conditions générales médi-confort

CONDITIONS GÉNÉRALES
MÉDI-CONFORT
Médi-Confort
Table des matières
Définitions
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Article 1 : Dans quels cas ce contrat d’assurance est-il d’application ?
Article 2 : Y a-t-il des limites d’intervention ?
Article 3 : Que doit faire l’assuré pour ouvrir ses droits aux avantages de cette assurance ?
Article 4 : Comment est calculée l’intervention d’Ethias ?
Article 5 : Quel est le délai d’attente ? Quand est-il d’application ?
Article 6 : Demande d’affiliation
Article 7 : Quels sont les cas pour lesquels aucune intervention n’est due ?
Article 8 : Ethias peut-elle faire contrôler l’état de santé de l’assuré ?
Article 9 : Y a-t-il des limites territoriales ?
Article 10 : À partir de quand l’assurance entre-t-elle en vigueur
et quelle est la durée de l’assurance ?
Article 11 : Prime
Article 12 : Quelles sont les conséquences du non-paiement de la prime ?
Article 13 : Frais administratifs
Article 14 : Indexation - Modifications tarifaires
Article 15 : Qu’arrive-t-il lorsque le preneur d’assurance s’établit dans un pays étranger ?
Article 16 : Subrogation
Article 17 : Dispositions générales
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Informations complémentaires MIFID
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Article 18 : Modes de communication et langues
Article 19 : Résumé de la politique en matière de conflits d’intérêts
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Médi-Confort
Définitions
Pour l’interprétation des conditions générales, particulières et spéciales de la présente police, on entend par :
1. Preneur d’assurance
La personne qui souscrit l’assurance pour son propre compte et/ou au bénéfice des assurés tels que définis
ci-après et qui est tenue au paiement de la prime.
2. Ethias
Ethias SA, rue des Croisiers 24 à 4000 LIÈGE
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les
assurances sur la vie, les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet
1979) ainsi que les opérations de capitalisation (Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654
Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416
BIC : GKCCBEBB
3. Assurés
Les personnes désignées aux conditions spéciales, pour lesquelles Ethias reçoit une demande d’affiliation et qui
dans ces conditions bénéficient des garanties mentionnées dans la police.
Peuvent être assurés par ce contrat :
• le preneur d’assurance ;
• son conjoint non séparé de droit ou de fait ou la personne vivant maritalement avec le preneur d’assurance.
En cas de décès du preneur d’assurance, la garantie reste acquise au conjoint survivant (veuf ou veuve),
pour autant que ce dernier en fasse la demande à Ethias ;
• les enfants du preneur d’assurance, de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui pour
autant qu’ils fassent partie du ménage du preneur d’assurance.
Ethias peut toutefois subordonner l’admission au résultat favorable d’un examen médical qui devra être
effectué par un médecin agréé par elle.
4. Maladie
Altération de l’état de santé ayant une cause autre qu’un accident, reconnue par un médecin légalement
autorisé à pratiquer son art, soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l’assuré au moment de la
constatation de la maladie.
5. Accident
Événement soudain qui produit une lésion corporelle et dont la cause ou l’une des causes est extérieure à
l’organisme de l’assuré. L’accident doit être constaté par un médecin légalement autorisé à pratiquer son art,
soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l’assuré au moment où il se produit.
6. Franchise
Partie des frais qui, en tout état de cause, reste à charge de l’assuré.
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Médi-Confort
7. Hospitalisation
Tout séjour d’au moins une nuit, nécessité par une affection médicale, dans un établissement hospitalier public
ou privé qui dispose de moyens diagnostiques et thérapeutiques scientifiquement éprouvés, à l’exclusion des
établissements psychiatriques fermés, des services ou établissements médico-pédagogiques, des maisons de
repos, des services et établissements gériatriques destinés au simple hébergement des personnes âgées, des
services ou établissements destinés au simple hébergement des enfants, des personnes convalescentes, ainsi
que ceux ayant reçu une agréation spéciale en tant que maison de repos ou de soins.
