DOSSIER D`INSCRIPTION RANDONNEE MOTO ENDURO / QUAD

DOSSIER D’INSCRIPTION
RANDONNEE
MOTO ENDURO / QUAD
L ‘association la Re’Lance réorganise une randonnée mixte
moto enduro / quad le samedi 6 Juin 2015 à Saint-Anthème. Vous
pouvez vous balader sur deux circuits fléchés d’environ 55km
chacun avec repas du midi inclus. Possibilité de repas
supplémentaire pour le midi et de manger sur place le soir.
Attention le nombre de places est limité.
Déroulement de la journée
A partir de 7h00 Rendez-vous au stade de foot de St-Anthème
Accueil + Vérification des inscriptions
*
8h00 à 9h00 Départ pour la 1ère boucle
Environ 55 kms fléchés
*
Entre 12h00 et 14h00 repas
*
13h30 à 15h00 départs pour la 2ème boucle
Environ 55 kms fléchés
*
Repas du soir (En option sur réservation)
1
Renseignement pilote
Nom………………………………….Prénom : ……………………...….…...
Adresse : ………………………………………………………………………
Code postal : .………………...Ville :…………………………….……….…
Tel : ………………………….. Portable : ……………………….…..………
Mail : ……………………………….Date de naissance : ……………………
Renseignement véhicule
Moto
OU
Quad
Marque : ………………………….Modèle : ……………………..…………..
Cylindrée : ………………………N° immatriculation : …………………....
Tarifs
Randonnée + repas du midi:
Repas supplémentaire du midi :
Repas du soir 10 €
1 X 50 €
… X 10 €
… X 10 €
TOTAL
= 50,00 €
= ……. €
= ……. €
= .…………€
Documents à fournir pour valider l’inscription
-
Le dossier d’inscription (page 2 et 3) rempli et signé
Photocopie du permis de conduire
Photocopie de la carte grise du véhicule
Photocopie de l’attestation d’assurance du véhicule en cours de validité
Un chèque du montant total à l’ordre de l’Association la RE’LANCE
Une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir la confirmation
de l’inscription (facultatif si vous avez une adresse Email)
En signant ce document vous garantissez l’exactitude des informations que vous fournissez.
Date et Signature
2
Règlement randonnée la Relançoise
RESPONSABILITE
Chaque pilote est responsable de son véhicule et s'engage à respecter la faune, la flore, la
propriété d'autrui et à faire preuve de courtoisie envers les autres usagers du monde rural. Il
s'engage en outre, à n'occasionner aucune nuisance ou dégradation de quelque sorte que ce
soit. Tout incident ou accident survenant à l'un des participants ne saurait engager la
responsabilité des organisateurs. Si, pour une raison quelconque, un participant venait à
interrompre la randonnée avant son terme, il ne serait dû aucune indemnité ou réduction.
ORGANISATION
Les participants devront se conformer aux directives des organisateurs. Ces derniers se
réservent le droit d'exclure les participants dont le comportement nuirait à l'organisation,
aux autres équipages ou à l'avenir de la randonnée tout terrain en général, sans que ceux-ci
puissent prétendre au remboursement des frais d'inscription. En cas de conditions
météorologiques défavorables ou extrêmes, d’un nombre de participants insuffisants, ou
d’un manque d’autorisations administratives, l'organisation se réserve le droit de modifier
ou d'annuler la randonnée.
.
ASSURANCES
Lors de cette randonnée, vous êtes couvert par votre propre Responsabilité Civile.
L’association la RE’LANCE décline toute responsabilité pour les dommages de quelque
nature qu'ils soient en particulier, incendie et/ou vol susceptible d'atteindre les objets ou
matériel déposé à l'occasion de cette manifestation, ainsi que tout dommage corporel
pouvant survenir aux participants. L’association décline toute responsabilité en cas de non
respect du code de la route.
.
PERMIS
Les pilotes devront être titulaires du permis B et devront le présenter aux organisateurs
avant le départ de la randonnée.
RESPONSABILITE DE L’ASSOCIATION LA RE’LANCE
La RELANCE n’a pas les moyens de vérifier votre état de santé, votre niveau de résistance
physique et de pratique sportive. Il vous appartient de vérifier, que votre état de santé vous
permet de participer à cette activité. Tout incident ou accident survenant à l'un des
participants ne saurait engager de quelques façons que ce soit la responsabilité de
l’association la RE’LANCE
Tous les cas non prévus par le présent règlement seront tranchés par les membres du bureau
de l’association la RE’LANCE sans qu’il soit possible de déroger à sa décision.
Par le seul fait de son inscription, tout participant prend acte du présent règlement,
reconnaît et déclare en accepter toutes les dispositions sans possibilité de déroger à une ou
plusieurs d’entre elles. En signant ce règlement vous garantissez l’exactitude des
informations que vous fournissez.
GPS INTERDIT
Date : ……………..……… Nom : ……….……………..Prénom :……………………….
Signature précédée de la mention manuscrite : « lu et approuvé »
3
Carte localisation
Point de rendez-vous
Stade de foot
63660 St Anthème
Info complémentaire
Station de carburant (uniquement carte bancaire) et aire de lavage à
proximité du point de rendez-vous.
Contact
Grillet David 06/74/47/02/46
Serre Rachelle 06/27/21/26/64
[email protected]
Votre dossier doit être envoyé avant le 16/05/2015 cachet de la poste faisant foi à
l’adresse suivante :
Mr Grillet David
Le Patural
63660 St-Anthème
Après réception de votre dossier vous recevrez par Email (ou par courrier si vous avez joint
une enveloppe timbrée à votre adresse) une confirmation d’inscription.
IMPORTANT : Tout formulaire qui ne sera pas complètement rempli ne sera pas pris en charge.
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