docAmputations - e
download 
Plainte Transcription
Amputations - e
Amputations Pr.Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Préservation des fragments Amputations © Ph. Pélissier, 2005 Conservation des fragments amputés Gauche : erreur de préservation par mise en contact direct des fragments avec l’eau ou la glace. Les lésions de brûlure ou d’œdème compromettent gravement la replantation. Droite : préservation correcte par isolement des fragments dans une poche hermétique placée au contact de la glace. Eviter la pose de garrot sur le moignon proximal. Préférer un pansement compressif. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Technique Amputations Tendon fléchisseur Artère collatérale digitale Nerf collatéral digital Préparation des extrémités. Parage des parties molles, raccourcissement osseux qui facilitera la réparation en territoire sain. Repérage des éléments vasculo-nerveux et tendineux. Technique Ostéosynthèse. Tous les moyens peuvent être utilisés. Le montage doit se faire en compression du foyer osseux. Amputations Technique Amputations Anastomoses vasculaires. Dans l’idéal, anastomoses termino-terminales. Si une seule artère est disponible, choisir l’artère dominante (artère collatérale ulnaire sur les doigts radiaux et artère collatérale radiale sur les doigts ulnaires). Technique Réparation nerveuse. Recoupe des extrémités en territoire sain (au moins en dehors d’une zone de contusion). Amputations Technique Suture tendineuse – fléchisseur. Amputations Technique Suture tendineuse – extenseur Amputations Technique Suture veineuse. Lâcher du garrot, qui permet le remplissage du compartiment veineux. Dans l’idéal, 2 veines pour 1 artère. Amputations Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Technique Variantes des anastomoses artérielles. Dans l’idéal, anastomoses termino-terminales. Amputations Technique Amputations Variantes des anastomoses artérielles. Si une seule artère est disponible, choisir l’artère dominante (artère collatérale ulnaire sur les doigts radiaux et artère collatérale radiale sur les doigts ulnaires). Technique Amputations © Ph. Pélissier, 2005 Variantes des anastomoses artérielles. Anastomose croisée dans le cas de perte de substance vasculaire asymétrique sur les deux pédicules collatéraux. Technique Variantes des anastomoses artérielles. La persistance d’une perte de substance après parage et raccourcissement squelettique impose la réalisation d’un pontage veineux. Amputations Technique Amputations © J. Baudet, 2005 Amputation trans-IPP des 2e, 3e et 4e doigts. Revascularisation directe du 2e. Revascularisation des 3e et 4e doigts par pontage veineux (utilisant une bifurcation veineuse pour n’effectuer qu’une seule anastomose proximale). Reconstruction articulaire par prothèse de Swanson sur les trois doigts. Technique Amputations © J. Baudet, 2005 Résultat à 3 ans. Technique Amputations © J. Baudet, 2005 Arrachement de la base du pouce entraînant une perte de substance artérielle. Le pouce est reperfusé par un pontage veineux, anastomosé latéralement sur l’artère radiale. Le pontage est mis en charge avant l’anastomose sur le pédicule du pouce, afin de déterminer la longueur adéquate. Technique Variantes des anastomoses artérielles. Selon la qualité des extrémités artérielles, le pontage veineux peut être réalisé de façon croisée. Amputations Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Technique Amputations Soins post-opératoires – Pansement non compressif – Fenêtre de surveillance (pulpes +++) – Scarification + compresse héparinée – Main surélevée si engorgement veineux, main à plat si faible débit artériel Traitement complémentaire – Prévention du tétanos – Antibiothérapie – Antalgiques / Anxiolytiques – Anticoagulation HBPM (1.5 à 2 fois le témoin) Surveillance – Couleur – Pouls capillaire – Chaleur – Consistance – Saignement à la piqûre Traitement adjuvant – Sangsues Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Technique Amputations Résultats généraux – Perte de mobilité et de sensibilité en aval de la