Fiche de renseignements St Ambroise 2014-2015

FICHE DE RENSEIGNEMENT INTERNAT STE ANNE
1
ère
Inscription : Dossier à déposer au lycée St Ambroise ou Ste Genevieve dès
l’inscription à l’internat
Photo
récente
Obligatoire
Format
portrait
A coller
 Réinscription : Dossier à déposer au Lycée St Ambroise ou Ste Genevieve
 Non Réinscription Définitive à déposer au Lycée St Ambroise ou Ste Genevieve
 Non Réinscription (pour un élève de terminale, en cas d’échec à l’examen,
l’établissement fera tout son possible pour une réinscription à l’internat) à déposer au Lycée
St Ambroise ou Ste Genevieve
(cochez la case qui convient)
Pour les nouveaux internes : Merci de compléter ce document
Pour les réinscriptions : Merci de corriger en rouge les éléments ci-dessous ou manquants
ELEVE :
Code : FA ( si code connu ) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Etablissement scolaire pour la rentrée prochaine : LYCEE ST AMBROISE ou STE GENEVIEVE
Classe :
Sexe :  Masculin
 Féminin
1/3
FAMILLE :
Responsable légal
Responsable Payeur
juridiquement
(si différent du responsable légal)
Nom et Prénom
Adresse complète
Téléphone domicile
Téléphone travail
Téléphone portable
Adresse mail valide
(obligatoire)
Renseignements
complémentaires
(à remplir si
nécessaire)
Je confirme cette inscription en joignant :

Le règlement financier (page 3 et 4) signé à la page 4

Un relevé d’identité bancaire ou postal (obligatoire pour tout remboursement)

La Fiche « Mandat SEPA » (si vos coordonnées transmises l’année précédente ont changés)

Une grande enveloppe à votre nom et adresse timbrée au tarif lettre 100 g (envoi circulaire de
rentrée)
 3 photos (format identité) dont 2 à coller aux endroits prévus à cet effet ( la 3ème servira pour la
carte de cantine)
 Un chèque de dépôt de garantie de 350 € encaissable de suite (ne concerne pas les familles des
jeunes déjà internes qui se réinscrivent et qui l’ont déjà versé)

Le document « Multi payeurs » dans le cas où les frais seraient réglés par plusieurs personnes

Les règles de vie à l’internat signées par l’élève et ses responsables

La fiche d’infirmerie et une copie de la carte vitale des parents (ou de l’élève si majeur)
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Mode de règlement souhaité : (cocher la case correspondante)

Prélèvement Automatique Mensuel le 10 de chaque mois
(prélèvement du mois écoulé : exemple septembre prélevé le 10/10)

Chèque Mensuel le 10 de chaque mois
(chèque du mois écoulé : exemple septembre payable le 10/10)
Dans le cas où il y aurait plusieurs payeurs, les payeurs doivent remplir et nous adresser le
document multi payeurs rempli par l’ensemble des payeurs.
Merci de votre compréhension
Mme Mollard, Comptable de l’établissement
- Cette réinscription ne sera effective qu'après réception du dossier complet (rempli, signé,
accompagné de tous les éléments demandés). Un mail de confirmation d’inscription vous sera
adressé par le Lycée Ste Anne.
N.B.
Tout dossier incomplet sera systématiquement refusé.
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