Examen de décisions liées aux réclamations

POLICY / POLITIQUE
Title: Review of Claim-related Decisions
by the Issues Resolution Office
Titre : Examen de décisions liées aux
réclamations par le Bureau de résolution
de problèmes
Effective / En vigueur:
05/11/2015
No. 42-100
Release / Diffusion
No. 002
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PURPOSE
OBJECTIF
WorkSafeNB has established a formal internal
process to provide clients with an independent
review of claim-related decisions when they
disagree with that decision. This policy
communicates the principles that guide this
process and the level of service New
Brunswickers can expect.
Travail sécuritaire NB a établi un processus
interne officiel selon lequel un examen
indépendant est effectué lorsque les clients
ne sont pas d’accord avec une décision prise
sur leur réclamation. La présente politique
communique les principes qui orientent le
processus et le niveau de service auquel les
Néo-Brunswickois peuvent s’attendre.
SCOPE
APPLICATION
WorkSafeNB’s internal review applies to claim- L’examen interne de Travail sécuritaire NB
related decisions made under the:
s’applique à des décisions liées à des
réclamations prises en vertu de la :
• Workers’ Compensation Act (WC Act); and
• Loi sur les accidents du travail;
• Firefighters’ Compensation Act (FC Act).
• Loi sur l’indemnisation des pompiers.
The internal review is not available for decisions
related
to
employer
assessments,
classifications, or any decisions under the
Occupational Health and Safety Act (OHS Act).
L’examen interne ne s’applique pas aux
décisions liées à la cotisation ou à la
classification d’employeurs, ni à toute
décision prise en vertu de la Loi sur l’hygiène
et la sécurité au travail.
Service-related concerns are addressed through
an established complaint resolution process
outlined in Policy No. 20-100 Principles of
Service Delivery.
Les préoccupations liées au service sont
traitées par le biais d’un processus de
règlement de plaintes, qui est expliqué dans
la Politique no 20-100 – Principes de
prestation des services.
GLOSSARY
GLOSSAIRE
Appeals Tribunal – means the Workers’
Compensation Appeals Tribunal (WCAT)
established under the Workplace Health, Safety
and Compensation Commission and Workers’
Compensation Appeals Tribunal Act.
Clients – Les employeurs, les travailleurs
blessés ou les personnes à charge de
travailleurs
blessés.
Peut
également
comprendre les représentants ou défenseurs
qui agissent en leur nom, y compris des
représentants élus.
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No. 42-100
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Clients – include employers, injured workers, or Décision – Détermination en tenant compte
injured workers’ dependants. It may also include des faits, des lois et des politiques.
representatives or advocates acting on their (Adaptation du Black’s Law Dictionary)
behalf including elected officials.
Decision – determination after consideration of Défenseur de l’employeur – Toute
facts, law, and policy. (Adapted from Blacks)
personne nommée par le lieutenantgouverneur en conseil pour assister
l’employeur à propos de toute réclamation
d’indemnité déposée par un travailleur
employé par l’employeur ou par une
personne à charge de ce travailleur, ainsi
que des intérêts connexes de l’employeur
relativement aux cotisations, frais et matières
semblables. (Loi sur les accidents du travail)
Dependents – the members of the family of a
worker who were wholly or partly dependent
upon his earnings at the time of his death, or
who but for the incapacity due to the accident
would have been so dependent. (WC Act)
Défenseur du travailleur – Une personne
nommée par le lieutenant-gouverneur en
conseil pour assister un travailleur ou les
personnes à sa charge à propos de toute
réclamation déposée en vue d’obtenir une
indemnité. (Loi sur les accidents du travail)
Employers’ Advocate – means any person
appointed by the Lieutenant-Governor in Council
to assist any employer with any claim being
advanced for compensation by a worker
employed by the employer, or dependent of that
worker, or any related concerns of the employer
in respect to assessments, charges or similar
matters. (WC Act).
Examen – Un processus d’enquête qui
pourrait comprendre l’examen du contenu
d’un dossier et de documents écrits, ou
l’entrevue de parties.