replantation – Arrêt de travail : 6 à 12 mois – Intolérance au froid : minimum 2 ans Indications – Pouce Toujours tenter une replantation. Même dans des conditions défavorables, la mobilité réduite et l’hypoesthésie seront compensées par des doigts longs mobiles et sensibles qui permettront une pince de bonne qualité. Par ailleurs, le résultat d’une replantation difficile du pouce est sensiblement équivalente au résultat d’une reconstruction secondaire. – Amputations multiples • Ordre = 1, 3, 5, 4, 2 • Pollicisation • Replantation hétérotopique • Doigt banque – Amputation isolée d’un doigt • Avant insertion F.C.S. : pas d’indication sauf femme, enfant, musicien • Index chez un travailleur manuel : pas d’indication • Après insertion F.C.S. : meilleures indications – Macro-replantations • Le résultat dépend de la repousse nerveuse. Plus le niveau d’amputation est proximal, plus le résultat attendu est pauvre. Par ailleurs la présence des masses musculaires, sensibles à l’ischémie, est également défavorable. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Technique de Mantero © Ph. Pélissier, 2005 Patient de 24 ans, mécanicien. Avulsion de l’extrémité du 4e doigt dans un engrenage de boite de vitesse. Le fragment amputé n’est pas replantable. Le patient est demandeur d’une conservation esthétique du doigt, si elle est envisageable. Alternatives Amputations Technique de Mantero © Ph. Pélissier, 2005 Reconstruction par la technique de reposition-lambeau, décrite par Mantero et modifiée par Foucher. Le fragment amputé est débarrassé des parties molles pour ne conserver qu’un greffon comprenant l’os et le lit unguéal. Le greffon est repositionné à l’extrémité et la reconstruction pulpaire est assurée par un lambeau homodigital en îlot. Le but est de conserver la plus grande longueur de squelette et de lit unguéal, permettant (ou nécessitant) d’éventuelles retouches secondaires. Couverture du site donneur la greffe de la peau du fragment amputé. Alternatives Amputations Technique de Mantero © Ph. Pélissier, 2005 A la cinquième semaine (haut et gauche), revascularisation du lit unguéal repositionné. Résultat à 20 mois. Cette technique de reconstruction permet de conserver une longueur du doigt et de l’appareil unguéal correcte. La longueur du fragment osseux repositionné ne doit pas dépasser 4 mm. Au delà, la résorption distale est inéluctable et responsable d’une déformation en griffe sévère. Attention toutefois, cette technique est d’utilisation exceptionnelle et ne prétend pas remplacer une replantation. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Lambeaux dorsaux et palmaires © Ph. Pélissier, 2005 Homme de 54 ans, amputation du 4e doigt par fendeuse à bûche. Fragment amputé non retrouvé. Alternatives Amputations Lambeaux dorsaux et palmaires © Ph. Pélissier, 2005 Reconstruction pulpaire par lambeau en îlot homodigital. L’avancement du lambeau, pour parvenir à couvrir l’extrémité digitale, nécessite une mise en flexion de P1. Anticipation de la séquelle à type de brièveté unguéale par le recul d’un lambeau d’éponychium (voir ce lambeau) qui permet de découvrir la partie proximale du lit unguéal. Alternatives Amputations Lambeaux dorsaux et palmaires © Ph. Pélissier, 2005 Au quatrième mois, la persistance d’un déficit d’extension de l’interphalangienne proximale (IPP) nécessite le port d’une attelle d’extension pour deux mois. Il s’agit de l’inconvénient principal de ce lambeau lorsque l’avancement de celui-ci amène à immobiliser l’IPP en flexion. La tendance à la rétraction du lambeau est responsable d’une traction sur la partie distale du lit unguéal, responsable d’un capotage de la tablette unguéale. Alternatives Amputations Lambeaux dorsaux et palmaires © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 18 mois. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Pollicisation d’index © Ph. Pélissier, 2005 Amputation du pouce par avulsion-écrasement chez une jeune femme. Echec de la replantation. Aspect au 10 ème jour. Une reconstruction par transfert d’orteil est difficile à ce niveau d’amputation. Par ailleurs, la patiente ne souhaite pas revivre l’incertitude d’une microchirurgie. L’allongement selon Matev donnera un aspect esthétique médiocre chez une femme. L’index, qui avait été également écrasé initialement, mais spontanément revascularisé sera pollicisé. Alternatives Amputations Pollicisation d’index © Ph. Pélissier, 2005 Reconstruction du pouce par pollicisation immédiate. Aspect à 4 ans. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Allongement digital en Y-V © Ph. Pélissier, 2005 Avulsion de l’index et du majeur par toupie chez un menuisier. La conservation des doigts est techniquement impossible et ne constitue pas une indication de replantation. Alternatives Amputations Allongement digital en Y-V © D. Martin, 2005 Le moignon de l’index sera transloqué sous forme pédiculée par la technique de l’allongement vasculaire en Y-V (décrit par D. Martin). Les nerfs collatéraux de l’index seront anastomosés à ceux du majeur. Alternatives Amputations Allongement digital en Y-V © D. Martin, 2005 Résultat à 7 ans. La reconstruction de l’IPP par prothèse est peu mobile. La pince pollici-digitale est néanmoins de bonne qualité. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev © Ph. Pélissier, 2005 Amputation pluri-digitale par toupie chez un menuisier. Le pouce n’est pas replantable. L’index ne constitue pas une indication de revascularisation et n’est pas utilisable pour une replantation hétérotopique. Revascularisation du majeur par pontage veineux (sur pédicule collatéral ulnaire). Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev L’ étui cutané de l’index servira à la couverture du moignon d’amputation du pouce en prévision d’une reconstruction précoce. On envisage, chez ce travailleur manuel, un allongement de premier rayon. Couverture du pontage veineux du majeur par lambeau de rotation de type Hueston. Point capital : maintien de l’ouverture de la première commissure par un embrochage divergeant de type Iselin Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev © Ph. Pélissier, 2005 Gauche : aspect au 8 ème jour. L’ouverture de la première commissure est maintenue par un embrochage divergeant prenant appui sur le 2e métacarpien (type Iselin). La rétraction de la première commissure, fréquente dans ce type de traumatisme rend difficile toute reconstruction ultérieure. La couverture cutanée est stable et autorise le début de l’allongement osseux. Droite : Aspect au 30 ème jour. Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev © Ph. Pélissier, 2005 Etapes de la distraction du premier métacarpien selon le principe de Matev. La progression de la distraction a été ralentie par des phénomènes douloureux. Elle durera 8 semaines. La broche distale maintient le moignon de phalange proximale en extension. Une bascule palmaire de ce fragment est fréquente, sous l’action de l’allongement osseux. Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev © Ph. Pélissier, 2005 Aspect clinique de l’élongation avant le temps de greffe osseuse. La stabilité de la couverture cutanée réalisée en urgence permet d’obtenir un matelassage satisfaisant de l’extrémité du néo-pouce. Comparaison avec l’état pré-distraction. Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev © Ph. Pélissier, 2005 Le cal osseux est réséqué et son analyse histologique montrera qu’il ne présente que très peu de phénomène d’ossification. Il est remplacé par une greffe cortico-spongieuse iliaque. Ce schéma thérapeutique correspond à la description initiale de la méthode par Matev, qui repose sur une distraction osseuse rapide associée à une greffe osseuse, sans attendre la minéralisation du cal d’élongation. Approfondissement associé de la première commissure par plasties locales. Alternatives Amputations Allongement du pouce selon Matev © Ph. Pélissier, 2005 Aspect final à 2 ans. Reprise normale de l’activité professionnelle. La qualité du résultat est en grande partie liée à la mobilité de la base du pouce. On insiste à nouveau sur la prévention de l’a rétraction de la première commissure par un embrochage lors du temps de l’urgence. