Implications à long terme des abus physiques/sexuels sur la sphère

Implications à long terme des abus physiques / sexuels
sur la sphère pelvi-périnéale
A. WATIER, D. KATZ, R.L. TABISEL, G. DEVROEDE
Sherbrooke (Québec, Canada)
Long term perineal manifestations of childhood physical / sexual abuse
RÉSUMÉ
Le traitement d’une patiente victime d’abus physiques / sexuels durant l’enfance est un processus long et intriqué qui peut prendre plusieurs années. Malheureusement, une somatisation associée à de multiples plaintes physiques risque même ultérieurement de compliquer la
prise en charge. Comme le plancher pelvien est un tout physiologique et émotionnel inséparable du souvenir du traumatisme de l’abus,
l’intervention par une équipe de spécialistes reste la meilleure possibilité de récupération d’une vie, d’un corps et d’un esprit délivré de la
douleur.
SUMMARY
The management of a patient with a past history of physical / sexual abuse is a long and intricate process that may take years to complete.
Unfortunately, the associated somatisation and pathological breakdowns will complicate the process even further. However, with the pelvic floor
being a physical and emotional whole optimal intervention by a specialized team that is suitable to address the inseparable complexity of this
unfortunate trauma will ensure recovery and a pain-free life, body and mind.
INTRODUCTION
cations physiques consécutives à l’abus n’ont pas été
étudiées de façon approfondie.
La périnéologie est une spécialité médico-chirurgicale favorisant une approche « uniciste » et intégrale
des problèmes du plancher pelvien. Le plancher pelvien doit être considéré comme une unité fonctionnelle [1]. Les urologues, les gynécologues, les gastroentérologues et les chirurgiens tendent à fragmenter
le plancher pelvien en différentes catégories cliniques
et ne s’intéressent qu’à l’un ou l’autre de ses aspects.
Ils n’ont qu’une faible idée des nombreux patients
dont les plaintes somatiques dépassent leur spécialité
respective. En fait, ils considèrent le périnée comme
une succession de trois « ensembles » différents. Cette
approche mène indubitablement à de nombreuses
erreurs diagnostiques.
Le plancher pelvien fait partie à part entière de
l’être humain. D’autre part, il est considéré comme
une partie tabou du corps qui peut être le site d’un
ensevelissement parfait de dérèglements profonds.
Les victimes d’abus recherchent la correction somatique d’un traumatisme corporel. Tout ceci fait partie
de leur « agenda caché ». Il s’agit à l’évidence d’un
appel intuitif à une relation spécifique entre l’abus et
un problème pelvien chronique, incluant une zone du
corps féminin vouée à la sexualité [4, 5].
L’impossibilité de trouver un terrain d’union entre
des facteurs somatiques spécifiques et des dysfonctionnements pelviens, en particulier la douleur, a
conduit à rechercher des facteurs psychosociaux à
caractère étiologique et susceptibles d’entretenir
certaines plaintes impliquées [2]. Les abus sexuels
sont apparus en cours de recherche comme facteur
déclenchant possible. De nombreuses publications
montrent que chez l’enfant, l’abus est un événement
traumatisant responsable chez l’adulte d’un dysfonctionnement psychologique et social [3]. Les impli-
En tant que périnéologue, face à des réactions
somatiques complexes au niveau du plancher pelvien,
nous devrions, d’une façon intuitive, déceler chez ces
patientes des antécédents d’abus. La réussite du traitement des dysfonctionnements compliqués du plancher pelvien restera compromise tant que l’expérience d’un traumatisme dans l’enfance n’a pas été
reconnue et exposée au traitement [6].
Depuis 10 ans seulement, nous connaissons l’association entre les abus au cours de la première partie
de la vie et les problèmes de santé concernant la gastro-entérologie ; l’impact sur les problèmes gynécologiques est aussi admis. Quant à la recherche sur les
conséquences urologiques, elle débute seulement.
Tirés à part : Prof. A. WATIER, CHUS - Hôtel-Dieu - Directeur Unité Périnéologie, 580, rue Bowen Sud - Sherbrooke (Québec) J1G 2E8
(Canada).
Mots-clés : abus physiques, périnée.
Key-words : physical abuse, perineum.
Acta Endoscopica
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De plus, les sexologues, les psychiatres et les psychologues doivent être associés à l’approche biopsychosociale de ces patientes et être sensibilisés à
l’ensemble des effets médicaux à long terme chez les
patientes victimes d’abus sexuels.
Toutefois, une simple association entre abus et
problème périnéal n’implique pas forcément une
relation causale ; d’autres éléments plus profondément enfouis dans le passé et le subconscient de ce
type de patiente peuvent être impliqués [1]. D’autre
part, il faut garder à l’esprit que toutes les patientes
victimes d’abus physiques / sexuels ne développent
pas de problèmes psychologiques ou médicaux. La
notion de « résilience » semble être un mécanisme de
protection dans ces cas [7].
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES ABUS PHYSIQUES / SEXUELS
La prévalence des abus sexuels varie de 6 à
62 % [8].
Badgley et ses collaborateurs [9] relèvent une prévalence d’abus atteignant 34 % chez les femmes.
Au moins 20 % des américaines disent avoir subi
des abus sexuels dans l’enfance. 90 % des abus sont
perpétrés par des hommes. 70 à 90 % des violeurs
s’en prennent à des enfants. 30 à 50 % des filles
sont victimes d’agressions par des membres de la
famille [10].
Dans une étude portant sur 932 femmes, Russel a
trouvé 20 % de victimes d’inceste et 38 % de victimes
d’autres formes d’abus.
Sur 2,5 millions de rapports d’enfants abusés, 25 %
concernent des abus physiques, 55 % des cas de maltraitances et 20 % d’abus sexuels [12].
Des études rétrospectives menées chez des adultes
suggèrent que 16 à 27 % des filles et 15 % des garçons
ont subi autour de 18 ans des abus sexuels perpétrés
par un membre de la famille [13].
Une étude de la population générale du Canada
portant sur 9 953 habitants prélevés au hasard, âgés
de 15 ans et plus, a montré que les garçons (31 %)
étaient plus souvent victimes d’abus physiques que
les filles (21 %). Mais, à l’inverse, les petites filles sont
3 fois plus souvent abusées sexuellement (12,8 % vs
4,3 %).
Ces rapports sous-estiment probablement l’incidence actuelle des abus [14]. En effet, 98 % des abus
ne sont pas déclarés [11]. De plus, 38 % des femmes
semblent oublier leur traumatisme sexuel [15]…
Les médecins doivent poser la question mais ils
s’abstiennent… Le fait de poser la question ouvre-t-il
une boîte de Pandore ? …[16]. Une étude destinée à
déterminer la prévalence des antécédents d’abus physique dans l’enfance, effectuée chez des professionnels responsables de l’évaluation des allégations
d’abus sexuels chez l’enfant, a montré que 13 % des
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hommes et 20 % des femmes avaient des antécédents
personnels d’abus sexuel dans l’enfance. 7,3 % des
hommes et 6,9 % des femmes rapportent des antécédents d’abus physiques dans la même période [17].