La notion d’hospitalisation comprend à la fois le séjour d’au moins une nuit et le concept d’hospitalisation de
jour (one day clinic), à la condition que le traitement médical prodigué fasse l’objet d’une intervention légale
sur base d’un mini-, maxi-, super- forfait ou assimilé.
Toutefois, en ce qui concerne les cures, les prestations d’Ethias ne seront dues que pour autant que le
traitement revête un caractère thérapeutique, qu’il soit pratiqué dans un établissement satisfaisant aux
conditions dont il est question ci- avant et qu’Ethias ait marqué son accord par écrit avant le début du
traitement.
En ce qui concerne la tuberculose, la garantie est acquise pour les traitements en sanatorium.
8. Établissement de soins palliatifs
Tout établissement de séjour reconnu destiné à l’hébergement de personnes dont l’état de santé nécessite un
séjour dans l’établissement, ainsi qu’un traitement palliatif qui suppose une observation, une surveillance et un
suivi qui ne peuvent se réaliser que dans cet établissement.
9. Ivresse
Intoxication produite par l’alcool et causant des perturbations dans l’adaptation nerveuse et la coordination
motrice.
10.Stupéfiant
Substance toxique agissant sur le système nerveux, soit comme narcotique, soit comme euphorisant, et dont
l’usage abusif provoque des perturbations graves, physiques et mentales.
11.Intervention légale
• pour les frais exposés en Belgique
tout remboursement prévu dans le cadre des législations belges relatives à l’assurance obligatoire maladie
invalidité (régime des salariés), aux accidents du travail et aux maladies professionnelles ;
• pour les frais exposés à l’étranger
tout remboursement prévu par une convention conclue avec ce pays et relative à la sécurité sociale des
travailleurs salariés ou, à défaut, un montant égal au remboursement prévu par les législations belges
applicables aux travailleurs salariés.
12.Délai d’attente
Période prenant cours à l’affiliation et pendant laquelle Ethias n’est redevable d’aucune prestation.
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Article 1
Dans quels cas ce contrat d’assurance est-il d’application ?
A.
En cas d’hospitalisation
En cas d’hospitalisation résultant d’un accident, d’une maladie, d’une grossesse ou d’un accouchement, Ethias
accorde dans les limites déterminées à l’article 2 ci-après, le remboursement des frais de soins de santé faisant
l’objet d’une intervention légale.
Les frais donnant droit au remboursement sont notamment :
a) les frais de séjour encourus pendant le séjour dans un hôpital reconnu ou dans un établissement de soins palliatifs reconnu, y compris les suppléments pour chambre à un ou deux lits ;
b) les honoraires de médecin, les frais relatifs aux examens et traitements ainsi que les frais de médicaments ;
c) les frais médicaux pré et post-hospitaliers en relation directe avec l’hospitalisation et exposés 30 jours avant le début et 90 jours après la fin de l’hospitalisation ;
d) les frais de transport appropriés et justifiés par des raisons médicales urgentes ;
e) les frais de soins dentaires, de prothèses dentaires, de prothèses thérapeutiques ainsi que d’appareils orthopédiques placés pendant l’hospitalisation de l’assuré, en rapport direct avec l’intervention chirurgicale pratiquée et pour autant qu’ils fassent l’objet d’une intervention légale.
B.
Il est précisé que les prothèses ayant un caractère purement esthétique ne donnent lieu à aucun remboursement.
En cas de maladie grave
En cas de survenance des maladies suivantes : cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, maladie de
Parkinson, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, variole, charbon, typhus, encéphalite, tétanos,
choléra, maladie de Hodgkin, sida, hépatite infectieuse, scarlatine, diabète, maladie d’Alzheimer, dystrophie
musculaire progressive, affections rénales nécessitant une dialyse, maladie de Crohn, malaria, maladie de Pompe,
maladie de Creutzfeld-Jacob, sclérose latérale amyotrophique et mucoviscidose, l’assurance est étendue aux frais
de soins de santé faisant l’objet d’une intervention légale en relation directe avec la maladie et exposés hors du
milieu hospitalier.
Ainsi, Ethias rembourse :
a) les frais relatifs aux soins spéciaux, aux analyses et examens nécessités par la maladie ;
b) les frais de location de matériel divers ;
c) les produits pharmaceutiques ;
d) tous les autres frais pour lesquels Ethias a préalablement marqué son accord.
