randonnee moto et quad

26 Avril 2014
Lieu :
Bord Saint Georges et ses environs
Accueil :
A la salle des fêtes lieu-dit les Fayolles à Bord St
Georges à partir de 7h30
Casse-croûte à midi
Diner sur réservation à partir de 19h30
Départs :
Le matin à 8h30
Carburants :
Prévoir pour un parcours de 120 Kms en 2 boucles
avec retour au point de départ à midi
Clôture des inscriptions le 5 Avril 2014
Envoi des bulletins d’inscription (chèques et Police
d’assurance)
Team Troop Enduro
Anthony Emery
26 Rue Grande
23600 Boussac Bourg
[email protected]
06 59 49 32 79
RANDONNEE MOTO ET QUAD
BULLETIN D’INSCRIPTION
Je verse les droits d’engagement s’élevant à ……. €,
établi à l’ordre de « Team Troop Enduro ». Cette somme
comprend le coût de l’inscription à la randonnée et du/ou des
repas réservés.
PILOTE
NOM : ………………..……. Prénom………….……………
Age : …..………….
COMPORTEMENT
ADRESSE
N° : ……...
Le pilote s’engage à respecter le Code de la Route,
l’environnement et les riverains.
Rue : …………….…………………………
CP : ………..… Ville : …………………………………….
RESPONSABILITE DE Team Troop Enduro
Tél : ………………………………………
Celle-ci se limite aux engagements de parcours et aux
repas, objets de la présente inscription. Je déclare avoir pris
toutes les précautions et assurances nécessaires de façon à
assurer ma sécurité au cours de la randonnée. Je m’engage à
supporter le coût de tous dégâts occasionnés par ma
participation à ladite manifestation, ceux-ci relevant de ma
responsabilité. Mon assurance indemnisera tous dommages
causés à un ou plusieurs tiers, sans recours contre « Team
Troop Enduro » ou les membres de celui-ci.
MOTO ou QUAD
Marque : …………………. Cylindrée : ………
Immatriculation : ………………………………..
ASSURANCE (Joindre photocopie)
Permis N° : ………………… Catégorie(s) :…….
INSCRIPTION
Je m’inscris à la randonnée organisée par Team Troop
Enduro le Samedi 26 Avril 2014. Je reconnais avoir pris
connaissance du règlement particulier et m’engage à le
respecter.
DROITS D’INSCRIPTION
(compléter et rayer les mentions inutiles)
Pilote (Randonnée + déjeuner)
:
35 €
Pilote (Randonnée + déjeuner + diner)
:
45 €
Accompagnateur (Prix du diner)
Enfants jusqu’à 12 ans
16€ x….. pers : ……. €
8€ x…...pers : …….. €
TOTAL :
……..€
Je soussigné(e), M………………….. dégage « Team
Troop Enduro » et ses membres de toutes responsabilités en
cas d’accident ou sinistre provoqué ou subi par moi-même ou
mes proches pendant la randonnée de Bord Saint Georges.
Tout engagement sans chèque de réservation, sans
photocopie de la police d’assurance, ou sans ma signature
sera nul.
Fait à …………………………….., le ……………
(Dater et signer après avoir apposé la mention « lu et approuvé », et
joindre un chèque et la photocopie de la police d’assurance).