SÉQUELLES PSYCHO-PSYCHIATRIQUES
DES ABUS
Un tiers des victimes d’abus subis dans l’enfance ne
souffrent pas de difficultés évidentes au cours des 1218 mois qui suivent l’abus [18]. Bien que des études
aient montré un lien entre un antécédent d’abus et
différents troubles psychiatriques et psychologiques
[3, 13, 19, 20], aucun groupe de symptômes caractéristiques spécifiques n’a pu être identifié [18].
Moins de 20 % des victimes d’abus sexuel dans
l’enfance présentent des troubles psychopathologiques graves.
On rapporte une association plausible entre antécédent d’abus et les diagnostics suivants [19, 23] :
dépression, trouble d’anxiété générale, phobies,
trouble de type obsessionnel-compulsif, trouble de
dissociation de la personnalité, trouble de panique,
personnalité « borderline », trouble de stress posttraumatisme, trouble somatique, trouble de l’alimentation et abus de drogues [23, 33]. Des troubles de
sommeil ont également été rapportés [34].
Les victimes d’abus sont significativement plus
candidats aux tentatives de suicide [28, 35]. Les victimes d’abus ont un risque plus élevé de développer
un large éventail de vulnérabilité générale, incluant
une détresse psychologique globale, un dysfonctionnement du comportement, des distorsions non cognitives et une sous-estimation de soi, des difficultés
d’adaptation sexuelle (dyspareunie, anorgasmie, promiscuité, prostitution), des difficultés de relations
interpersonnelles, de la revictimisation et des
troubles somatiques [3, 19, 20, 36-41].
SÉQUELLES MÉDICALES
DE L’ABUS SEXUEL
(Tableau I)
Plusieurs études ont montré qu’un antécédent
d’abus est indépendamment associé à certains syndromes médicaux [42] ainsi qu’à un éventail plus
large de symptômes, telles la douleur chronique, la
migraine [43], les douleurs dorsales et myofasciales
[2], la douleur pelvienne [44-46], les troubles de l’alimentation [47-48], l’obésité morbide [38], l’alcoolisme et les abus de drogue [49, 50]. Les patients victimes d’abus, comparés aux patients qui n’ont pas été
victimes d’abus, ont une diminution du seuil de la
douleur en réponse aux stimuli de la pression digitale,
et un standard cognitif significativement plus faible
pour juger les stimuli comme malsains [51].
Les « survivants » de l’abus sexuel adoptent des
comportements sanitaires à risque, une hygiène
réduite, un manque d’attention aux soins de santé
Acta Endoscopica
TABLEAU I
INCIDENCE DES ABUS PHYSIQUES / SEXUELS SUR DIFFÉRENTES PATHOLOGIES
Douleur chronique clinique
Haber [58]
151 ]
53 %
Douleur chronique
Rapkin [73]
141 ]
28 % abus physiques
19 % abus sexuels
Maux de tête chroniques
Domino [43]
30 ]
66 %
Troubles gastrointestinaux
Drossman [63]
206
44 %
Troubles gastrointestinaux
Leserman [59]
239
66,5 %
Troubles gastrointestinaux
Walker [79]
–
48 %
préventifs appropriés, qui peuvent entraîner les problèmes médicaux actuels [52]. Elles sont fumeuses,
ont de longs intervalles entre leur Pap test, présentent une activité sexuelle précoce avec de multiples
partenaires [33, 35]. On observe une augmentation du
nombre de grossesses chez les adolescentes abusées.
Ceci est associé à des soins prénataux très médiocres,
ce qui augmente les complications telles la prématurité, un faible poids à la naissance, la pré-éclampsie et
l’éclampsie [54-56]. Elles sont également exposées à
un risque accru de maladies sexuellement transmissibles [57].
Un antécédent d’abus est associé à un recours
majoré à des services médicaux ainsi qu’à un grand
nombre de troubles somatiques, en particulier gastrointestinaux et respiratoires, des douleurs pelviennes,
vaginales, des infections urinaires, et l’obésité [37, 38,
52, 58-61].
ABUS SEXUELS
ET TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX
En 1989-1990, Devroede rapporta quelques cas de
dysfonctionnement intestinal en relation avec des
abus sexuels au cours de l’enfance [62].
Le pionnier du problème fut Drossman [63] qui
constata que dans une série de 206 patients consécutifs vus dans un service de gastro-entérologie universitaire, 44 % rapportaient des antécédents d’abus
sexuels ou de violence physique pendant l’enfance ou
plus tard dans la vie. Presque un tiers des patients
abusés n’ont jamais confié leur problème à quiconque
et 17 % seulement en ont informé leur gastro-entérologue. Les patients souffrant de troubles fonctionnels
associés à des antécédents d’abus sont plus nombreux
à présenter des antécédents de douleurs pelviennes,
de multiples symptômes somatiques et à subir des
interventions chirurgicales.
Dans notre étude, 40 % des patients souffrant de
troubles digestifs du tractus inférieur, examinés en
pratique courante, présentaient des antécédents
d’abus sexuel comparés à 10 % seulement des
patients souffrant de maladies organiques [64].
Il est intéressant de noter qu’en présence d’anisme,
la probabilité d’antécédent d’abus dans l’enfance est
Acta Endoscopica
10 fois supérieure à celle observée en l’absence
d’anisme [65].
Dans une étude basée sur la population de la Clinique Mayo, Talley et coll. [66] ont étudié en gastroentérologie la fréquence des plaintes liées aux
niveaux de stress et aux antécédents d’abus. Ils ont
montré que 41 % des femmes et 11 % des hommes
avaient été abusés et que ceux qui en parlaient souffraient davantage de symptômes de côlon irritable.
Leserman [59] a étudié 239 patientes provenant
d’une clinique de gastro-entérologie. Elle a observé
que 66,5 % des patientes avaient été victimes d’abus
sexuels et / ou d’abus physiques. Les femmes avec des
antécédents d’abus ont plus de douleurs, de symptômes somatiques non gastro-intestinaux et de la difficulté fonctionnelle, comparées au groupe exempt
d’abus sexuel. Les femmes victimes d’abus physiques
avaient aussi un avenir médical défavorable concernant de nombreux indicateurs du statut de santé. Le
viol et l’abus physique avec menace de mort ont
beaucoup plus d’impact sur la santé que la violence
physique isolée ou l’abus sexuel impliquant surtout
des attouchements. En terme de santé, il ne semble
pas y avoir de différence entre un abus sexuel perpétré une première fois à l’âge adulte et un premier
abus subi dans l’enfance [67].
Un antécédent d’abus a également été observé
chez 56 % des patients consultant pour des troubles
de l’œsophage [51].
Une étude multicentrique française [68], a mis en
évidence une prévalence de 31,5 % d’antécédents
d’abus chez les patients atteints du syndrome de
côlon irritable, de 14 % de maladies organiques
digestives contre 7,6 % dans le groupe contrôle.
Une prévalence d’abus dans l’enfance est clairement liée à la sévérité de la symptomatologie du syndrome de côlon irritable [69].
