section - Ville de Massy

Entente Sportive de Massy
CLUB OMNISPORTS
Section Tennis de Table
Bulletin d’adhésion saison 2015-2016
1ère inscription
Réinscription
NOM ___________________________ Prénom _________________________________ Date de naissance _____/_____/_____
Adresse ___________________________________________________________________________________________________________
Code postal ________________
Ville ___________________________________________________
Tel domicile _____/_____/_____/_____/_____
Mobile _____/_____/_____/_____/_____
Tel bureau _____/_____/_____/_____/_____
Email _________________________________________________
Les informations personnelles recueillies dans ce document sont nécessaires pour gérer les adhésions.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association pour le fonctionnement de la section, ces
données sont susceptibles d’être transmises à la FFTT.
Tout adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification des informations qui le concerne en s’adressant aux membres du bureau de
l’ESM Tennis de Table ou en allant sur son espace licencié sur le site www.fftt.com
Certificat médical de moins de 3 mois
Pour les joueurs ayant déjà pratiqué le tennis de table
N° Licence ______________________ Club _________________________________________
Dernier classement (points) ___________ Année _____________
Tarifs
Enfants (<16 ans) : 90 €. Jeunes (à partir de 16 ans) et Adultes : 120 €
Réduction de 20€ pour la 2ème inscription (même foyer fiscal)
Réduction de 40€ pour la 3ème inscription (même foyer fiscal)
Forfait 50€ chaque inscription supplémentaire (même foyer fiscal)
Supplément de cotisation pour l’inscription au Critérium fédéral :
Seniors, Vétérans 42 € - Juniors 34,50 € - Cadet, Minimes 34 € - Poussins, Benjamins 25 €
Règlement
Chèque à l’ordre de « ESM Tennis de table » (règlement possible en plusieurs fois)
Chèque-vacances ANCV (ne pas oublier de compléter les chèques-vacances)
Coupon sport ANCV (ne pas oublier de compléter les chèques-vacances)
Espèces
Je souhaite recevoir une attestation de paiement
Fait à Massy le ____/_____/_____
Signature (parents pour les mineurs)
Signature et envoi par mail
Je donne procuration au président de l’ESM tennis de table pour effectuer les démarches de demande de licence
J’autorise sans contrepartie l’association ESM tennis de table à utiliser pour sa promotion et l’information de son activité des images me
représentant sur son site internet. Toute personne dont la photo apparaît sur ce site bénéficie du droit de retrait de l’image, il suffit de
s’adresser aux membres du bureau de l’ESM tennis de table qui la fera enlever le plus vite possible.
Comment êtes-vous venu au club ?
Fêtes des associations
Site internet
Guide des associations
ESM
Autre
Association Loi 1901 Association Loi 1901 agrément Jeunesse et Sports n°18991 – N°SIRET : 328 659 040 0013
Centre Omnisports : Avenue du Noyer Lambert - Tél. : 01 69 20 48 30 - Télécopie : 01 64 47 12 10
BP 38 - 91302 MASSY Cedex - [email protected]