Eidesstattliche Erklärung - Westfalia

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG
(Bitte in Druckbuchstaben von der ausführenden Werkstatt ausfüllen lassen)
RÜCKFAX BITTE AN: +49 (0) 5242 / 907907-239
Hiermit erklären wir,
Firmenname:
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Straße:
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PLZ, ORT:
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Telefon:
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an Eides statt, dass an der Westfalia-Automotive-Anhängekupplung
Westfalia-Automotive-Typ:
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Genehmigungsnummer:
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das Typenschild beschädigt bzw. verloren gegangen ist. Nach unserem jetzigen Wissen weist die
Anhängekupplung weder Fehlfunktionen noch Beschädigungen auf und war zudem in keinem Unfall
einbezogen. Die Anhängekupplung befindet sich in einem ordentlichen, verkehrssicheren und
unverändertem Zustand.
Zudem versichern wir an Eides statt, dass wir das uns zugesandte Typenschild nur an die vorgenannte
Westfalia-Automotive-Anhängekupplung anbringen und jeden Missbrauch ausschließen werden.
Daten des Fahrzeughalters:
Vor-/Nachname:
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Straße:
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PLZ, Ort:
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Datum
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Unterschrift und Firmenstempel der Werkstatt