bulletin_inscrip_crosstriathlonXS_benjamins minimes2014
Transcription
bulletin_inscrip_crosstriathlonXS_benjamins minimes2014
CROSS TRIATHLON DE LA CORNICHE D’OR format XS catégorie benjamins et minimes SAMEDI 3 MAI 2014 – ESPLANADE DU DRAMONT A RETOURNER AVANT LE 30/04/2014 BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL 250 m natation/4.4 km vélo/2 km course à pied DEPART 12H00 : Plage du Débarquement – Le Dramont – 83530 SAINT-RAPHAEL Epreuve ouverte aux licenciés et non licenciés Triathlon. Age requis : être né en 2001/2002 Benjamins et 1999/2000 Minimes (Pour les mineurs non licenciés, signer l’autorisation parentale) Date limite des inscriptions : le 30 avril 2014 (*) = renseignement obligatoire Nom (*) : Adresse(*) : Prénom (*) : Date de Naissance (*) : Sexe (*) : H F Code Postal (*) : Nationalité (*) : Ville(*) : Tel (*) : Pays (*) : Email : Remplir la colonne correspondante LICENCIE TRIATHLON : NON LICENCIE TRIATHLON (*) N° Licence (*) : Pass Journée compétition : joindre un certificat médical de moins de six mois autorisant la pratique du Triathlon en compétition. Club (*) : Tarifs : 10 € Tarifs : 10 € + PASS journée 2 € = 12 € AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS (*) Je soussigné,…………………………………… autorise mon enfant à participer à l’épreuve du Cross Triathlon du 3 mai 2014 FAIT A : DATE ET SIGNATURE : Inscription à retourner dûment complétée avec un chèque au tarif correspondant à l’ordre du SRNT à l’adresse suivante : ST RAPHAEL NATATION TRIATHLON – STADE NAUTIQUE – AVENUE DE L’EUROPE - 83700 SAINT-RAPHAËL Ou par www.timingzone.com Droit à l’image : Tous les coureurs autorisent expressément les organisateurs à utiliser les images fixes ou audiovisuelles prises à l’occasion de leur participation au Cross Triathlon de la Corniche d’Or du 3/05/2014 sur lesquelles ils pourraient apparaître, sur tout support y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la Loi. *Pas de remboursement en cas de désistement Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. DATE ET SIGNATURE :