Drossman et al., dans un article de revue de la littérature [70], ont confirmé un lien entre antécédent
d’abus, maladies gastro-intestinales et désordre psychologique ; ce lien est plus fréquent chez les femmes
et chez les patients souffrant de troubles gastro-intestinaux de type fonctionnel plutôt qu’organique. Ce
phénomène est souvent noté dans des centres médicaux sur-spécialisés. Généralement, cette association
est méconnue par les médecins et, en outre, elle est
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associée à une médiocre adaptation à la maladie et
donc, promise à un avenir médical sombre.
L’anisme (défini par une augmentation de la pression anale au cours de l’effort de poussée) a été
observé chez presque toutes les femmes abusées [65].
Il pourrait éventuellement être considéré comme un
marqueur physiologique de l’abus, une sorte de
mémoire corporelle d’un antécédent de choc émotionnel intense. Un schéma anormal de l’activité
motrice du canal anal a été également décrit chez les
patients abusés : il s’agit d’une diminution de l’amplitude du réflexe recto-anal inhibiteur, une faible augmentation de la pression rectale au cours de l’effort
de poussée, une absence fréquente de contraction initiale au cours de la distension rectale, une augmentation de la pression au repos dans la partie inférieure
du canal anal observée chez les patients abusés et
absente chez ceux qui ne le furent pas. De plus, lors
de simples mouvements volontaires à la demande, ils
présentent un retard important de contraction volontaire de l’anus et éprouvent des difficultés à effectuer
les efforts de poussée commandés.
Un tableau tardif d’encoprésie, en particulier chez
le garçon, doit faire envisager la possibilité d’un abus
caché [71].
ABUS SEXUELS ET SYMPTÔMES
GÉNITO-URINAIRES
Dans les publications d’urologie, peu d’articles
évoquent un lien possible entre l’abus et des symptômes urinaires [82, 83]. Un antécédent d’abus a été
observé chez un quart des femmes souffrant d’infections du tractus urinaire. Un cinquième des femmes
avouait avoir été victime d’actes violents et, presque
une femme sur six rapportait de la violence par le
conjoint durant l’année précédente [84]. La rétention
urinaire a été décrite chez des femmes victimes
d’abus sexuels [85]. Ellsworth [86] rapportait le début
d’un dysfonctionnement de la vidange vésicale, suite
à un abus subi pendant l’enfance. Ces patients peuvent présenter une incontinence de stress ou d’urgence, une diminution de la vidange volontaire, une
vidange intermittente associée à l’effort, des infections récurrentes du tractus urinaire, de la constipation et/ou de l’encoprésie. Il est intéressant de noter
qu’un antécédent d’abus est souvent mis en évidence
au cours d’un test d’urodynamique. Ce phénomène
est aussi noté en cours de manométrie anorectale.
Bloom [87] a noté une incidence de 28 % d’énurésie
chez les garçons soumis à des sévices sexuels [88].
ABUS SEXUELS ET GYNÉCOLOGIE
(Tableau II)
SÉVICES SEXUELS DANS L’ENFANCE
ET SEXUALITÉ
Depuis quelques temps, on a observé que la proportion des femmes ayant subi un abus sexuel pourrait être sur-représentée dans une population de
femmes atteintes de douleurs pelviennes chroniques
(DPC) et à la recherche d’une aide. Le taux de prévalence d’abus chez les DPC est de 48-56 % [72-77].
L’abus sexuel compromet les relations sexuelles
heureuses. Il n’est pas étonnant, en raison de la
contrainte à répéter l’acte, que cette situation mène à
un début précoce d’une activité sexuelle consensuelle, à des grossesses au cours de l’adolescence, à
la multiplication des partenaires sexuels, à des relations non protégées, à la transmission de maladies
sexuelles et, à une « revictimisation », c’est-à-dire des
agressions sexuelles après l’âge de 16 ans [89, 90]. Les
relations anales sont 4 fois plus fréquentes chez les
personnes abusées [91].
Les DPC s’observent chez 35 % des femmes souffrant de syndrome de côlon irritable. Comparées aux
femmes atteintes d’IBS simple, celles qui présentent
à la fois un IBS et des douleurs pelviennes chroniques
ont une incidence nettement supérieure d’antécédents de désordres disthymiques, de troubles de
panique de longue durée, de troubles somatiques,
d’abus sexuels dans l’enfance et, enfin, d’hystérectomie [78].
TABLEAU II
INCIDENCE DES ABUS SEXUELS CHEZ LA FEMME
ATTEINTE DE DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES
(DPC)
Toomey [80]
Lampe [76]
Walker [44]
36
36
25
Reiter [74]
Walling [4]
106
64
Rapkin [73]
31
Schei [81]
66
254
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53 %
36 %
64 % < 14 ans
48 % > 14 ans
48 %
56 % abus sexuels
50 % abus physiques
42 % les deux
39 % abus physiques
26 % abus sexuels
68 %
ÉTAT DE SANTÉ
ET HISTOIRE D’ABUS SEXUELS
De façon générale, un antécédent d’abus est associé à un mauvais état de santé global. La perte
d’estime de soi et la dépression amènent une mauvaise adaptation à la maladie [92]. L’état de santé est
aussi relié à la sévérité de l’abus [93, 94].
Un antécédent d’abus est aussi associé à une maîtrise infructueuse de la maladie et à un avenir clinique défavorable, un accroissement des demandes
de soins de santé et un recours exagéré à des interventions chirurgicales.
Une femme violée par son père subit en moyenne
au cours de sa vie 8 interventions chirurgicales et
70 % de celles-ci sont effectuées sans raison valable
[61].
Acta Endoscopica
Par rapport aux cas contrôles, une femme abusée
subit plus d’interventions pelviennes ou d’autres opérations et de consultations médicales [52, 60, 67, 83,
95, 96]. Une étude a montré que la femme abusée
sexuellement dans l’enfance avait une requête 2,5 fois
plus élevée de consultations médicales ou d’hospitalisations que les femmes qui n’avaient pas été victimes
d’abus [36]. L’âge moyen est de 25,6 ans et, ils ont eu
18 contacts différents avec des consultants non
psychiatres [61].
PRENDRE SOIN
DES « SURVIVANTES » D’ABUS
Une bonne relation patient-médecin est un plus.
Le secret de la prise en charge est de prendre soin du
patient [97]. Dès que l’on sait qu’une femme a souffert d’abus, quelques adaptations sont nécessaires
pour faciliter la capacité à collaborer à l’évaluation et
à participer activement au traitement. Ces adaptations comportent une attention à ordonner de façon
séquentielle les interventions et à tenir compte de
l’impact produit sur les patientes par le sexe des
membres de l’équipe. Les examens et quelques techniques qui nécessitent le toucher génital seront pratiqués par une personne en position d’autorité et de
contrôle ; ils peuvent stimuler la mémoire kinesthésique directe ou précipiter les « flash-back » et les épisodes de dissociation [98].
Lorsque l’on soupçonne la contribution d’un
antécédent d’abus à une maladie réfractaire, le
généraliste peut choisir de soumettre le patient à
une exploration psychologique et le recommander à
un spécialiste des maladies mentales. Celui-ci peut
assumer les soins spécifiques et aussi servir de
source additionnelle de support clinique et de validation émotionnelle. Il doit identifier les conditions
psychologiques co-morbides, identifier et confirmer
l’antécédent d’abus et décider de la nécessité d’un
traitement psycho-pharmacologique et débuter le
traitement psychologique concomitant. Dans certains cas, il peut éventuellement assumer la première responsabilité de la prise en charge du
patient [70].