Review – a process of investigation that could Personnes à charge – Les membres de la
involve examining the contents of a file and famille d’un travailleur dont l’entretien
written submissions, or interviewing parties.
dépendait entièrement ou partiellement de
son salaire au moment de sa mort, ou qui,
sans l’incapacité due à l’accident, auraient
été de telles personnes à charge. (Loi sur les
accidents du travail)
Workers’ Advocate – person appointed by the
Lieutenant Governor in Council to assist any
worker or dependent of a worker, in respect of
any claim being advanced by him or her for
compensation. (WC Act)
Travail sécuritaire NB – La Commission de
la santé, de la sécurité et de l’indemnisation
des accidents au travail ou la « Commission »,
telle qu’elle est définie dans la Loi sur la
Commission de la santé, de la sécurité et de
l’indemnisation des accidents au travail et le
Tribunal d’appel des accidents au travail.
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WorkSafeNB – means the Workplace Health,
Safety and Compensation Commission or "the
Commission" as defined by the Workplace
Health, Safety and Compensation Commission
and Workers’ Compensation Appeals Tribunal
Act
Tribunal d’appel – Le Tribunal d’appel des
accidents au travail établi en vertu de la Loi
sur la Commission de la santé, de la sécurité
et de l’indemnisation des accidents au travail
et le Tribunal d’appel des accidents au
travail.
POLICY STATEMENTS
ÉNONCÉS DE LA POLITIQUE
1.0 General
1.0 Généralités
WorkSafeNB makes a wide variety of decisions
on compensation claims every day. In making
these decisions, employees must apply
legislation, policy, and weigh information that
can be complex, and at times conflicting. It is
understandable that eventually someone may
disagree with a decision that is made and look
for an opportunity to have it reviewed by
someone other than the person who made the
decision.
Les employés de Travail sécuritaire NB
prennent diverses décisions sur des
réclamations d’indemnisation chaque jour.
Pour ce faire, ils doivent appliquer la
législation et les politiques, et examiner des
renseignements qui peuvent être complexes
et parfois conflictuels. Il est naturel que tôt ou
tard, quelqu’un ne soit pas d’accord avec une
décision prise et désire qu’une personne
autre que celle qui a pris la décision
l’examine à nouveau.
WorkSafeNB offers clients this review service,
either before filing an appeal with the Appeals
Tribunal or while awaiting a hearing with the
Appeals Tribunal. This internal review by
WorkSafeNB is completed by a review specialist
who has the authority to make an independent
assessment that will confirm, vary, or rescind the
claim-related decision in question. All decisions
made by the review specialist must be within the
scope of legislation and must comply with
WorkSafeNB’s policies, as established by the
Board of Directors.
Travail sécuritaire NB offre ce service
d’examen aux clients, soit avant qu’ils ne
présentent un appel au Tribunal d’appel des
accidents au travail, soit lorsqu’ils sont en
attente d’une audience devant le Tribunal. Un
spécialiste de l’examen interne effectue
l’examen. Ce dernier a l’autorité d’effectuer
une évaluation indépendante dans le but de
confirmer, de modifier ou de révoquer la
décision en question liée à une réclamation.
Toutes ses décisions doivent être conformes
à la législation ainsi qu’aux politiques de
Travail sécuritaire NB établies par le conseil
d’administration.
The review office may also return the matter to
the primary decision-maker when appropriate.
Once a review is complete, the review specialist
provides a detailed and clear written explanation
of the decision made.
Le Bureau de résolution de problèmes peut
également adresser l’affaire à la personne
qui a pris la décision initiale, s’il y a lieu. Une
fois l’examen terminé, le spécialiste de
l’examen interne explique la décision par
écrit, et ce, de façon claire et détaillée.
2.0 Scope of Review
2.0 Étendue de l’examen
Only compensation claim decisions can be Le processus interne ne s’applique qu’aux
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reviewed through the internal process. Claim- décisions
liées
à
des
réclamations
related decisions are those related to:
d’indemnisation. Ces décisions peuvent avoir
trait :
• Claim acceptance;
• à l’acceptation d’une réclamation;
• Benefit or award entitlement;
• à l’admissibilité aux prestations ou aux
allocations;
• Benefit calculation;
• au calcul des prestations;
• Medical aid;
• à l’aide médicale;
• Rehabilitation;
• à la réadaptation;
• Return to work; and
• au retour au travail;
• Claim cost allocation.