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Lambeau antebrachial porte-vaisseaux © Ph. Pélissier, 2005 Ecrasement de la main par presse. Aspect après parage. Amputation des 4 doigts longs au niveau des métacarpo-phalangiennes. La préservation du pouce permet d’envisager une reconstruction secondaire d’un ou plusieurs doigts médians. Il s’agira obligatoirement d’un procédé additionnel de type transfert d’orteil, inenvisageable à ce stade. Alternatives Amputations Lambeau antebrachial porte-vaisseaux © Ph. Pélissier, 2005 Couverture du moignon d’amputation par un lambeau ante-brachial radial, dont le pédicule servira ultérieurement de pédicule receveur à un transfert microchirurgical d’orteil. Alternatives Amputations Lambeau antebrachial porte-vaisseaux © Ph. Pélissier, 2005 Deuxième temps de la reconstruction de la pince. Transfert libre de 2e orteil. Branchement sur l’artère radiale et la veine basilique du lambeau. Malgré l’aspect esthétique pauvre, le patient a repris son activité agricole. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Transfert d’orteil © Ph. Pélissier, 2005 Amputation des trois premiers doigts dans un engrenage chez un conducteur d’engins. Replantation impossible en raison des lésions d’écrasement. Amputation subtotale du 4e doigt, revascularisé par pontage veineux, puis bénéficiant secondairement d’une ténolyse des fléchisseurs pour anticiper sur la reconstruction de la colonne du pouce. Au stade de l’urgence, préservation et réinsertion des muscles thénariens. Alternatives Amputations Transfert d’orteil © Ph. Pélissier, 2005 L’amputation étant pluri-digitale, la reconstruction du pouce fait appel à un procédé additionnel de type transfert d’orteil. Alternatives Amputations Transfert d’orteil © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 7 ans. La mobilité de la colonne du pouce se fait essentiellement au niveau de l’articulation trapezo-métacarpienne, soulignant l’importance de la préservation des muscles thénariens lors du temps initial. La pince est suffisamment forte et stable pour permettre au patient de reprendre son métier de conducteur d’engins. C’est redire à nouveau la préparation indispensable des doigts longs devant venir en butée sur le pouce. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Doigt banque © Ph. Pélissier, 2005 Amputation pluri-digitale par toupie chez un menuisier. Le fragment distal du pouce n’est pas replantable. L’index ne constitue pas une indication de replantation in situ. La raideur prévisible et sur une telle longueur constituera une gêne trop importante. La replantation hétérotopique sur le pouce sera une très bonne promotion pour l’index. Alternatives Amputations Doigt banque © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 16 mois. Intolérance au froid persistante. Discrimination des deux point > 15 mm. L’utilisation du pouce (dominant) est toutefois correcte. Reprise de l’activité professionnelle. Alternatives Amputations Cheiroplastie © Ph. Pélissier, 2005 Amputation pouce-index par toupie chez un menuisier. Le pouce n’est pas replantable en raison de la perte de substance osseuse. L’index n’est pas conservable en raison des lésions ostéo-tendineuses . Revascularisation fourreau cutané du pouce par pontage veineux (sur pédicule collatéral ulnaire). Transfert pédiculé du squelette de l’index sur la colonne du pouce. Alternatives Amputations Cheiroplastie © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 12 mois. La pince est de bonne qualité. L’hypoesthésie du pouce est compensée par la sensibilité normale des doigts longs en regard. Reprise de l’activité professionnelle. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Alternatives Amputations Prothèses © Ph. Pélissier, 2005 Amputation métacarpienne oblique par écrasement. Couverture par lambeau inguinal. Dégraissage et redrappage secondaire du lambeau pour permettre un appareillage esthétique de la main (prothèse Pillet-France®). Alternatives Amputations Prothèses © Ph. Pélissier, 2005 Exemple d’appareillage par prothèse myo-électrique après amputation de l’avant bras. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Ring finger - Replantation © Ph. Pélissier, 2005 Arrachement-écrasement pluridigitale dans un engrenage. Régularisation et lambeau d’Atasoy sur les 2e et 3e doigts, amputation esthétique du 5e rayon. Replantation du 4e rayon in situ par pontage veineux. Une replantation hétérotopique sur le 5e rayon, plus mobile, était techniquement impossible. La difficulté des anastomoses veineuses, en raison de l’arrachement, impose le recours à un drainage par sangsues. Cas cliniques Amputations Ring finger - Replantation 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2005 1 - L’aspect à 3 semaines est celui d’une épidermolyse secondaire à la souffrance veineuse initiale. 2 – A 6 semaines, les territoires de nécroses sont délimités et seront excisés (lambeau de type Atasoy sur la pulpe) 3 – Résorption incomplète de l’œdème à 3 mois 4 - Aspect à un an Cas cliniques Amputations Ring finger - Replantation © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à un an. Sensibilité épicritique = 7-8 mm sur les 2e et 3e doigts, sensibilité de protection sur la 4e. Reprise de l’activité professionnelle Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Ring finger - Amputation © Ph. Pélissier, 2005 Amputation-arrachement de type « doigt d’alliance » (ou ring-finger). Ces lésions sont graves en raison de la composante d’arrachement (notamment nerveuse), qui rend la replantation difficile et le résultat pauvre. Chez un travailleur manuel, il est licite, dans un premier temps, de conserver la largeur de la paume de la main pour préserver la force de serrage. En cas de gêne, l’amputation pourra être secondairement prolongée au niveau intra-carpien. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Ring finger - Amputation © Ph. Pélissier, 2005 Amputation-arrachement de type « doigt d’alliance » (ou ring-finger). Ces lésions sont graves en raison de la composante d’arrachement (notamment nerveuse), qui rend la replantation difficile et le résultat pauvre. Pour des raisons esthétiques, il est possible de réaliser la régularisation du 4ème rayon telle que décrite par Le Viet, en prolongeant la résection au niveau intracarpien. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation chez l’enfant # 1 © Ph. Pélissier, 2005 Section du majeur trans-P2 chez une enfant de 24 mois par portière. Les lésions d’écrasement imposent un raccourcissement du doigt pour effectuer les réparations en zone saine. Revascularisation immédiate du doigt au lâcher du garrot. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation chez l’enfant # 2 © J. Baudet, 2005 Amputation du pouce chez un enfant de deux ans. Mécanisme de section-arrachement par corde. Cas cliniques Amputations Amputation chez l’enfant # 2 © J. Baudet, 2005 Résultat à 10 ans. La replantation chez l’enfant n’est pas obligatoirement synonyme de retard d e croissance. Dans certains cas, un phénomène d’hypercroissance peut être observé (rôle d’une hyperhémie ?) Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation chez l’enfant # 3 © J. Baudet, 2005 Gauche : Amputation complexe des 2e-3e-4e doigts par hachoir . S’agissant d’un enfant de 6 ans et d’une amputation pluridigitale, les indications de replantation sont larges. Droite : Résultat à 3 ans. Cas cliniques Amputations Amputation chez l’enfant # 3 © J. Baudet, 2005 Gauche : Résultat à 3 ans. Droite : Résultat à 12 ans. La replantation chez l’enfant n’est pas obligatoirement synonyme de retard d e croissance. Dans certains cas, un phénomène d’hypercroissance peut être observé (rôle d’une hyperhémie ?) Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation du pouce # 1 © Ph. Pélissier, 2005 Section nette du pouce par hachoir chez un travailleur manuel. L’amputation passe par l’articulation interphalangienne. Celle-ci sera préservée par une ostéosynthèse par fixateur externe mobile. Réinsertion du tendon fléchisseur sur P2. Cas cliniques Amputations Amputation du pouce # 1 © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 2 ans. Discrimination des deux points : 7 mm. Reprise normale de l’activité professionnelle. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation du pouce # 2 © Ph. Pélissier, 2005 Section nette du pouce par engrenage chez un travailleur manuel. La métacarpo-phalangienne sera préservée. Le raccourcissement osseux sera de 5 mm, permettant une réparation en zone non contuse. Cas cliniques Amputations Amputation du pouce # 2 © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 3 ans. Reprise normale de l’activité professionnelle. L’interphalangienne du pouce n’est plus active. La mobilité préservée de la métacarpo-phalangienne permet un pince de bonne qualité. Discrimination des deux points : 12 mm. La perte de sensibilité et de mobilité du pouce est compensée par l’existence de doigts mobiles et sensibles en regard de la première colonne. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation du pouce # 3 © Ph. Pélissier, 2005 Avulsion du pouce chez un jeune apprenti. Malgré le résultat médiocre attendu de la replantation, celle-ci doit être tentée, car elle donnera souvent un résultat au moins équivalent aux autres techniques de reconstruction du pouce. La présence de doigts longs sains susceptibles de compenser la perte de sensibilité et de mobilité du pouce est un autre argument en faveur d’une tentative de replantation. Cas cliniques Amputations Amputation du pouce # 3 © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 2 ans. Intolérance au froid persistante. Discrimination des deux points > 15 mm. L’utilisation du pouce (dominant) est toutefois normale. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation très distale © J. Baudet, 2005 Amputations distales en aval de l’IPD sur les 2e et 4e doigts, et au niveau de la tête de P2 sur le 3e. Aspect post-opératoire immédiat. Cas cliniques Amputations Amputation très distale © J. Baudet, 2005 Aspect à 2 ans. La flexion de l’IPD n’est réellement active que sur la 4e doigt, siège de l’amputation la plus distale. Noter également la dyschromie persistante, associée à un phénomène d’intolérance au froid. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation distale © Ph. Pélissier, 2005 Amputation nette par hachoir chez un patient non manuel. Le niveau distal de l’amputation et son mécanisme constituent une bonne indication malgré la localisation sur l’index. Les anastomoses veineuses sont délicates à ce niveau. Le désengorgement veineux est assuré par des sangsues. Cas cliniques Amputations Amputation distale © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 3 ans. L’amputation siégeant au niveau de l’interphalangienne distale, celle-ci est enraidie. Le patient se plaint toujours d’une intolérance au froid. Il a repris son activité professionnelle (comptabilité), mais n’utilise pas son doigt. Discrimination des deux points : 9 mm. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 1 © Ph. Pélissier, 2005 La main constitue à ce niveau une bonne indication théorique de replantation. Les éléments vasculo-nerveux sont de bon calibre, et les sutures tendineuses se trouvent en dehors du canal digital. Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 1 © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 5 ans chez ce patient de 71 ans. La sensibilité est médiocre, mais la fonction résiduelle de la pince lui permettra de reprendre ses activités de loisir. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 2 © Ph. Pélissier, 2005 Section-arrachement de la main chez un travailleur manuel. Les tendons fléchisseurs présentent une perte de substance trop importante pour autoriser une réparation primaire. Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 2 1 3 2 © Ph. Pélissier, 2005 1 - Réalisation d’un premier temps de reconstruction des fléchisseurs selon Hunter. Un conformateur de silicone (taille unique AREX®) est placé dans le canal digital. 2 - Préparation des boucles tendineuses du transfert secondaire selon Paneva-Holevitch (anastomose en boucle des tendons fléchisseurs superficiels et profonds). 