Inscription Cyclo

Rallye des Vignobles
COSNE – POUILLY - SANCERRE
Nom du Club
N° FFCT du Club
Autres
Ville du Club
Code postal
Distance de Cosne
Nom
Prénom
Sexe
N°de licence
FFCT
M F
Age
- 18
+ 70
Parcours
Cyclo 1
(50)
Cyclo 2
(80)
Particularités
Cyclo 3
(100)
Handicapés, Non-voyant,
Etranger…
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Important : Merci de remplir cette fiche avec soin, cela facilitera le traitement informatique pour l’attribution des récompenses.
Liste à retourner
48 heures au plus tard
avant le Rallye
Payable par chèque
à l’ordre de
UCS Cyclotourisme
INSCRIPTIONS :
Nicole Terrier
69, rue de Donzy
58200 Cosne sur Loire
Tél. 03.86.28.40.68
RENSEIGNEMENTS :
Joël Braquart
39, rue Waldeck Rousseau
58200 Cosne sur Loire
Tél. 06.09.92.62.51
Adresses internet : http://ucs-cosnesurloire.ffct.org/ - http://www.mairie-cosnesurloire.fr
Courriel : [email protected]