Adresser un patient à un groupe interactif d’aide
aux patients peut parfois être utile. Les centres pour
victimes peuvent dans certains cas être appropriés.
Le traitement orienté et à long terme proposé par
les groupes de psychothérapie pour adultes survivants de l’abus au cours de l’enfance permet une
recherche approfondie à la fois des expériences traumatisantes, de la perception individuelle et des effets
consécutifs sur le déroulement de la vie adulte
normale [99]. Malheureusement, le fait de raconter
l’histoire de son traumatisme n’a pas de pouvoir
curatif [100].
L’hypnose Ericksonnienne a été utilisée avec succès chez de nombreux patients [101]. Le biofeedback
(BFB) du plancher pelvien a aussi été utilisé dans le
cadre d’incontinence fécale et chez des patients soufActa Endoscopica
frant de constipation présentant une dyssynergie
rectosphinctérienne, ceci, bien que son mécanisme
d’action reste mal compris. Les échanges interpersonnels qui se produisent au cours d’une thérapie
par BFB son probablement, sinon plus, importants
que la technique elle-même. Le BFB pourrait-il
être considéré comme une psychothérapie instrumentale ?
D’autre part, nous savons que l’anisme est probablement un marqueur physiologique d’abus. Le BFB
travaille-t-il sur la mémoire du corps ? Leroi et al.
[102] ont montré que la femme ayant été abusée et
consultant pour un problème de constipation, lorsqu’on lui découvre un anisme, et qu’on lui offre un
choix entre le BFB, la psychothérapie et la thérapie
de groupe avec des femmes abusées, choisit de préférence la thérapie par BFB.
À première vue, cela semble illogique mais les victimes d’abus recherchent une approche thérapeutique corporelle pour traiter un traumatisme corporel
[103]. Se pourrait-il qu’elles préfèrent un objet thérapeutique qui touche leur corps ? Cela les placerait en
contact avec la réalité. La psychothérapie peut adoucir la souffrance du viol mais ne la guérit pas. Pour
beaucoup de ces femmes, la perception retrouvée de
l’image de leur corps est probablement la clé de la
réussite du traitement.
LA NATURE DE L’ABUS SEXUEL
DE L’ENFANCE
Le traitement optimal des conséquences d’un abus
physique / sexuel durant l’enfance nécessite une compréhension de ce trauma, incluant une association
complexe, intime, dans laquelle le corps et l’esprit
sont inséparables.
Les professionnels de la santé tiennent généralement compte de la relation corps-esprit mais le diagnostic et le traitement la perdent souvent de vue
lorsque le clinicien n’est pas assez attentif à cette délicate association. Dès lors, la patiente se sent incomprise, négligée, isolée, désespérée et, est forcée à se
résigner à vivre avec ses symptômes, tout en s’engageant dans une quête sans fin de leur résolution.
Vivre dans le secret est un trait commun aux victimes d’abus sexuels. Le patient est tellement avide
d’explications et de solutions qu’il refuse souvent
d’admettre et de révéler la réalité et les détails de ce
problème. La douleur, la somatisation et les dysfonctionnements sexuels laissent suspecter une anomalie
et la crainte du toucher signifie « danger », même
dans les mains de cliniciens intègres… Soumise à la
puissance des émotions, la patiente exposera ses problèmes de façon fragmentée, ce qui conduira le clinicien à les traiter de manière prudente et à poser des
questions, tout en rassurant la patiente quant à sa
sécurité tout en insistant sur la compétence du clinicien dans la compréhension de sa condition.
Volume 32 - N° 3 - 2002
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L’abus concerne des filles très jeunes, inconscientes des fonctions corporelles liées à la sexualité,
incapable de percevoir la dimension physique du violeur dans des proportions réalistes. Sur un plan émotionnel, elles sont inaptes à connaître les sensations
sexuelles sous-jacentes aux perceptions physiques
concrètes puisque le processus de maturation n’a
encore permis de parcourir qu’un chemin proportionnel à l’âge auquel l’abus s’est produit. Dès lors, ce
traumatisme devient un mélange de sentiments, tels
le secret, la honte, la confirmation d’être mauvaise, la
punition ou encore une interprétation de l’amour,
ceci sur un fond d’innocence.
Inévitablement, l’enfant abusé est forcé de s’engager dans une longue lutte destinée à comprendre les
réactions émotionnelles et physiques qui, en fin de
compte, conduisent à des questions restées sans
réponse : sa propre responsabilité dans l’abus, le
manque de protection, l’existence de Dieu qui ne l’a
pas protégé de ce traumatisme. Des questions relatives à l’être « abîmé », aux raisons d’agir du violeur, à
la réponse de son propre corps, à l’intrusion dans son
espace privé et, au fait d’avoir été touché sans permission.
Par définition, l’abus sexuel chez l’enfant nécessite
un agresseur qui envahit l’espace personnel de l’enfant dans le but d’une stimulation sexuelle. L’abus
chez l’enfant peut ne s’être produit qu’une ou deux
fois mais, le plus souvent, il s’étend sur une longue
période, sera le fait d’un ou de plusieurs agresseurs et
durera plusieurs années. Si l’agresseur est violent,
souvent l’abus ne se répétera que quelques fois,
sinon, le plus souvent, l’agresseur engagera l’enfant
dans une activité sexuelle menant même à l’orgasme
comme si l’enfant était un partenaire consentant
adulte dans une relation sexuelle. L’expérience du
plaisir de la stimulation sexuelle crée un conflit chez
l’enfant qui, dès lors, est attiré par un sentiment irrésistible qui le rend incapable d’empêcher son corps de
répondre au stimulus. Il est commun, chez des victimes de viols répétés ou de longue durée subis dans
l’enfance, d’être attirées vers l’orgasme produit par
leurs violeurs qui désirent ressentir encore et encore
cette sensation « agréable ». En conséquence, même
si la peur instillée par le violeur n’empêche pas l’enfant de revenir vers lui, l’enfant se sent enfermé de
façon confuse dans sa propre existence. Malheureusement, le dilemme « agréable » versus « peur » est si
profondément enfoui chez l’enfant qu’une intervention de type traditionnel n’a aucune chance de succès
et passe à côté de la composante fondamentale, l’être
« troublé » de l’enfant. Cette imbrication compliquée
entre l’enfant et l’adulte est responsable des troubles
psychologiques subséquents qui sont le sujet de cet
article.
LES IMPLICATIONS FONCTIONNELLES
DE L’ABUS SEXUEL DURANT L’ENFANCE
Pour faire face à la peur, à la faute, à la honte et à
la confusion des réactions de son corps, l’enfant se
256
Volume 32 - N° 3 - 2002
sauvera dans la seule composante qu’il peut manipuler, à savoir son esprit, en bloquant les expériences
corporelles qui sont sa souffrance et/ou son plaisir et,
en s’orientant vers l’autopunition, l’automutilation, la
somatisation, le blocage corporel et la dissociation.
