Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und

Klinikum Wolfsburg | Sauerbruchstraße 7 | 38440 Wolfsburg
Zentrum für
Entwicklungsdiagnostik und
Sozialpädiatrie
Leitender Arzt:
Dr. med. Peter Möller
Sekretariat:
Tel.:05361 80-1389
Fax:05361 80-1421
[email protected]
www.klinikum.wolfsburg.de
Fragebogen für die Vorstellung im ZEUS
Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage!
Liebe Eltern,
für eine erfolgreiche Untersuchung und Beratung benötigen wir viele Informationen von Ihnen. Wir haben
versucht, dass Sie bei der Beantwortung möglichst wenig schreiben und z.T. nur ankreuzen müssen.
Wenn bestimmte Fragen für Ihr Kind nicht zutreffend sind – z. B. weil es noch nicht die Schule besucht –
dann lassen Sie diese einfach offen. Lassen Sie diesen Fragebogen von Ihrem Arzt unterschreiben und
senden ihn uns sobald als möglich zu.
Nur vom überweisenden Arzt auszufüllen!
Gesicherte Diagnosen:
Verdacht/Fragestellung an das ZEUS:
Wichtige Vorbefunde:
Familie im ZEUS bekannt
Stempel:
Datum:
Unterschrift:
Personalien und Familiensituation
Name u. Vorname der Eltern:........................................................................................................................
Name u. Vorname des Kindes:........................................................................Geb.Datum:..........................
Anschrift:.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Telefon-Nr. der Eltern:
privat:....................................../........................................................................
beruflich:....................................../.........................................................................
mobil:....................................../.........................................................................
E-Mail-Adresse:………………………………………………………………………………………………….…….
002/06.2014
Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008
-2Angaben zur Mutter
Geburtsjahr:........................... Schulabschluss:...........................................................................................
Erlernter Beruf:..................................... Ausgeübter Beruf:.........................................................................
Wichtige Erkrankungen (körperliche/seelische):.............................................................................................
........................................................................................................................................................................
Herkunftsland:...........................................
In Deutschland seit: .................................................
Angaben zum Vater
Geburtsjahr:.......................... Schulabschluss:............................................................................................
Erlernter Beruf:..................................... Ausgeübter Beruf:.........................................................................
Wichtige Erkrankungen (körperliche/seelische):.............................................................................................
........................................................................................................................................................................
Herkunftsland:.......................................
In Deutschland seit: .................................................
Sind die Eltern miteinander verwandt:
 Nein
 Ja..............................................................................
Angaben zu Geschwistern und evtl. Entwicklungsstörungen
(bitte auch Halbgeschwister eintragen):
Name
Geburtsjahr
Im ZEUS bekannt
(Bitte ankreuzen):
Erkrankungen/Therapien
1. ........................................ ........................ ...........................................................................
2. ........................................ ........................ ............................................................................
3. ........................................ ........................ ...........................................................................
4. ........................................ ........................ ...........................................................................
5. ........................................ ........................ ............................................................................
Besondere familiäre Verhältnisse:
Eltern leben getrennt seit:...........................
Eltern geschieden seit:..................................................
Wer hat das Sorgerecht?..............................................................................................................................
Kind wurde adoptiert im Alter von: .....................
Monaten/Jahre
Pflegekind seit:.................................Amtsvormund/ gesetzl. Vertreter:..........................................................
Mutter/Vater wieder verheiratet seit:...............................................................................................................
Welche Personen leben noch im Haushalt? :.................................................................................................
Wichtige Erkrankungen in der sonstigen Verwandtschaft (z.B. Diabetes, Übergewicht, Epilepsie,
psychiatrische Erkrankungen):.......................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Angaben zur Pflegefamilie (Name und Anschrift):
.......................................................................................................................................................................
Vorgeschichte Ihres Kindes
Wievielte Schwangerschaft?...........................................................................................................................
In der Schwangerschaft wurde eingenommen/konsumiert:  Nichts  Nikotin
 Alkohol  Medikamente, welche:.........................................................................................................
 Sonstiges:.................................................................................................................................................
Wie verlief die Schwangerschaft?:
 Normal
 Schwangerschaftsvergiftung
 vorzeitige Blutungen/Wehen
 Mehrlingsschwangerschaft
Probleme bzw. Auffälligkeiten in der Schwangerschaft:.................................................................................
........................................................................................................................................................................
002/06.2014
Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008
-3 Normal
 Kaiserschnitt
 Saugglocke/ Zange
 Sonstiges
 Geburt in der ............. Schwangerschaftswoche
Geburtsgewicht:...................g
Länge:...............cm
Kopfumfang:..............cm
Apgar: .../...../........
Gab es Probleme nach der Geburt:  Nein Ja: Welche? .........................................................................