• à l’attribution des coûts de réclamation.
When clients disagree with other WorkSafeNB Lorsque les clients ne sont pas d’accord avec
decisions they may:
d’autres décisions de Travail sécuritaire NB,
ils peuvent :
• Request a review on orders written under the • demander un examen d’un ordre donné
OHS Act within fourteen days to the Chief
en vertu de la Loi sur l’hygiène et la
Compliance Officer; or
sécurité au travail à l’agent principal de
contrôle dans les 14 jours qui suivent
l’ordre;
• File an appeal to the WCAT for other • porter en appel auprès du Tribunal
d’appel des accidents au travail toute
decisions such as employer assessments
and classification.
décision ayant trait entre autres à la
cotisation ou à la classification d’un
employeur.
If clients have concerns about the service
received, or interaction they had with
WorkSafeNB, rather than a decision rendered,
these concerns can be addressed through an
established complaint resolution process. For
more information see Policy No. 20-100
Principles of Service Delivery.
Les clients qui ont des préoccupations à
l’égard de services qu’ils ont reçus de Travail
sécuritaire NB ou de communications qu’ils
ont eues avec l’organisme, plutôt qu’à l’égard
d’une décision, ont accès à un processus de
résolution de plaintes. Pour obtenir de plus
amples
renseignements,
voir
la
Politique no 20-100 – Principes de prestation
des services.
3.0 Duty to Act Fairly
3.0 Devoir d’agir équitablement
The internal review process is guided by – first
and foremost – the duty to act fairly. Clients,
stakeholders, and the public can be assured that
the principles of fairness guide WorkSafeNB in
all its decisions.
Le processus d’examen interne repose avant
tout sur le devoir d’agir équitablement. Les
clients, les intervenants et le public peuvent
être assurés que les principes d’équité
orientent toutes les décisions de Travail
sécuritaire NB.
This means that decisions are factually correct, Cela signifie que les décisions sont exactes
made with an appropriate understanding of the quant aux faits, et prises en ayant une
relevant legislation and policy intent; and made compréhension appropriée de la législation
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using the principles of natural justice. These pertinente et en respectant l’intention des
principles require that:
politiques. Les décisions sont également
fondées sur les principes de justice naturelle.
Ces principes exigent ce qui suit :
• Appropriate parties to the review are notified • Les parties appropriées sont avisées que
that the internal review is underway. While
l’examen interne est en cours. Bien qu’il
this review is normally of the decision in the
s’agisse habituellement d’un examen de
claim file, to ensure a flexible and responsive
la décision au dossier, afin d’assurer que
review process, a review specialist will work
le processus d’examen est souple et
closely with their clients to clarify differences
adapté, un spécialiste de l’examen
interne travaillera de près avec ses
and understand the remedy they are
seeking.
clients afin de clarifier les différences et
de comprendre la solution qu’ils
recherchent.
• Review specialists are independent. Clients • Le spécialiste de l’examen interne est
will be provided with a review by an
indépendant. Il n’a jamais joué de rôle
dans la réclamation et a signé un code de
individual not previously involved in the claim
déontologie.
file and who has signed a code of conduct;
and
• The review specialist who completes the • Le spécialiste qui effectue l’examen sera
review will also render the final decision,
également celui qui rendra la décision
making all reasonable efforts to ensure the
finale, en déployant tous les efforts
client understands how the decision was
raisonnables pour assurer que les clients
made.
comprennent comment la décision a été
prise.
To arrive at a decision, internal review will:
• Examine the information, evidence, and
rationale used to make the original decision;
• Apply the appropriate legislation and
WorkSafeNB policies to the facts of the case;
and
• Confirm or verify existing information, when
necessary, with the original decision-maker,
subject matter experts, the injured worker or
employer.
