Halte-garderie « Les Pitchouns »

Halte-garderie « Les Pitchouns »
- Vivre en Haut Beaujolais Le Bourg - 69870 Claveisolles - 04 74 02 57 72 – [email protected]
Avec le soutien financier de la C-OR, de la CAF du Rhône, de la MSA
ENFANT :
sexe :
Date de naissance :
Adresse de résidence de l'enfant :
Code postal……………….Ville………………………………………...
(merci de préciser si : garde alternée/famille d'accueil...)
Mon enfant possède : un doudou  une sucette 
Père :…....................
*Adresse de résidence :
Téléphone Domicile :…………………
Portable ...................
Travail ………………
Situation de famille :
Profession :
Employeur :
Adresse Employeur :
N°sécurité sociale :
Mail …......................
Mère :…....................
*Adresse de résidence :
Téléphone Domicile :…………………
Portable ...................
Travail ………………
Situation de famille :
Profession :
Employeur :
Adresse Employeur :
N°sécurité sociale :
Mail …......................
Frère(s) et sœur(s) à charge :
………………………………………… Date de naissance..............................
………………………………………… Date de naissance..............................
………………………………….…….. Date de naissance..............................
…………………………………….……Date de naissance..............................
*Nom Assistant Familial :…....................
Adresse de résidence :
Téléphone Domicile :…………………
Portable ...................
Employeur :
Adresse Employeur :
Nom Allocataire :
Mail …......................
N° allocataire :
CAF :
MSA :
Autre :
Si vous êtes allocataire de la CAF du Rhône, autorisez-vous la responsable de la Halte-garderie à consulter le
site CAFpro ? Oui  Non 
(Sinon fournir les photocopies du relevé des impôts de l'année n-2.)
Dossier Médical de l’enfant :
Nom du Médecin traitant :
Adresse :
Tél :
Vaccinations : Je joins la photocopie de son carnet de vaccination 
Je joins le certificat médical de non contre-indication a la vie en collectivité 
*Allergies :
*Difficultés de santé :
*Traitement médical :
*Régime alimentaire (végétarien, sans porc, …) :
Assurances et Autorisations permanentes
Je soussigné (e)…………………………….. Père, mère, tuteur (*),
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Autorise ou interdit (*) Madame, monsieur (*) …………………………….
Lien avec la famille………………………………tel :………………………….
Autorise ou interdit (*) Madame, monsieur (*) …………………………….
Lien avec la famille………………………………tel :………………………….
à venir chercher mon enfant………………………………….à la halte-garderie.
Autorise les animateurs de la halte-garderie et bénévoles (bibliothèque, VHB) à accompagner mon
(ou mes) enfant(s) à la bibliothèque de Claveisolles : Oui  Non 
Autorise le responsable de la halte-garderie à faire pratiquer sur mon enfant en cas d’urgence tous
soins ou interventions chirurgicales.
Autorise mon (ou mes) enfant (s) à être photographié (s) dans le cadre des activités de la haltegarderie et que son image puisse être utilisée a la halte-garderie, AG, journal, forum associatif… :
Oui  Non 
Je certifie être assuré, ainsi que ma famille, pour tout accident en responsabilité civile et dommage
corporels dont nous pourrions être victimes ou auteurs au cours des activités à la halte-garderie.
Je ne souhaite pas bénéficier du lait maternisé et/ou du matériel et produits de soins et d’hygiène
fournis par la halte-garderie et j'apporte le nécessaire à la halte-garderie dans un sac personnel à mon
enfant : Oui  Non 
Je ne souhaite pas participer à l'expérimentation du recueil d'informations organisé par la CNAF et je
remplis le document ci-joint FILOUE : Oui  Non 
Je soussigné :
représentant légal de l'enfant :
Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur le présent dossier d'inscription. Je
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la halte-garderie et je m'engage à le respecter .
Fait à………………………………
Le…………………………………
Signature..........................................
(*) Rayer les mentions inutiles
(Toutes ces informations sont confidentielles.)