En plus de l’impact émotionnel et comportemental, il y aura des conséquences physiologiques
majeures [76, 104, 105] évidentes ou cachées, simples
ou complexes qui mettront en évidence la nécessité
pour le clinicien de ne pas tirer des conclusions
hâtives ou de prescrire des médicaments avant d’explorer les causes psychophysiques d’une symptomatologie qui se présente souvent comme suit :
a) torpeur physique et détachement sensoriel,
absence de réponse au test de l’aiguille, altérations de
la température du corps, de la peau, etc. ;
b) hypersensibilité tactile jusqu’à être incapable de
supporter un attouchement normal ;
c) excitation permanente du système nerveux sympathique, agitation généralisée, nervosité, colère,
accès de panique / anxiété [106, 110] ;
d) migraines ;
e) troubles gastro-intestinaux ;
f) troubles de l’alimentation ;
g) troubles d’évacuation ;
h) troubles du sommeil ;
i) problèmes dermatologiques, y compris blessures
d’automutilation ;
j) ecchymoses soudaines inexpliquées ;
k) dépression ;
l) dysfonctionnement musculo-squelettique ;
m) douleur non définie et mal localisée ;
n) troubles du plancher pelvien : vaginisme, vulvodynie, dysfonctionnements sexuels, dyspareunie,
douleur pelvienne / périnéale, sécheresse vaginale,
symptomatologie de type infection chronique du
tractus urinaire, incontinence, syndrome du muscle
releveur, stérilité, etc. ;
o) déformations résiduelles des systèmes vaginal /
reproducteur, anal ainsi que des mâchoires provoquées en cas de fellation par l’étirement et / ou encore
l’impact de la pénétration dans le petit corps de l’enfant.
La sexualité est un lent processus de maturation
d’expériences et de préférences, elle se développe en
tant que partie intégrale de l’intimité — du corps et de
l’esprit — et non uniquement du sexe. L’intimité
sexuelle est l’expression ultime de l’auto-expression
et de l’auto-assurance ; elle combine vulnérabilité et
confiance, confiance dans l’essai de l’inconnu, sentiment et partage de sentiments, expérimentation de la
plus haute perception de son corps, conduisant à un
self contrôle. Ces expérimentations ne sont pas possibles chez la femme qui a été abusée dans l’enfance,
parce que son corps et son esprit ont combattu pour
donner un sens à ce qui était arrivé avec pour résultat
une confusion à propos des sensations sexuelles associées à l’abus. Pour elle, ce qui est arrivé n’était pas
Acta Endoscopica
sexuel, mais plutôt un jeu de corps aboutissant à un
manque d’intégration mature de l’émotion liée à la
sexualité, aux sensations sexuelles, au plaisir de donner, etc. Pour elle, l’activité sexuelle peut devenir
dangereuse et mener à la confusion, même aboutir à
des maladies psychophysiques, dysfonctionnements
du plancher pelvien, difficultés d’intimisation, sexualité et préférences sexuelles non définies, dysfonctionnements sexuels, promiscuité, et messages
confus, tels : la sexualité est-elle un moyen d’exprimer
l’amour / l’être aimé ? À quel prix ? Dois-je parvenir
à ressentir cela comme un bien ? Suis-je punissable de
la désirer ?
Les mémoires corporelles, les empreintes psychophysiques du traumatisme sont des caractéristiques
de n’importe quel événement traumatisant, plus particulièrement d’un abus dans l’enfance. Chaque épisode traumatisant établit des circuits neurologiques
qui les enregistre, tandis qu’en même temps, il
abaisse le seuil d’activation de la réaction de détresse
[111-114] (Fight & Flight).
Abandonné à sa compréhension immature de
l’abus, l’enfant essaye de s’éloigner des sensations
corporelles confuses ; malheureusement, le corps se
rappelle de façon immuable et, il ne peut réellement
échapper à sa mémoire corporelle. La seule solution
qu’il puisse entrevoir est de commander à son esprit
d’éditer, de filtrer et de choisir ce dont il désire sciemment se souvenir, en s’engageant dans une censure
considérée comme dissimulation et mécanisme d’évasion, n’effaçant jamais réellement la mémoire mais
gardant un accès à ces événements via ses sens, le toucher, l’odorat, le goût et l’ouïe.
Les retours en arrière ou expériences d’un revécu
de l’événement traumatisant sont des phénomènes
très puissants, effrayants et incontrôlés qui sont activés soit par la mémorisation environnementale de
l’abus ou résultent d’une provocation interne par une
pensée, une crainte ou une mémoire corporelle.
Quoique ces « flash-back » aient une durée limitée, ils
sont dévastateurs pour la femme qui les éprouve et
pour le clinicien qui peut les avoir provoqués par un
attouchement, une conversation, le décor d’un
bureau, une odeur corporelle, etc. La non prédictibilité des retours en arrière et les changements physiques qu’ils entraînent expliquent souvent la crainte
des cliniciens à traiter. Ce refus de traitement les rend
encore plus « sales, mauvaises, folles »…
TRAITEMENT DE LA PERSONNE ABUSÉE
En dépit de l’énorme travail effectué, l’approche
thérapeutique radicale d’une personne abusée reste
incomplète. L’intervention tend à être répartie
entre les différents spécialistes, elle manque d’intégration et de prise en charge du problème en tant
qu’« ensemble ».
Dans la présente publication, nous proposons un
schéma de traitement idéal : l’intervention « corpsesprit » avec les cliniciens présents lors de chaque
Acta Endoscopica
traitement. Une telle intervention « corps-esprit »
permet l’accès aux composantes cachées de l’être
puisqu’elle met en évidence les vrais sentiments et les
vraies mémoires en touchant simultanément le corps
et l’esprit, ce qui empêche la patiente d’échapper à
ses sensibilités physiques et émotionnelles. Bien que
de prime abord, le gastro-entérologue ne paraît pas
constituer la plate-forme souhaitable dans l’approche
compréhensive d’un tel traitement, ce choix devrait
pourtant être envisagé si le clinicien souhaite soigner
correctement une personne traumatisée par un abus
[78, 95, 115].
Que l’approche soit interdisciplinaire ou intégrée,
assumée par une seule personne, le traitement rationnel devrait toujours prendre en compte la complexité
de la symptomatologie présente. Quelle part faut-il
accorder à la somatisation pathologique par rapport à
la somatisation réactive ? Quelle part faut-il accorder
à la pathologie primaire et à la pathologie secondaire
dans les comportements autodestructeurs consécutifs
à un abus ? Quel est le meilleur chemin pour traiter la
symptomatologie et apporter des solutions sans augmenter les comportements perturbateurs ? Le patient
présente-t-il des comportements de rituel (évacuation prolongée ou plaisir lors de l’évacuation
intestinale) ? Comment la patiente doit-elle interpréter les touchers du clinicien : comme correctifs ? stimulants ? invasifs ? La patiente deviendra-t-elle
dépendante de ce toucher et en réclamera-t-elle de
plus en plus, comme cela se produit souvent lors de
consultations répétées et lors de l’utilisation assidue
du biofeedback du plancher pelvien ? L’intervention
s’oriente-t-elle vers le but désiré ou la patiente continue-t-elle à présenter des « révélations » supplémentaires ? Cette liste peut être nettement plus longue
puisqu’elle dépend de la complexité de l’abus de l’enfant.
