CM UNSS 2013.2014 - Collège Lucien Millet - Doué-la

Académie de NANTES
Collège Lucien MILLET
34 avenue Saint Exupéry
49700 Doué La Fontaine
UNSS
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE
SPORTIVE EN COMPETITION
Je soussigné......................................................................................................................................
Docteur en médecine, demeurant....................................................................................................
Certifie avoir examiné :
NOM............................................................................Prénom...............................................
Né(e) le...........................................................................à..............................................................
Adresse............................................................................................................................................
et n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports
suivants en compétition (rayer seulement les sports contre-indiqués).
Sports Collectifs
basket
hand-ball
football
hockey
rugby
volley-ball
base-ball
Sport d’Expression
trampoline
danse
GRS
Sports de Raquette
badminton
tennis
tennis de table
Sports de Plein Air
course d’orientation
golf
canoë
escalade
Autres Sports Individuels
athlétisme
biathlon ou triathlon
cross
natation
roller
cyclisme, VTT
Sports Duels
judo
lutte
Fait à ..........................................le.....................................
Cachet et signature du médecin