C.
De plus, en cas d’hospitalisation ou de maladie grave telles que définies aux points A ou B
ci-dessus, les garanties d’Ethias sont également d’application pour :
a) les frais non remboursables de matériel d’endoprothèse, de viscérosynthèse, de matériel à usage unique utilisé
au cours d’une intervention chirurgicale, de médicaments et les frais de médicaments repris sous la catégorie D ;
b) les frais de séjour d’un parent dans la chambre d’un enfant âgé de moins de 14 ans (rooming-in).
D.
Accouchement à domicile ou en polyclinique
Cette assurance est également d’application pour les frais médicaux relatifs à un accouchement à domicile ou en
polyclinique. Dès lors, en cas d’accouchement à domicile ou d’accouchement en polyclinique, les garanties du
chapitre «pré et post-hospitalisation» telles que mentionnées à l’article premier A. c) ci-dessus sont également
d’application.
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Médi-Confort
E.
Dommages résultant d'actes de terrorisme
La présente police couvre, dans le cadre des garanties précitées, les dommages résultant d’un acte de terrorisme,
conformément à la loi du 1er avril 2007 (M.B du 15 mai 2007). Dans ce cadre, Ethias a adhéré à l’a.s.b.l. TRIP
(Terrorism Reinsurance and Insurance Pool). Tant le principe que les modalités d’indemnisation d’un sinistre
résultant d’un acte de terrorisme sont déterminés par un Comité distinct des entreprises d’assurance qui est
instauré par l’article 5 de la loi du 1er avril 2007. En ce qui concerne l’ensemble de nos engagements à l’égard
de tous nos assurés, nous couvrons, conjointement avec les autres membres de l’a.s.b.l. et l’Etat belge, les
évènements survenus au cours d’une année civile, à concurrence d’un milliard d’euros.
Article 2
Y a-t-il des limites d’intervention ?
A. Pour chaque prestation accordée aux littera A, B et D de l’article premier, l’intervention d’Ethias est accordée
jusqu’à concurrence du triple du montant de l’intervention légale.
B. Par assuré et par année civile, sont d’application :
a) une franchise de 125,00 euros* en cas d’hospitalisation en chambre à deux lits ou en chambre commune,
ou 250,00 euros* en chambre individuelle ;
b) une intervention de 1 250,00 euros* maximum pour l’ensemble des frais visés à l’article premier C. a) ;
c) une intervention de 1 250,00 euros* maximum pour les frais de transport.
C. Le remboursement des frais de séjour d’un parent dans la chambre d’un enfant âgé de moins de 14 ans est
limité à 25,00 euros* par nuit.
D. En ce qui concerne les hospitalisations qui ont lieu dans un hôpital psychiatrique, dans un service ou une unité
psychiatrique ainsi que dans un service psychogériatrique, les prestations visées au point A de l’article premier
des conditions générales ne sont octroyées que pour une période ou des périodes d’hospitalisation cumulées
ne dépassant pas 12 mois par assuré à compter du premier jour qui donne droit à un remboursement.
Article 3
Que doit faire l’assuré pour ouvrir ses droits aux avantages
de cette assurance ?
A.
Déclaration de l’hospitalisation
Dans ce cas, l'assuré doit, aussi rapidement que possible en faire la déclaration à Ethias via la borne AssurCard
(système de tiers payant électronique).
Si ce système de tiers-payant électronique ne peut être octroyé ou que l’hôpital n’est pas équipé d’une borne
Assurcard, la déclaration écrite au moyen du document prévu à cet effet doit être rentrée auprès d’Ethias dès que
possible.
L'assuré doit joindre à cette déclaration tout document, certificat et rapport qui sont de nature à prouver l'existence
et le degré de gravité de l'événement. Ethias pourra réclamer à l'assuré toute pièce qu'elle jugerait nécessaire.
B.
Transmission des justificatifs de frais
L'assuré envoie à Ethias l'original de toute pièce justificative (facture d'hospitalisation, attestations de
remboursement de la mutualité de l'assuré, reçus de pharmacies, etc). Une copie ne suffit pas.