En plus des services traditionnels médicaux/pharmacologiques, tout en gardant à l’esprit le chemin du
processus de maturation de l’enfant qui peut maintenant avoir un corps d’adulte, les éléments suivants
pourraient être utiles dans le processus de « réintégration » :
• l’interview du patient : attendre et écouter prudemment sans interpréter ce qui est arrivé ; surveiller
le langage corporel, les expressions physiques, le
tempo de la conversation, les manifestations d’émotion et le contact visuel ; orienter prudemment la
conversation vers les sujets que la patiente semble
éviter ; explorer tous les systèmes corporels pour
découvrir les ruptures ; questionner sur les habitudes
alimentaires, les antécédents obstétricaux, la nutrition, les exercices physiques, l’hygiène, etc. ; discuter
des antécédents, proposer des arrangements, étudier
les antécédents sexuels et évaluer les émotions. Rappelez-vous le concept des « pelures », ce que vous
entendez en premier ne sera plus la même chose une
fois la pelure de protection enlevée. Enfin, au cours
de chaque étape du processus, offrir le confort, rassurer et demander la permission de toucher ;
• la dissociation [116], si elle est présente, ne permettra pas au patient ni au clinicien d’établir des
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contacts et, dès lors la patiente doit être adressée dès
que possible à un psychothérapeute ;
• l’intervention peut comporter la fermeture de
fossés et dissiper les faux raisonnements perceptifs
qui se sont développés à la suite de l’arrêt brusque du
processus de maturation. Une méthode consiste à
enseigner l’anatomie, la physiologie et la sexologie en
tant que partie intégrante du corps et leurs diverses
manifestations tout en distinguant les faits réels (réalité) et leurs perceptions traumatisantes et la visualisation de cette information qui est le résultat d’une
lutte isolée pour comprendre ce qui leur est arrivé.
Cet enseignement exige d’être théorique et physique,
tout en conduisant la patiente à l’exploration de son
propre corps (en relation avec la symptomatologie
actuelle) et, en lui permettant de se sentir guidée et
sécurisée. Les plaintes psychologiques devraient être
orientées grâce à cette méthode qui fait la différence
entre les véritables pathologies et les réactions corporelles fondées sur l’émotion ;
• la désensibilisation neuromusculaire et la rééducation au toucher sont d’autres méthodes capables de
remédier aux dégâts provoqués par le viol. La
patiente pourra ainsi se ré-approprier son corps et,
éventuellement, accepter la sensation d’être touchée
sans peur et sans dissociation. De la même manière
qu’un enfant qui se développe expérimente chaque
nouvel attouchement des milliers de fois avant
de l’intégrer, l’abusée, en plus, doit éliminer ses
mémoires corporelles avant de pouvoir reconnaître la
sécurité des nombreux attouchements possibles, soit
autonomes ou soit lors des explorations thérapeutiques ;
• l’apprentissage à la propreté peut être difficile
parce que la victime rejette souvent d’aider son corps
qui l’a déjà trahi en voulant le meilleur et/ou parce
qu’elle a peur de la stimulation et des mémoires corporelles que les touchers des cliniciens risquent
d’atiser dans un corps sous tension et confus. Le
clinicien doit gagner la confiance pour permettre
d’effectuer certains gestes, à condition que la
patiente soit consciente de ses craintes et de l’angoisse d’être touchée et, finalement, de la rassurer
sur la sécurité de la sensation et de l’expression de
ses pensées ;
• la réhabilitation du plancher pelvien est nécessaire pour normaliser ses sensations et ses fonctions.
Cet aspect du processus du traitement risque d’induire des « flash-back » et des crises, d’où la nécessité
de la présence d’une équipe de spécialistes qui lui
apprendront à traiter son corps et son esprit, peu
importe la sévérité de la crise. En traitant les « flashback », le clinicien peut réaliser que la patiente est
déconnectée de la réalité, n’est consciente ni de son
environnement, ni de son entourage et revit, en fait,
l’événement traumatique jusqu’à son summum, y
compris la sensation et l’évocation de l’âge qu’elle
avait lorsqu’elle a subi l’agression ;
• le soin des plaies est impératif en cas d’automutilation. Le clinicien doit surveiller le corps de la
patiente et essayer de faire un bilan complet chaque
fois que cela est possible. L’automutilation est une
manière dissimulée d’assumer qui peut entraîner
d’épouvantables défigurations et symptômes médicaux, plus particulièrement lorsque la cible se situe au
niveau des organes génitaux. L’intervention idéale
identifiera et confrontera les schémas et les méthodes
d’automutilation et aidera la patiente à se délivrer
elle-même de cet objet négatif de manière à affronter
la vie d’une façon constructive et saine.
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INTRODUCTION
Perineology is a medico-surgical speciality that promotes an integral and unicist approach to pelvic floor
problems. The pelvic floor must be considered as a
functional unit [1]. Urologists, gynecologists, gastroenterologists and colorectal surgeons tend to fragment
the pelvic floor into different clinical problems and
focus solely on one or another system. They have little
insight that many patients have somatic complaints
that encompass their respective specialities. In fact they
look at the perineum as a succession of three different
<wholes >. This approach undoubtedly leads to many
diagnostic mistakes.
The failure to find specific somatic factors related to
certain pelvic dysfunctions, especially pain, has lead a
search for psychosocial factors that may contribute to
the etiology and maintenance of some puzzling complaints [2]. Sexual abuse has emerged from this search
as a possible contributor. Many published studies indicate that sexual abuse in childhood is a traumatic event
that has long-lasting psychological and social dysfunction in adulthood [3]. Less thoroughly examined are
the possible abuse-related physical effects.
The pelvic floor is not separated from the rest of a
human being. It is on the other hand a taboo part of the
body that may be a perfect burial ground for deep disturbances. Victims of abuse are in search for a body
correction of a body trauma. This is part of their hidden agenda. There is an obvious intuitive appeal of a
specific relation between sexual abuse and chronic pelvic floor problem in the region of a woman’s body
associated with her sexuality [4, 5].
As perineologist, sometimes addressing complex
somatic reactions at the level of the pelvic floor, we
should, in a sensitive fashion, routinely inquire into
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patients’ assault histories. Treatment for difficult pelvic
floor disorders is unlikely to be successful until the
traumatic childhood experience is identified and opened to treatment [6].
We have known about the association between
abuse during the first part of life and health problems
in the gastroenterology sphere for the last 10 years ; the
impact on gynaecological health problems has followed through, while investigation about urological
consequences has barely begun.
On the other hand sexologists, psychiatrists and psychologists must be integrated in the biopsychosocial
approach of these patients. They must be aware of all
the long-term medical effects on sexual abuse survivors.