Pour prendre sa décision, le spécialiste de
l’examen interne :
• examinera les renseignements, les
preuves et le raisonnement utilisés pour
prendre la décision initiale;
• examinera les faits entourant le cas en
tenant compte de la législation et des
politiques de Travail sécuritaire NB qui
s’appliquent;
• confirmera
ou
vérifiera
les
renseignements existants, au besoin,
auprès de la personne qui a pris la
décision initiale, des spécialistes en la
matière, du travailleur blessé ou de
l’employeur.
The internal review specialist refers the matter Le spécialiste de l’examen interne adresse la
back to the original decision-maker when:
décision de nouveau à la personne qui a pris
la décision initiale :
• The need for additional information has been • lorsqu’on
détermine
que
d’autres
identified that could impact the original
renseignements pouvant avoir un effet
decision. In this case, the original decisionsur la décision initiale sont nécessaires.
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maker gathers the information and reexamines the decision.
•
New and/or substantive information is •
discovered or presented during the internal
review process. In this case, the internal
review specialist provides the information to
the original decision-maker so that the
original decision can be re-examined.
4.0 Claim Review
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Dans ce cas, la personne qui a pris la
décision
initiale
recueille
les
renseignements et réexamine la décision;
lorsque de nouvelles preuves ou des
preuves affectant notablement la question
sont découvertes ou présentées pendant
le processus d’examen interne. Dans ce
cas, le spécialiste de l’examen interne
communique les renseignements à la
personne qui a pris la décision initiale afin
qu’elle puisse réexaminer la décision.
4.0 Examen d’une réclamation
The internal review is intended to provide an
informal and non-confrontational resolution to
disagreements on claim decisions. An internal
review may be initiated:
•
•
L’examen interne a pour but de trouver une
solution informelle et non conflictuelle aux
désaccords relativement à des décisions
prises sur des réclamations. Un examen
interne peut être initié de l’une des
deux façons suivantes :
By direct application from the client or the • le client ou son représentant peut
client’s representative to the Issues
présenter une demande directement au
Resolution Office; or
Bureau de résolution de problèmes;
Through notification of an appeal from the • par le biais d’un avis d’appel du Tribunal
WCAT to the Issues Resolution Office.
d’appel des accidents au travail au
Bureau de résolution de problèmes.
An internal review of a claim decision may occur
at the same time a client has an appeal with the
WCAT. These two processes are separate and
an internal review will not delay a WCAT appeal.
Une décision prise sur une réclamation peut
faire l’objet d’un examen interne en même
temps qu’elle est en appel au Tribunal d’appel
des accidents au travail. Ces deux processus
sont distincts et l’examen interne ne
retardera pas un appel devant le Tribunal.
Throughout the internal review process, clients Tout au long du processus d’examen, les
can expect:
clients peuvent s’attendre à :
• Service excellence – Issues Resolution staff • l’excellence du service – le Bureau de
will interact with its clients in a respectful,
résolution de problèmes communiquera
courteous, and professional manner.
avec ses clients de façon respectueuse,
courtoise et professionnelle;
• Responsive service – the request for an • un service rapide – on accusera réception
internal review will be acknowledged and
de la demande d’examen interne et
completed to meet reasonable timeliness
traitera la demande selon des normes de
standards.
rapidité de service raisonnables;
• Open and transparent communication – • une communication ouverte et transparente –
clients will be informed of the purpose of the
les clients seront renseignés quant aux
internal review and what should be expected
buts de l’examen interne et à quoi
throughout the process.
s’attendre pendant le processus;
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résolution de problèmes
•
Protection of private information – personal •
and health-related information will be
protected consistent with appropriate
legislation,
policies,
directives,
and
procedures.
5.0 Clear
Outcomes
Decisions
and
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la
protection
des
renseignements
personnels
–
les
renseignements
personnels et liés à la santé seront
protégés, conformément à la législation,
aux politiques, aux directives et aux
procédures appropriées.
Actionable 5.0 Décisions
possibles
The internal review decision is the final decision
of WorkSafeNB. Once the review is complete,
clients are provided with a written decision,
using plain language, outlining the following
elements:
• A brief description of the specific issue(s)
being reviewed;
• An explanation of the outcome of the review,
and the basis for the decision.
