INSCRIPTION – ATTESTATION VIDE GRENIERS

INSCRIPTION – ATTESTATION VIDE GRENIERS
Se déroulant le 12 juin 2016 à Uchaud (Gard)
Organisateur : Association Sportive de Tennis de Table d’Uchaud (Gard)
Adresse de correspondance : ASTTU – Mme HERBOUZE Isabelle
24 rue de la trémignargues 30620 UCHAUD
Je soussigné(e),
Nom : ………………………………………………………………………………. Prénom :
…………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le …………… /…………… /………………… à : (VILLE) ……………………………………………………………… (DEPARTEMENT) ……………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
CP …………………………..........…….… Ville ………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………
Tél …………… /…………… /…………… / …………… /…………… /
Email ………………………………………………………………………………..………… @ ……………………………………………………………..…………………………………………..
Titulaire de la pièce d’identité N°
Délivrée le
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………...… /………...… /………...…
par …………………………………………………………………………………………………………………………………………
FOURNIR UNE COPIE DE PIECE D’IDENTITE Recto Verso (CNI, Permis de conduire, Carte de séjour)
N° immatriculation du véhicule (véhicule entrant dans le parc pour manifestation) :
……………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur :
- ma non-participation à deux autres manifestations de même nature au cours de l’année civile. (Article R321-
9 du Code pénal)
- ne pas être commerçant(e)
- ne vendre que des objets personnels et usagés (Article L310-2 du Code de commerce)
Je suis conscient (e) que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de
ma part m’expose à des sanctions pénales.
A
…………………………………………………………
le …………… /…………… / 2016
Signature :
Ci-joint règlement de ………………………………………..… € pour l’emplacement pour une longueur de ………………………………… ml
Tarif : 12 euros les 5 mètres linéaires - Chèque à l'ordre de ASTT Uchaud