Article 4
Comment est calculée l’intervention d’Ethias ?
Sur transmission des documents visés à l’article 3 A) et B) ci-avant, Ethias rembourse le montant des frais visés à
l’article premier sous déduction :
a) du montant de l’intervention légale ou d’un montant identique dans le cas où, pour une raison quelconque,
l’assuré ne peut prétendre aux droits à ladite intervention ;
b) du montant d’autres remboursements déjà perçus et des indemnités garanties par toute autre assurance
hospitalisation complémentaire ou libre souscrite auprès de la mutuelle à laquelle est affilié l’assuré ;
c) du montant de la franchise contractuelle.
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Médi-Confort
Si le système de tiers-payant électronique AssurCard est octroyé, la facture d'hospitalisation est directement
transmise à Ethias par voie électronique.
Ce système de tiers-payant électronique est un système d’avances. Il ne signifie pas que la facture réglée par Ethias
à l’hôpital est définitivement à charge d’Ethias.
Certains frais ne sont pas inclus dans la garantie d’assurance (par exemple, à titre non exhaustif, les frais de
téléphone, de location d’une télévision, la franchise). Ethias peut réclamer directement à l’assuré le montant des
frais non couverts. L’assuré s’engage à rembourser la note de frais communiquée par Ethias dans les trente jours
de sa réception. A défaut de remboursement dans ce délai, Ethias peut engager une procédure contre l’assuré. Il
est précisé que le défaut de remboursement des sommes dues à Ethias peut entraîner la suppression du système
de tiers-payant.
Ethias peut aussi récupérer par compensation le montant des frais qu’elle a réglés à l’hôpital et qui ne sont pas
compris dans la garantie d’assurance, en les déduisant de tout remboursement ultérieur dû à l’assuré à quelque
titre que ce soit.
Article 5
A.
Délai Général
Quel est le délai d’attente ? Quand est-il d’application ?
Le délai d’attente général est de trois mois.
B.
Règles particulières
a) Ce délai est toutefois supprimé pour :
1. les accidents ;
2. les maladies infectieuses aiguës suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie, coqueluche,
oreillons, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, typhus
exanthématique, choléra, variole, paludisme, fièvre récurrente, encéphalite, charbon et tétanos ;
3. le conjoint en cas de mariage et le nouveau-né en cas de naissance, d’une personne déjà assurée pour autant
que l’affiliation se fasse dans le mois qui suit la date de l’événement.
b)Pour les frais liés à une grossesse ou à un accouchement et sans préjudice de l’application du délai d’attente de
trois mois prévu au point A., l’intervention d’Ethias est subordonnée à la condition que la grossesse ait débuté
postérieurement à la date de la prise d’effet de la garantie à l’égard de la personne qui en est la bénéficiaire.
c)Par dérogation aux points A. et B. b), aucun délai d’attente n’est d’application pour les personnes qui
bénéficiaient d’une assurance antérieure garantissant des avantages similaires pour autant qu’il se soit
écoulé une période de trois mois depuis l’affiliation de ces personnes à cette assurance et qu’il n’y ait pas
d’interruption de couverture entre les deux contrats.
Article 6
Demande d’affiliation
La proposition d’assurance doit être signée et dûment complétée par le preneur d’assurance et être accompagnée
pour chaque personne à assurer par un questionnaire médical dûment complété afin qu’Ethias puisse apprécier le
risque à assurer et émettre d’éventuelles réserves quant aux droits aux prestations pour une affection, blessure ou
infirmité qui existait avant l’affiliation à cette assurance.
Si vous omettez de déclarer les symptômes d’une maladie qui se sont déjà manifestés au moment de la conclusion
du contrat et que la maladie en cause est diagnostiquée dans un délai de deux ans suivant la date de prise d’effet
du contrat, la maladie et ses conséquences ne seront pas prises en charge.
* Ces montants sont indexés conformément à l'article 14.1 et 14.2
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Médi-Confort
Article 7
Quels sont les cas pour lesquels aucune intervention n’est due ?