However, a simple association between abuse and
any perineal problem does not imply a causative relationship, and other elements much more deeply
imbedded in the past and in the unconscious mind of
this type of patients may be at work [1]. On the other
hand we must also realise that not all patients that are
survivors of physical / sexual abuse develop either psychological or medical problems. The notion of « resilience » seems to have been a protective mechanism for
them [7].
EPIDEMIOLOGY
OF SEXUAL /PHYSICAL ABUSES
Prevalence for sexual abuse ranges from 6 % to
62 % [8].
Badgley and colleagues [9] found a 34 % prevalence
of sexual abuse in women.
Volume 32 - N° 3 - 2002
261
At least 20 % of American women reported being
sexually abused as children. 90 % of sexual abuse is
perpetrated by men. 70-90 % of the perpetrators are
known to the child. 30-50 % of girl victims are assaulted by family members [10].
In a survey of 932 women, Russell [11] found that
20 % reported being victims of incest and 38 % of
other sexual abuses.
Of 2.5 million reports of child abuse, there was 25 %
of physical abuse, 55 % neglect and 20 % sexual
abuse [12].
Retrospective surveys of adults suggest that 16-27 %
of girls and 15 % of boys are abused usually by a
family member, by their 18th birthdays [13].
A Canadian general population survey of a random
sample of 9953 residents aged 15 years and older has
shown that male children were more often (31 %) physically abused than females (21 %). But that conversely, little girls were three times as likely to be sexually
abused (12.8 % vs 4.3 %).
These reports probably underestimate the actual
incidence of abuse [14]. 98 % of sexual abuse is unreported [11]. Even more, 38 % of women seem to forget
the sexual trauma [15]…
Doctors should ask the question but they do
not…Could asking the question open a Pandora’s
box… ? [16]. In a survey to determine the prevalence
of a history of childhood sexual and physical abuse
among professionals responsible for evaluating child
sexual abuse allegations it was shown that 13 % of men
and 20 % of women reported a personal history of
childhood sexual abuse. 7.3 % of the men and 6.9 % of
the women reported a history of physical abuse as children [17].
PSYCHO-PSYCHIATRIC SEQUELAE
OF ABUSE
One third of victims of childhood abuse do not suffer
obvious difficulties in the 12-18 months after abuse [18].
For the remainder, although studies have shown
links between a history of abuse and varied psychiatric
and psychosocial difficulties, [3, 13, 19, 20] no one set
of symptoms has been identified as uniquely characteristic [18].
Fewer than 20 % of victims of child sexual abuse
demonstrate serious psychopathology.
Evidence suggests a greater than chance association
between a history of abuse and the following diagnosis
[19-23] : depression, generalized anxiety disorder, phobias, obsessive-compulsive disorder, panic disorder,
dissociative personality disorder, borderline personality
disorder, post traumatic stress disorder, somatoform
disorder, eating disorders and substance abuse [23-33].
Sleep disturbances have also been associated [34].
Victims of abuse are significantly more likely to
have attempted suicide [28, 35].
Victims of abuse are at a greater risk for a broad
range of general vulnerabilities, including general psychological distress, behavioural dysfunction, cognitive
distortions and low self-esteem, difficulties with sexual
adjustment, (dyspareunia, anorgasmia, promiscuity,
prostitution) impaired interpersonal relationship, revictimisation and somatic concerns [3, 19, 20, 26, 36-41].
MEDICAL SEQUELAE OF SEXUAL ABUSE
(Table I)
Several studies have shown that an abuse history is
independently associated with certain other medical
syndromes [42] and with increased symptom reporting, such as chronic pain, headache, [43] back and
myofascial pain [2], pelvic pain [44, 45, 46] eating
disorders [47 ,48] morbid obesity [38], alcohol and
drug abuse [49, 50]. Abused patients, relative to nonabused patients, have significantly lower pain threshold levels in response to finger pressure stimuli and
significantly lower cognitive standard for judging stimuli as noxious [51].
Survivors of abuse even adopt health risk behaviours, poor hygiene and lack of attention to appropriate preventive health care, which in turn may lead to
actual medical problems [52]. They are smokers, they
wait longer between Pap smears, they have early
sexual activity and multiple sexual partners [33, 53].
There is an increase in the frequency of pregnancy
during adolescence, related to sexual abuse. This is
associated with poor prenatal care and increases in
complications such as pre-term delivery, low birth
weight, preeclampsia, and eclampsia [54-56]. They are
also at greater risk of acquiring sexually transmitted
diseases [57].
TABLE I
INCIDENCE OF PHYSICAL/SEXUAL ABUSES IN DIFFERENT MEDICAL CONDITIONS
Chronic pain clinic
Haber [58]
151 ]
53 %
Chronic pain
Rapkin [73]
141 ]
28 % physical abuse
19 % sexual abuse
Chronic headache
Domino [43]
30 ]
Gastrointestinal
Drossman [63]
206
44 %
Gastrointestinal
Leserman [59]
239
66.5 %
Gastrointestinal
Walker [79]
–
48 %
262
Volume 32 - N° 3 - 2002
66 %
Acta Endoscopica
A history of abuse is associated with increase use of
medical services as well as a broad array of somatic
concerns especially gastrointestinal and respiratory
disorders, pelvic pain, vaginal and bladder infections,
and obesity [37, 38, 52, 58-61].
SEXUAL ABUSES
AND GASTROINTESTINAL DISORDERS
Anecdotal reports associating bowel dysfunction
and a history of sexual abuse during childhood were
reported by Devroede in 1989-1990 [62].
The pioneer paper of Drossman [63] showed that of
206 patients seen consecutively in a university-based
gastroenterology practice, 44 % reported a history of
sexual or physical abuse during childhood or later in
life. Almost one-third of the abused patients had never
discussed their experience with anyone, and only 17 %
had informed their gastroenterologist. Patients with
functional disorders were more likely than those with
organic disease to report a history of forced intercourse and frequent physical abuse, chronic or recurrent abdominal pain, and more lifetime surgeries.
Abused patients were more likely than non-abused
patients to report pelvic pain, multiple somatic symptoms and more lifetime surgeries. By themselves,
abuses were associated to pelvic pain, multiple somatic
symptoms, and excess lifetime surgeries.
Our study showed that 40 % of patients in a nonreferral-based practice suffering from lower functional
digestive disorder gave a history of having been victims of sexual abuse in contrast to only 10 % of
patients with organic diseases, but the prevalence was
the same in both settings [64].
An abuse history was also found in 56 % of patients
consulting for oesophageal disorders [51].
In a multicentric French study [68], a prevalence of
31.6 % abused patients was found in the IBS patients
compared to 14 % in organic digestive diseases and
7.6 % in the control group.
The prevalence of childhood abuse is clearly related
to the severity of the symptomatology of irritable
bowel syndrome [69].
In a review article, Drossman et al. [70] showed that
an abuse history was associated with gastrointestinal
illness and psychological disturbance ; appears more
often in women and in patients with functional rather
than organic gastrointestinal disorders ; is more frequent in referral settings ; is not usually known by the
physician ; and is associated with poorer adjustment to
illness and adverse health outcome.
Anismus (defined as a rise in anal pressure during
straining) was found in quasi all abused women [65].
Could it be a physiological marker of sexual abuse, a
body memory of previous intense emotional trauma ?