• An explanation of the legislative and/or
policy authority under which the decision is
made; and
• Notification to the worker and employer of
their right to appeal the decision to the
WCAT, especially if an appeal was not
already filed.
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claires
et
mesures
La décision de Travail sécuritaire NB
découlant de l’examen interne est définitive.
Une fois que l’examen est terminé, les clients
reçoivent la décision par écrit, en langage
simple, qui donne ce qui suit :
• une brève description des points précis
examinés;
• des détails sur les résultats de l’examen,
et le fondement de la décision;
• des détails sur les lois ou les politiques
conformément auxquelles la décision a
été prise;
• un avis au travailleur et à l’employeur de
leur droit de faire appel de la décision
auprès du Tribunal d’appel des accidents
au travail, surtout s’ils n’ont pas déjà
présenté un appel.
Upon receiving a decision from the internal Une fois que les clients ont reçu une décision
review, clients may decide to:
du Bureau de résolution de problèmes, ils
peuvent :
• Accept the decision of the internal review • accepter la décision découlant de
with no further action;
l’examen interne sans aucune autre
mesure;
• Initiate an appeal with the WCAT (if not • présenter un appel au Tribunal d’appel
already filed) if they remain dissatisfied with
des accidents au travail s’ils ne sont
the decision;
toujours pas d’accord avec la décision (si
la décision n’a pas déjà été portée en
appel);
• Continue with the appeal filed with the • poursuivre l’appel qui a été présenté au
WCAT prior to the internal review; or
Tribunal avant l’examen interne;
• Inform the WCAT that they wish to withdraw • informer le Tribunal qu’ils désirent retirer
their appeal.
leur appel.
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6.0 Oversight of the Issues Resolution 6.0
Surveillance du
Office
résolution de problèmes
Bureau
de
The decisions of the Issues Resolution Office
will be periodically audited to ensure that all
decisions
comply
with
legislation
and
WorkSafeNB policies as approved by the Board
of Directors.
Les décisions du Bureau de résolution de
problèmes feront l’objet d’une vérification
périodique afin d’assurer qu’elles sont toutes
conformes à la législation et aux politiques de
Travail sécuritaire NB, telles que le conseil
d’administration les a approuvées.
WorkSafeNB’s President/CEO will monitor the
decisions of the Issues Resolution Office and
provide regular updates to the Board of
Directors.
Le président et chef de la direction de Travail
sécuritaire NB surveillera les décisions du
Bureau de résolution de problèmes et
donnera des mises à jour périodiques au
conseil.
More information about how to request an
internal review of a claim-related decision or
how to appeal a WorkSafeNB decision can be
found
on
WorkSafeNB’s
website
–
www.worksafenb.ca or by calling 1 800 2229775.
Pour obtenir plus de renseignements sur la
procédure pour demander un examen interne
d’une décision liée à une réclamation ou pour
porter une décision de Travail sécuritaire NB
en appel, consultez le site Web de Travail
sécuritaire
NB
à
l’adresse
www.travailsecuritairenb.ca ou composez le
1 800 222-9775.
LEGAL AUTHORITY
FONDEMENT JURIDIQUE
Legislation
Législation
Workplace Health Safety and Compensation Loi sur la Commission de la santé, de la
Commission and Workers’ Compensation sécurité et de l’indemnisation des
Appeals Tribunal Act
accidents au travail et le Tribunal d’appel
des accidents au travail
8(1) The affairs of the Commission shall be 8(1) Les affaires de la Commission sont
administered by a Board of Directors consisting administrées par un conseil d’administration
of the following persons who shall be appointed composé des personnes suivantes nommées
by the Lieutenant-Governor in Council
par le lieutenant-gouverneur en conseil
10(1) The President and Chief Executive Officer
is the chief executive officer of the Commission
and is responsible to the Board of Directors for
the operations of the Commission within the
guidelines established by the Board of Directors.
10(1) Le président et administrateur en chef
est l’administrateur en chef de la Commission
et est responsable devant le conseil
d’administration des opérations de la
Commission dans le cadre des directives que
le conseil d’administration établit.