........................................................................................................................................................................
Wie verlief die Geburt?:
War die Verlegung in eine Kinderklinik notwendig:
 ja
 nein
Wohin?:............................................... Warum?:............................................................................................
........................................................................................................................................................................
Wie lange stationär?......................................, wurde das Kind gestillt?
 ja
In welchem Alter konnte Ihr Kind erstmals:
Sitzen..................................................Monaten
Fahrradfahren:.............................................Jahren
Laufen.................................................Monaten
Sauber und trocken:....................................Jahren
Erstes Wort sprechen.........................Monaten
Mehrwortsätze.............................................Jahren
Muttersprache des Kindes:................................. Spricht das Kind weitere Sprachen:................................
Gab es nennenswerte Erkrankungen, Unfälle oder weitere Krankenhausaufenthalte (nach den ersten
Lebenswochen?)
 nein
 ja, im Alter von...........................wo?.................................weshalb?...........................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Hat das Kind körperliche oder sonstige Beeinträchtigungen?:  Nein
Ja: Welche: ....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?:  Nein
 ja, welche und Dosis:.................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
 seit wann:...................................................................................................................................................
Bei welchen Ärzten/Einrichtungen wurde Ihr Kind bisher untersucht?:
 Augenarzt
 nein
 ja, zuletzt wegen:...........................................................................
 HNO-Arzt
 nein
 ja zuletzt wegen:...........................................................................
 Orthopäde
 nein
 ja zuletzt wegen:...........................................................................
 Kinderpsychiater
 nein
 ja zuletzt wegen:...........................................................................
 Psychologe
 nein
 ja zuletzt wegen:...........................................................................
 Erziehungsberatung
 nein
 ja zuletzt wegen:...........................................................................
 Sonstige:.....................................................................................................................................................
Wurde ihr Kind schon an anderer Stelle getestet (z.B. Schulpsychologe, Gesundheitsamt, etc.)?
 Nein
 ja, bei...............................................................................................................................
Erhält oder erhielt Ihr Kind bereits Therapien/ spezielle Förderungen?
 nein
 ja
Seit wann?
Bei wem?
Wie lange?
 Krankengymnastik
...............................................................................................................
 Sprachtherapie
...............................................................................................................
 Ergotherapie
...............................................................................................................
 Psychomotorik
...............................................................................................................
 Frühförderung/Heilpädagogik
...............................................................................................................
 Psychologische Therapie
...............................................................................................................
 Nachhilfe
................................................................................................................
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Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008
-4Hat Ihr Kind irgendwelche Hilfsmittel?
 nein
 ja,
 Brille
 Rollstuhl
 Hörgerät
 Orthesen
 sonstiges: .............................................................................................................................................
Hat Ihr Kind einen Behindertenausweis?  nein
Bekommen sie für Ihr Kind Pflegegeld?  nein
 ja, Grad der Behinderung:…….. Merkzeichen:…….
 ja, Stufe:..............................................................
KINDERGARTEN:
Wie war/ist das Verhalten Ihres Kindes im Kindergarten?
 besucht keinen Kindergarten
 ohne Probleme
 besucht Sonder-/Integrationskindergarten
 es gab/gibt Schwierigkeiten, weil:................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
SCHULE:
 besucht noch keine Schule
 besucht folgende Schule:.........................................................................Klasse:......................................
Es wurde die ........................Klasse wiederholt.
Verhaltensauffälligkeiten in der Schule:..........................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Lernschwierigkeiten in folgenden Fächern:....................................................................................................
Mit welchen Problemen/Fragestellungen stellen Sie Ihr Kind in unserem Zentrum vor?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von:
 Vater
 Mutter
 Sonstige:..................................................................................................
Datum:....../......../..........
Rücksendung an:
Zentrum für Entwicklungsdiagnostik
und Sozialpädiatrie -ZEUSSauerbruchstraße 7
38440 Wolfsburg
Anlage:
Klärung der Sorgeberechtigung / Schweigepflichtsentbindung
Datenübermittlung / Speicherung von genetischen Befunden / Datenspeicherung / Aufsichtspflicht
002/06.2014
Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008
Klinikum Wolfsburg | Sauerbruchstraße 7 | 38440 Wolfsburg
Anlage zum Fragebogen für die Vorstellung im ZEUS,
bitte mit Fragebogen an das ZEUS zurücksenden!
Liebe Eltern, aufgrund des neuen Patienten-Rechte-Gesetzes sind wir
gehalten, Sie im Vorfeld über Ihre Rechte und Mitwirkungspflichten zu
informieren. Sollten Sie Fragen zu den einzelnen Punkten haben oder
etwas für Sie nicht zutreffen, dann kann dies gerne auch zum Zeitpunkt
der Vorstellung im ZEUS in einem gemeinsamen Gespräch geklärt
werden. Ihr ZEUS-Team.