Sont exclues de cette assurance les prestations résultant :
a) des affections ou conséquences d’accidents énoncées aux conditions spéciales ;
b) d’un traitement esthétique ou de rajeunissement ; toutefois, les frais de chirurgie plastique réparatrice qui
seraient occasionnés par une maladie ou un accident couverts seront pris en charge ;
c) de maladies ou d’accidents survenus à l’assuré (pour autant que le lien de causalité ait été établi) :
1. en état d’ivresse ou sous l’influence de médicaments ou stupéfiants utilisés sans prescription médicale, à
moins que l’assuré ne fournisse la preuve qu’il a utilisé par ignorance des boissons ou stupéfiants ou qu’il
s’y est vu obligé par un tiers ;
2. consécutifs à l’alcoolisme, la toxicomanie ou l’usage abusif de médicaments ;
d) de la stérilisation, de traitements contraceptifs, de l’insémination artificielle, de la conception in vitro, du
traitement de la séropositivité, de l’acuponcture et des cures thermales, de l’ergothérapie, de la thérapie aux
cellules fraîches, de la kératotomie, des frais de lunettes et de lentilles, des explorations et des traitements
inhérents aux troubles de l’identité sexuelle ;
e) d’un événement de guerre, que l’assuré y soit soumis en tant que civil ou militaire ; des troubles civils ou
émeutes, sauf lorsque l’assuré n’y a pas pris une part active ou qu’il s’est trouvé dans un cas de légitime
défense ;
f ) de la pratique d’un sport aérien ou entraînant l’usage d’un véhicule à moteur, de même que la pratique, en tant
que professionnel(le), d’un sport quelconque ;
g) des tentatives de suicide, des lésions occasionnées volontairement, de la participation de l’assuré à des actes
de violence commis sur des personnes et des lésions consécutives à des détériorations malveillantes ou des
détournements de biens. Ces exclusions ne sont pas d’application si les lésions sont la conséquence d’actes
légitimes de défense ou d’actes de sauvetage de personnes, d’animaux ou de biens ;
h) de l’effet direct ou indirect de substances radioactives ou des procédés d’accélération artificielle des particules
atomiques, à l’exception de l’usage de substances radioactives à des fins médicales ;
i) d’accidents lorsque l’assuré fait partie de l’équipage d’un transport aérien ou exerce pendant le vol une activité
professionnelle ou autre en relation avec l’appareil ou le vol.
Article 8
Ethias peut-elle faire contrôler l’état de santé de l’assuré ?
Les prestations visées à l’article premier ne sont accordées que sous réserve du droit pour Ethias de faire contrôler
à tout moment par un médecin agréé par elle, l’état de santé de l’assuré. Le médecin choisi par l’assuré remet à
l’assuré qui en fait la demande les certificats médicaux nécessaires à l’exécution du contrat.
Article 9
Y a-t-il des limites territoriales ?
Non, l’assurance est valable dans le monde entier.
Article 10
À partir de quand l’assurance entre-t-elle en vigueur
et quelle est la durée de l’assurance ?
L’assurance entre en vigueur au jour indiqué dans la police, à la condition expresse que celle-ci soit retournée
signée par le preneur d’assurance à Ethias. En cas de paiement postérieur à cette date, la garantie ne prendra cours
qu’à la date du paiement.
Cette assurance est conclue à vie, sans préjudice des dispositions reprises aux articles 11, 12, 14 et 15 et sans
préjudice du droit de résiliation du preneur d’assurance.
Le preneur d’assurance peut renoncer à la continuation du contrat, par lettre recommandée, au moins trois mois
avant la date d’échéance qui est fixée au 1er janvier. L’heure de cessation du contrat est fixée à minuit.
En cas de résiliation de l’assurance, les prestations d’Ethias cessent d’être dues à partir de la date d’expiration.
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Médi-Confort
Article 11
Prime
Les garanties de l’assurance sont accordées moyennant le paiement d’une prime annuelle déterminée sur la base
des primes individuelles mentionnées aux conditions spéciales.