16(3) A decision, order or ruling of a person to 16(3) La décision ou l’ordonnance rendue par
whom the Commission has made a delegation la personne qui a reçu délégation de la
under subsection (1) or of a person to whom a Commission en vertu du paragraphe (1) ou
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subdelegation has been made under subsection par celle qui a reçu sous-délégation en vertu
(2) shall be deemed to be a decision, order or du paragraphe (2), est réputée émaner de la
ruling of the Commission.
Commission.
21(2.2) If an appeal is made under this section,
the Chairperson of the Appeals Tribunal shall
immediately deliver a notice of the appeal to the
Commission, the Office of the Workers’
Advocate and the Office of the Employers’
Advocate that includes
(a) the grounds of the appeal, and
(b) The identification of any policies approved
by the Commission that, in the opinion of the
Appeals Tribunal, may be applicable to the
issues in the appeal.
21(2.2) Si un appel est interjeté en vertu du
présent article, le président du Tribunal
d’appel envoie immédiatement l’avis d’appel
à la Commission, au Bureau du défenseur
des employés et au Bureau du défenseur des
employeurs, cet avis renfermant également :
a) les moyens d’appel;
b) les politiques approuvées par la
Commission qui, selon le Tribunal d’appel,
pourraient s’appliquer aux questions dont
appel.
22(1) Where it is made to appear to the
Commission that, if a matter previously decided
by it is reconsidered, new evidence will be
adduced substantially affecting the matter,
nothing shall prevent the Commission from
reconsidering the matter previously dealt with by
it, or from rescinding, altering or amending any
decision, order or ruling previously made, all of
which the Commission shall have authority to
do.
22(1) Lorsqu’il est démontré à la Commission
que, si une question sur laquelle elle a
préalablement statué est considérée de
nouveau, il sera produit une nouvelle preuve
affectant notablement la question, aucune
disposition n’empêche la Commission de
considérer de nouveau la question sur
laquelle elle a préalablement statué, ou
d’annuler, changer ou modifier toute décision
rendue antérieurement, choses que la
Commission a le pouvoir de faire.
REFERENCES
RÉFÉRENCES
Policy-related Documents
Policy No. 20-100 Principles of Service Delivery
Policy No. 41-007 Privacy and Personal
Information Security
Documents liés aux politiques
Politique no 20-100 – Principes de prestation
des services
Politique no 41-002 – Énoncé de gouvernance –
Conseil d’administration de Travail
sécuritaire NB
Politique no 41-007 – Protection de la vie
privée et des renseignements personnels
RESCINDS
RÉVOCATION
Policy No. 41-002 Governance Statement –
WorkSafeNB Board of Directors
Policy No. 42-100 Review of Claim-related Politique no 42-100 – Examen de décisions
Decisions by the Issues Resolution Office, liées aux réclamations par le Bureau de
release 001, approved 18/06/2015.
résolution de problèmes, diffusion no 001,
approuvée le 18 juin 2015.
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APPENDICES
ANNEXES
N/A
Sans objet
HISTORY
HISTORIQUE
1. This document is release 002 and replaces
release 001. It updates the policy to refer clients
with service-related concerns to Policy No. 20100 Principles of Service Delivery.
1. Ce document est la diffusion no 002 et
remplace la diffusion no 001. Il a été mis à
jour pour préciser que les clients qui ont des
préoccupations quant au service peuvent
consulter la Politique no 20-100 – Principes
de prestation des services.
2. La diffusion no 001, approuvée et en
vigueur le 18 juin 2015, était la version
initiale. Elle communiquait l’engagement de
Travail sécuritaire NB envers l’excellence du
service en établissant un processus
d’examen interne de décisions liées aux
réclamations.
2. Release 001 approved and effective
18/06/2015 was the original issue. It
communicates WorkSafeNB’s commitment to
service excellence by establishing an internal
review of claim-related decisions.
RELEASE CRITERIA
CRITÈRES DE DIFFUSION
Available for public release.
Il s’agit d’un document public.
REVISION
RÉVISION
24 months
24 mois
APPROVAL DATE
DATE D’APPROBATION
05/11/2015
Le 5 novembre 2015