3 - Replantation du fragment amputé avec raccourcissement osseux important, permettant des anastomoses vasculaires et nerveuses en territoire sain. Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 2 © Ph. Pélissier, 2005 Aspect à 3 mois. La rééducation a permis de conserver la souplesse articulaire, autorisant la réalisation du deuxième temps de reconstruction du système fléchisseur. Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 2 © Ph. Pélissier, 2005 Gauche : deuxième temps de reconstruction des fléchisseurs. Les boucles tendineuses réalisées en urgences sont récupérées dans le canal carpien. Le fléchisseur superficiel de chaque boucle est sectionné à la jonction musculotendineuse. Cette extrémité est attachée au conformateur de silicone, passée dans le canal digital, récupérée par une incision pulpaire et fixée sur la phalange distale (ancre MITEK®) Droite : ténolyse associée du système extenseur. Cas cliniques Amputations Amputation transmétacarpienne # 2 © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 18 mois. Discrimination des deux points > 12 mm. Changement d’activité professionnelle pour un métier sédentaire. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation au poignet © J. Baudet, 2005 Amputation au poignet par tronçonneuse chez un enfant de 10 ans. Replantation en zone saine après raccourcissement et résection distale de l’ulna de type Darrach. Cas cliniques Amputations Amputation au poignet © J. Baudet, 2005 Résultat à 2 ans. Cas cliniques Amputations Amputation au poignet © J. Baudet, 2005 Résultat à 20 ans. Amputations • Technique - Conditions de préservation des fragments amputés - Technique de base de replantation digitale - Variantes techniques des anastomoses - Surveillance post-opératoire - Indications • Alternatives - Technique de Mantero - Lambeaux dorsaux et palmaires - Pollicisation d’index - Allongement digital en YV - Allongement du pouce selon Matev - Lambeau antebrachial porte-vaisseaux - Transfert d’orteil - Doigt banque - Prothèses • Cas cliniques Formes particulières Ring finger et replantation Ring finger et amputation à la base Ring finger et amputation de Le Viet Amputations chez l’enfant Cas # 1 Cas # 2 Cas # 3 Amputations du pouce selon le mécanisme Section nette Section contuse Section par arrachement Amputations selon le niveau Amputation très distale Amputation distale Amputation trans-métacarpienne Amputation trans-métacarpienne avec reconstruction des fléchisseurs Amputation au poignet Amputation du bras Cas cliniques Amputations Amputation du bras © J. Baudet, 2005 Amputation du tiers distal du bras chez une jeune femme. Mécanisme de section-écrasement. Cas cliniques Amputations Amputation du bras © J. Baudet, 2005 Aspect de la replantation à 15 mois, après raccourcissement huméral de 15 cm, permettant une réparation de tous les tissus en zone saine. La patiente a récupéré à ce stade la fonction intrinsèque de la main. Cas cliniques Amputations Amputation du bras © J. Baudet, 2005 Au 20ème mois, réalisation d’un allongement huméral selon la technique d’Ilizarov. Cas cliniques Amputations Amputation du bras © J. Baudet, 2005 Aspect à 4 ans. Cas cliniques Amputations Amputation du bras © J. Baudet, 2005 Aspect à 4 ans. La récupération nerveuse exceptionnelle dans ce cas est liée à plusieurs facteurs : le raccourcissement important réalisé en urgence et permettant des anastomoses nerveuses en territoire sain, l’âge de la patiente ainsi que le programme d’électrostimulation pour éviter l’atrophie des muscles périphériques dans l’attente de la repousse nerveuse. Cas cliniques Amputations Amputation du bras © J. Baudet, 2005 Aspect à 15 ans.
Documents pareils
AMPUTATIONS- REPLANTATIONS
Souffrance veineuse ( la plus fréquente):
Diagnostic:bleu, oedématié, pouls capillaire trop rapide
Traitement: sangsues, reprises chirurgicales
Période de surveillance: 7 jours, 12 premières heures...
Les amputations partielles de la main
Chirurgie : solutions diverses suivant la longueur des
métas restants :