Le preneur d’assurance communiquera à Ethias les modifications dans la composition de sa famille, susceptibles
de modifier la prime, telles qu’une naissance, un mariage, un décès. Les modifications de prime et de garantie
interviendront à la date même de l’événement, pour autant que la demande soit introduite dans le mois.
La prime est le prix de l’assurance. Elle est quérable et payable d’avance sur présentation de la facture ou de l’avis
d’échéance.
Tous les impôts, taxes et cotisations qu’Ethias est tenue de prélever en raison des primes perçues ou des sommes
assurées sont ou seront exclusivement à charge de l’assuré. Ces impôts, taxes et cotisations sont perçus en même
temps que la prime.
En cas de non-paiement de la prime, la garantie est suspendue ou le contrat résilié par lettre recommandée
comprenant sommation de payer dans un délai de quinze jours à compter à partir du lendemain de son dépôt à la
poste.
La suspension ou la résiliation n’a d’effet qu’à l’expiration dudit délai.
Si la garantie est suspendue :
a) le paiement des primes échues met fin à la suspension ;
b) à défaut de paiement, Ethias peut résilier le contrat. Dans ce cas, la résiliation prend effet à l’expiration d’un
délai de quinze jours à dater du premier jour de suspension de la garantie. La prime impayée et les primes
venues à échéance pendant le temps de la suspension sont acquises à Ethias à titre d’indemnités forfaitaires
limitées à deux années consécutives.
Article 12
Quelles sont les conséquences du non-paiement de la prime ?
En cas d’hospitalisation ou de maladie grave :
a) avant d’avoir payé la première prime ;
b) ou après la date de suspension mentionnée à l’article 11,
l’assuré ne peut faire appel à intervention. La prime payée après le début de l’hospitalisation ne donne pas droit à
une prise en charge des frais exposés à l’occasion de celle-ci.
De plus, chaque interruption de garantie entraîne l’application de nouveaux délais d’attente, identiques à ceux
renseignés à l’article 5.
Article 13
Frais administratifs
A défaut pour Ethias de payer au preneur d’assurance en temps utile une somme d'argent certaine, exigible
et incontestée et pour autant que le preneur d’assurance ait adressé à Ethias une mise en demeure par lettre
recommandée, Ethias remboursera au preneur d’assurance les frais administratifs généraux calculés forfaitairement
à 10,00 euros.
Pour chaque lettre recommandée qu’Ethias enverra au preneur d’assurance au cas où celui-ci omettrait de payer
à Ethias une somme d'argent présentant les caractéristiques précitées (par exemple en cas de non-paiement de la
prime), le preneur d’assurance paiera à Ethias la même indemnité.
Si Ethias est contrainte de confier la récupération d'une créance à un tiers, une indemnité équivalente à 10 %
du montant dû avec un minimum de 10,00 euros et un maximum de 100,00 euros sera réclamée au preneur
d’assurance.
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Médi-Confort
Article 14
Indexation - Modifications tarifaires
1. Les primes, les franchises et les prestations sont adaptées de plein droit, à la date d'échéance annuelle de la
prime, sur base de l’indice des prix à la consommation. L'indice de base est celui du mois de novembre 2007
soit 206,28 (sur la base de 100 en 1981).
2. Les primes, les franchises et les prestations peuvent également être adaptées, à la date d'échéance annuelle de
la prime, sur base d'un ou plusieurs indices spécifiques calculés et publiés annuellement au Moniteur belge par
le SPF Economie, si et dans la mesure où l'évolution de cet ou de ces indices dépasse celle de l'indice des prix à
la consommation.
3. Les primes, le délai d’attente et les conditions de couverture peuvent être adaptées de manière raisonnable
et proportionnelle en cas de modifications intervenues dans la profession de l'assuré, et/ou lorsque celui-ci
change de statut dans le système de sécurité sociale, pour autant que ces modifications aient une influence
significative sur le risque et/ou le coût ou l'étendue des prestations garanties.
Les adaptations prévues aux points 1 et 2 sont portées à la connaissance du preneur d’assurance par écrit ou par
voie électronique au plus tard à la date d’échéance annuelle. Elles ne peuvent pas être invoquées pour résilier le
contrat.