Zentrum für
Entwicklungsdiagnostik und
Sozialpädiatrie
Leitender Arzt:
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Sekretariat:
Tel.:05361 80-1389
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………………………………………………………………………………………
Name, Vorname des Kindes
Geburtsdatum
………………………………………………………………………………………
Straße, Wohnort
KLÄRUNG DER SORGEBERECHTIGUNG
Die Untersuchung eines Kindes im ZEUS darf aus rechtlichen Gründen nur in Begleitung oder mit
dem Einverständnis eines Gesundheitsfürsorgeberechtigten (Teil des Sorgerechts) stattfinden.
Bitte Inhaber der Gesundheitsfürsorge ankreuzen:
 Beide Elternteile
oder
 nur Mutter
oder
 nur Vater
 Vormund - Bitte Namen eintragen: ………………………………………………………………
 Sonstige - Bitte Namen eintragen: ………………………………………………………..……..
Falls für die Gesundheitsfürsorge eine Vormundschaft besteht, legen Sie bitte eine Kopie der
Bestallungsurkunde bei.
Ich/Wir bestätige/n hiermit, dass ich/wir als Gesundheitssorgeberechtigte(r) damit einverstanden
bin/sind, dass das oben genannte Kind im ZEUS zur Diagnostik und Therapie vorgestellt wird.
Änderungen die Sorgeberechtigung betreffend teile/n ich/wir dem ZEUS umgehend mit.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datum und eigenhändige Unterschrift/ -en des/ der Gesundheitsfürsorgeberechtigten/ Sorgeberechtigten
SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG
Sollte das Kind in einer Pflegefamilie/Institution aufwachsen, tragen Sie bitte hier den Namen ein:
…………………………………………………………………………………………………………………
Hiermit entbinde ich die Mitarbeiter des ZEUS und die zuvor genannte Person/Institution gegenseitig
von der Schweigepflicht, was den Austausch von Behandlungsdaten und Berichten mit einschließt.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datum und eigenhändige Unterschrift/ -en des/ der Gesundheitsfürsorgeberechtigten/ Sorgeberechtigten
001/06.2014
Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008
DATENÜBERMITTLUNG
Gemäß § 73 Abs. 1b SGB V muss der Krankenhausträger jeden gesetzlich krankenversicherten
Patienten nach dessen Haus-/Kinderarzt befragen. Gleichzeitig regelt diese Vorschrift die
Datenübermittlung zwischen den beteiligten Personen/Institutionen.
Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungsdaten des Kindes an den unten genannten Arzt zu
Dokumentations- und Behandlungszwecken übermittelt werden. Ich bin ferner damit einverstanden,
dass bei dem genannten Arzt vorliegende Befunde/Behandlungsdaten, soweit sie für die Behandlung
des Kindes im ZEUS erforderlich sind, durch das Klinikum angefordert werden können.
Haus-/Kinderarzt: …………………………………………………................

_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________
Datum und eigenhändige Unterschrift/ -en des/ der Gesundheitsfürsorgeberechtigten/ Sorgeberechtigten
SPEICHERUNG VON GENETISCHEN BEFUNDEN
Im Rahmen der Dokumentationspflicht erkläre ich mich damit einverstanden, dass insbesondere alle
genetischen Befunde (sofern vorhanden) länger als 10 Jahre aufgehoben und archiviert werden
dürfen.
Sie können dieser Vereinbarung jederzeit schriftlich widersprechen. (Kontaktdaten s.o.)

_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________
Datum und eigenhändige Unterschrift/ -en des/ der Gesundheitsfürsorgeberechtigten/ Sorgeberechtigten
DATENSPEICHERUNG
Die zur Behandlung notwendigen Daten werden vom Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und
Sozialpädiatrie (ZEUS), Sauerbruchstr. 7, 38440 Wolfsburg, gespeichert. Die Daten werden unter
Einhaltung des Datenschutzes gespeichert (u.a. zur Abrechnung mit der Krankenkasse) und ohne Ihr
Einverständnis nicht weitergegeben.
AUFSICHTSPFLICHT
Während des Aufenthaltes im ZEUS bin ich selbst für die Aufsichtspflicht des Kindes verantwortlich.
Dies gilt auch für die Zeiten und alle Untersuchungen innerhalb und außerhalb des ZEUS, in denen
ich das Kind selbst betreue.
Im Zweifelsfalle halte ich Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder Psychologen bzw. den
anderen Mitarbeitern.
Von der Vereinbarung zur Datenspeicherung und Aufsichtspflicht habe ich Kenntnis
genommen.

Datum und eigenhändige Unterschrift/ -en des/ der Gesundheitsfürsorgeberechtigten/ Sorgeberechtigten
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