DEMANDE DE QUALIFICATION "OPTIQUE"

Nord-Picardie
Service Appareillage
Contact : Vincent Schuers
Tél. 03.20.05.60.42
Courriel : [email protected]
DEMANDE DE QUALIFICATION "OPTIQUE"
Titre II Chapitre 2 de la Liste des Produits et Prestations remboursables
Demande à nous renvoyer complétée et accompagnée des justificatifs demandés
q Gérant propriétaire
q Responsable technique
Nom .........................................................
Prénom . ......................................................
Né(e) le .....................................................
à ...............................................................
travaillant dans le magasin dont les coordonnées sont :
Enseigne.....................................................
Nom commercial ............................................
Adresse ..........................................................................................................................
Code postal........................... Ville ..................................................................................
Tél............................... portable ............................... courriel..............................................
En cas de reprise, indiquer les nom et prénom du prédécesseur :
....................................................................................................................................
Date de début d’activité dans ce magasin..................................................................................
Titulaire du
q
q
Brevet de technicien supérieur (section optique-lunetterie)
Brevet professionnel d'opticien-lunetier
Existe-il d’autres activités commerciales que l’optique-lunetterie dans ce magasin ?
Si oui, lesquelles ?..............................................................................................................
Pièces à joindre à la demande :
> un extrait original de l’inscription au registre du commerce et des sociétés datant de moins de 3 mois, modèle
KBIS pour un établissement principal, LBIS pour un établissement secondaire (pour le propriétaire),
> la photocopie du diplôme,
> la photocopie de la ficheADELI délivrée par l'ARS de la région du lieu d’exercice,
Carsat Nord-Picardie
Contact assuré : 3960 (prix d'un appel local) - Contact entreprise : 0821 10 59 60 (0,09 €/mn)
11 allée Vauban - 59662 Villeneuve d’Ascq cedex - www.carsat-nordpicardie.fr - Télécopie : 03 20 05 79 80
Mise à jour 11/2010
> la photocopie du contrat de travail signé par les deux parties (pour le responsable technique).
DESCRIPTION DE L’INSTALLATION
LE MAGASIN DE VENTE
L'opticien-lunetier déterminant la réfraction reçoit le patient dans l'enceinte du magasin d'optiquelunetterie ou dans un local y attenant, conçu de façon à permettre une prise en charge dans les
bonnes conditions d'isolement phonique et visuel.
Les locaux sont-il équipés de manière que l'intimité du patient soit préservée ?
q OUI
q NON
Les dimensions permettent-elles l’emploi de tests appropriés à la lecture à 5 mètres minimum, cette
distance pouvant être obtenue par un rayon lumineux direct ou après réflexion dans un miroir (1)
q OUI
q NON
L’appareillage comprend-il (1) :
q Une boîte d'essai ?
q Un frontofocomètre ?
L’ATELIER
comporte-t-il (1) :
q Un jeu de meules (ébauche et finition) q Une perceuse
q Du petit outillage (diamants, pinces, limes)
q Une ventilette
q Des calibres
Type d’appareil à souder :........................................................................................
Système de polissage utilisé :....................................................................................
(1) Cocher les cases correspondantes
L'opticien-lunetier s'interdit toute publicité et toute communication destinée au public sur sa capacité
à déterminer la réfraction.
L'opticien-lunetier est identifié par le port d'un badge signalant son titre professionnel (décret n° 2007553 du 13 avril 2007).
Le soussigné accepte par avance le contrôle éventuel de la Carsat :
> à l’occasion de la présente demande de qualification
> et à chaque fois que celle-ci l'estimera nécessaire.
Cachet de l’établissement Fait à....................................... le .....................................
Certifié sincère et véritable
Signature