Article 15
Qu’arrive-t-il lorsque le preneur d’assurance s’établit dans
un pays étranger ?
Le contrat cesse de plein droit dès l’instant où le domicile du preneur d’assurance ou sa résidence principale ne
se situe plus en Belgique, sauf si le preneur d’assurance fournit la preuve qu’il reste assujetti à la sécurité sociale
belge.
Article 16
Subrogation
Par le seul fait du présent contrat, les assurés subrogent Ethias dans tous leurs droits et actions contre toutes
personnes responsables du sinistre à quelque titre que ce soit et ce, jusqu’à concurrence des sommes payées ou à
payer en raison du sinistre.
À la demande d’Ethias, ils réitéreront cette subrogation par acte séparé. Il est toutefois entendu qu’aucun recours
ne sera exercé par Ethias contre les assurés, même contre les parents ou tuteurs des assurés mineurs d’âge, sauf
quand la responsabilité en cause est couverte par une autre assurance ou qu’elle résulte d’un fait volontaire.
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Médi-Confort
Article 17
Dispositions générales
a) Il est de convention expresse entre les parties que la lettre recommandée dont il est question dans différents
articles de la police, constitue, par dérogation à l’article 1139 du Code civil, une mise en demeure suffisante et
qu’il sera définitivement justifié de l’envoi de cette lettre par le récépissé de la poste, et de son contenu par les
copies de lettres ou les dossiers d’Ethias.
b) Le preneur d’assurance s’oblige à la réception de toutes lettres et correspondances recommandées ou autres
que lui adresseraient Ethias ou ses mandataires autorisés ; il sera responsable de toute infraction à cette
obligation. En cas de refus d’acceptation de ces lettres et correspondances, elles seront considérées comme lui
étant parvenues.
c) Les conditions particulières et spéciales complètent les conditions générales et les abrogent dans la mesure où
elles leur seraient contraires.
d) Le droit belge est applicable au contrat d’assurance.
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Tout litige relatif à la formation, à la validité, à l’exécution, à l’interprétation ou à la résiliation du présent
contrat est de la compétence exclusive des Cours et Tribunaux belges.
La Banque Nationale de Belgique est l’autorité de contrôle des entreprises d’assurance.
BNB : Banque Nationale de Belgique
Boulevard de Berlaimont 14 - 1000 BRUXELLES
Tél. 02 221 21 11 - Fax 02 221 31 00
www.nbb.be
Toute plainte relative au contrat d’assurance ou à la gestion d’un sinistre peut être adressée à :
Ethias « Service 1035 »
rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE
Fax 04 220 39 65
[email protected]
Service Ombudsman des assurances
Square de Meeûs 35 - 1000 BRUXELLES
Fax 02 547 59 75
[email protected]
L’introduction d’une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le preneur d’assurance d’intenter
une action en justice.
Médi-Confort
Informations complémentaires MIFID
Article 18
Modes de communication et langues
Mode de communication
Nous communiquons avec nos assurés à travers différents canaux :
•
•
•
par courrier ordinaire et par e-mail sur [email protected]
par téléphone en français au 04 220 37 90 et en néerlandais au 011 28 29 90
au sein de nos bureaux régionaux : pour obtenir les coordonnées du bureau le plus proche, consultez notre site
www.ethias.be/bureaux (FR) ou www.ethias.be/kantoren (NL)
Langues de communication
Toute communication avec nos assurés se tient en français ou en néerlandais, selon le choix de l’assuré.
Tous nos documents (devis, propositions d’assurance, conditions générales, conditions particulières, etc…) sont
disponibles en français et en néerlandais.
Article 19
Résumé de la politique en matière de conflits d’intérêts
Introduction
Ethias s.a. est une entreprise d’assurances active sur le marché financier belge. En sa qualité d’agent d’assurances,
elle distribue également des produits d’assurance vie d’Intégrale.
Ethias s.a. est potentiellement exposée à des conflits d’intérêts résultant de l’exercice de ces différentes activités.
Considérant la protection des intérêts de ses clients comme une priorité essentielle, Ethias a élaboré une politique
générale qui doit permettre à ses administrateurs, dirigeants et membres du personnel de se prémunir dans la
mesure du possible contre ce risque.
Définition
Un conflit d’intérêt est un conflit qui surgit lorsque deux ou plusieurs personnes ou entités ont des intérêts
contradictoires qui pourraient déboucher sur une perte potentielle pour le client.
Le conflit d’intérêts est une notion complexe. Il peut survenir entre Ethias, ses administrateurs, dirigeants effectifs,
ses collaborateurs et agents liés d’une part et ses clients d’autre part ainsi qu’entre ses clients entre eux.
Identification
Ethias s.a. a identifié les conflits d’intérêts potentiels dans l’ensemble de ses activités. Il peut s’agir notamment
des conflits suivants :
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Agir en qualité d’assureur et d’agent d’assurances ;
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Octroyer à des intermédiaires des avantages ou rémunérations susceptibles d’avoir une influence réelle ou
apparente sur l’objectivité de l’analyse des besoins du client ;
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Proposer aux clients des produits non adaptés (exigences et besoins, profil client, etc.) ;
Assurer plusieurs clients dans un même sinistre ;
Assurer un client en plusieurs qualités (en RC et en PJ) ;
Accepter des cadeaux ou avantages susceptibles d’avoir une influence réelle ou apparente sur l’objectivité et
l’impartialité du collaborateur ;
Utiliser de manière impropre des informations confidentielles qui concernent un client dans le cadre d’une autre
relation de clientèle.
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Médi-Confort
Mesures de prévention adoptées
Ethias s.a. a pris des mesures organisationnelles et administratives adéquates afin de prévenir et gérer les conflits
d’intérêts potentiels identifiés.
Contrôle de l’échange d’informations
Des mesures organisationnelles (désignées sous le terme de Chinese wall) sont prises au sein d’Ethias afin d’éviter
tout échange non autorisé d’information entre collaborateurs, de contrôler le flux d’informations privilégiées entre
différents départements opérationnels et d’éviter de concentrer certaines responsabilités sur une seule et même
personne.
Surveillance séparée
Des services qui pourraient générer des conflits d’intérêts en cas de gestion commune sont gérés par des
responsables différents.
Inducements
Les rémunérations, commissions et avantages non monétaires versés ou reçus de tiers en rapport avec un service
fourni ne sont acceptables qu’à la condition que vous en soyez informé, qu’ils améliorent la qualité du service offert
et qu’ils ne nuisent pas à notre engagement ni à celui du tiers d’agir au mieux de vos intérêts.
Cadeaux
Une politique en matière de cadeaux a été définie. Elle prévoit des conditions strictes dans lesquelles les
collaborateurs peuvent accepter ou offrir des cadeaux. Par ailleurs, tout cadeau est obligatoirement renseigné dans
un registre.
Activités externes des collaborateurs
Tout collaborateur peut exercer ou participer à des activités à l'extérieur de l’entreprise conformément à son
contrat de travail, à la condition que cet emploi ou ces activités ne risquent pas d'entraîner un conflit d'intérêts
ou de compromettre la neutralité de sa fonction dans l’entreprise, de quelque manière que ce soit. Même une
apparence de conflits doit être évitée en permanence.
Prévention d’influence inappropriée
Les collaborateurs d’Ethias doivent s’assurer qu’ils adoptent une attitude totalement indépendante dans les
relations avec les clients. L’ensemble des collaborateurs d’Ethias est tenu au respect d’un code de déontologie
qui fait partie intégrante du règlement de travail. Ce code obligatoire stipule une obligation de protection de
l’information de même qu’un devoir de discrétion, et impose au collaborateur d’agir avec intégrité et transparence
et de respecter des mesures concrètes destinées à prévenir les risques d’influence.
Notification des conflits d’intérêts
Si, en dépit des mesures prises, un risque d’atteinte aux intérêts du client subsiste, l’existence de ce conflit
d’intérêts potentiel sera porté à votre connaissance afin que vous puissiez prendre une décision en connaissance
de cause.
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Pour plus d’informations
Ethias
rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE
Tél. 04 220 31 11
Fax 04 220 30 05
www.ethias.be
[email protected]
1252-401 • 07/14