An abnormal pattern of motor activity in the anal
canal was also described in abused patients : A decreased amplitude of recto-anal inhibitory reflex, little rise
in rectal pressure upon straining, frequent absence of
initial contraction during rectal distension, and increased resting pressure at the lower part of the anal canal
were observed in abused but not in non-abused
patients. Moreover, when asked to perform simple
voluntary movements, they have a hard time to
squeeze the anus voluntarily, and they strain hardly at
all when asked to do so.
A late pattern of encopresis particularly in boys
should raise the possibility of occult abuse [71].
Of interest is the fact that when anismus is present,
the likelihood of a history of sexual abuse is ten times
greater than when anismus was absent [65].
SEXUAL ABUSE AND GYNECOLOGY
(Table II)
Talley and colleagues [66] at the Mayo Clinic in
their population-based study surveyed on the frequency of GI complaints, psychological stress levels
and any history of sexual or physical abuse found that
41 % of women and 11 % of men reported abuse and
those who reported abuse were more likely to have
symptoms of IBS.
It has been noted for some time that women with a
history of sexual abuse may be over-represented in the
population of women with chronic pelvic pain (CPP)
who seek help. Abuse prevalence rates in CPP range
from 48-56 % [72-77].
Leserman [59] evaluated 239 female patients from a
referral gastroenterology clinic. She found that 66.5 %
of patients experienced some type of sexual and /or
physical abuse. Women with sexual abuse history had
more pain, non-GI somatic symptoms, bed disability
days, lifetime surgeries, psychological distress, and
functional disability compared to those without sexual
abuse. Women with physical abuse also had worse
health outcome on most heath status indicators. Rape
and life-threatening physical abuse seem to have worse
health effects than less serious physical violence, and
sexual abuse involving attempts and touch. Those with
first abuse in childhood did not appear to differ on
health from those whose first abuse was as adults [67].
TABLE II
INCIDENCE OF ABUSE HISTORIES
IN WOMEN WITH CHRONIC PELVIC PAIN (CPP)
Acta Endoscopica
Toomey [80]
Lampe [76]
Walker [44]
36
36
25
Reiter [74]
Walling [4]
106
64
Rapkin [73]
31
Schei [81]
66
53 %
36 %
64 % < 14 years old
48 % > 14 years old
48 %
56 % sexual abuse
50 % physical abuse
42 % both
39 % physical abuse
26 % sexual abuse
68 %
Volume 32 - N° 3 - 2002
263
CPP occurs in 35 % of women with an irritable
bowel syndrome. Compared to women with IBS
alone, those with both irritable bowel syndrome and
chronic pelvic pain were significantly more likely to
have a lifetime history of disthymic disorder, current
and lifetime panic disorder, somatisation disorder,
childhood sexual abuse and hysterectomy [78].
SEXUAL ABUSE
AND GENITOURINARY SYMPTOMS
Relatively few papers have emerged from the urological literature about a possible link between abuse
and urinary symptoms [82, 83].
A past history of child abuse was found in one quarter of women with urinary tract infections. One fifth
reported being victims of violent crimes and almost
one sixth reported spouse abuse in the past year [84].
Urinary retention has been described in sexually
abused women [85].
Ellsworth [86] reported the onset of dysfunctional
voiding after childhood sexual abuse. These patients
may present with urgency, urge and stress incontinence, infrequent voluntary voiding, intermittent urination associated with straining, recurrent urinary
tract infections, constipation and /or encopresis. Interestingly the history of sexual abuse was often elicited
during the urodynamic evaluation. We also noted this
phenomenon during anorectal manometry.
Bloom [87] reported an incidence of 28 % of enuresis in boys that had been sexually abused [88].
CHILDHOOD SEXUAL ABUSE
AND SEXUALITY
ding an increased amount of health-care seeking and a
greater risk for surgical procedures.
A women who has been raped by her father will
have on average 8 surgical procedures during her lifetime and that 70 % of these surgeries will be performed
on an absolutely unnecessary basis [61].
Women with a history of abuse have been found to
have more pelvic and lifetime operations and more
physician visits than control [52, 60, 67, 83, 95, 96].
One study found that women who were sexually abused as children were 2.5 times more likely to have
seen physicians or been hospitalized than women
who were not victims of sexual abuse [36]. Patients
with histories of childhood sexual abuse had an average of 8 operations with a rate of 66-70 % normal
findings. They averaged 25.6 years of age and reported 18 different contacts with non-psychiatric consultants [61].
CARING FOR THE « SURVIVORS »
A good patient-doctor relationship is a must. The
secret for taking care of the patient is caring for the
patient [97].
When it is known that a woman has suffered abuse,
some accommodations may be made to facilitate her
ability to cooperate with evaluation and to participate
actively in treatment. These accommodations include
attention to the sequential ordering of interventions
and the impact of the gender of the team members on
the patients. Examinations and some procedures
involve touching the genitals and are performed by a
person in a position of authority and control ; they can
stimulate direct kinaesthetic memory or precipitate flashbacks or dissociative episodes [98].
Childhood sexual abuse is a poor preparation to
happy sexualised relationships. Not surprisingly and
because of the compulsion to repeat, it was found to
lead to early onset consensual sexual activity, teenage
pregnancy, a multiplicity of sexual partnership, unprotected intercourse, sexually transmitted diseases, and
re-victimisation, i.e. sexual assault after age 16 [89, 90].
Patients with a history of sexual abuse are four times as
likely to have a history of anal sex, as compared to
those who have not been abused [91].
When an abuse history is suspected to contribute to
refractory illness, the medical physician may choose to
defer exploration of psychological issues and recommend consultation to a mental health professional.
This person can provide speciality care and also serve
as an additional source of clinical support and emotional validation. He must identify psychological co-morbid conditions, identify and confirm a history of abuse,
decide on the necessity of psychopharmacologic treatment and initiate concurrent psychological treatment.
He may even in some cases assume primary responsibility for the patient’s care [70].
CHILDHOOD SEXUAL ABUSE
AND HEALTH STATUS
Referring a patient to a patient support group may
be sometimes helpful. Victimology centers in some
case may be appropriate.
Overall, it appears clearly however, that an abuse
history is associated with poor health status and a poor
subjective health. Low self esteem and depression
might result in maladaptive health behaviours [92].
Abuse severity is also related to health status [93-94].
Abuse history is also associated with poor adjustment to illness and adverse clinical outcomes, inclu264
Volume 32 - N° 3 - 2002
Long-term process-oriented psychotherapy groups
for adult survivors of childhood sexual abuse allow an
in-depth exploration of both the individual meaning of
traumatic experiences and the subsequent effects on
current adult life functioning [99]. Unfortunately
it may not be curative just to tell the traumatic
story [100].
Acta Endoscopica
Ericksonnian hypnosis has been used with success
in many of these patients [101].
Pelvic floor Biofeedback (BFB) has been used in
fecal incontinence and in constipated patients with rectosphincteric dyssynergia. Even so, its mechanism of
action is not well understood. Interpersonal exchanges
occurring during BFB therapy are probably, if not
more, as important as the technique itself. Could BFB
be considered as an instrumental psychotherapy ?
On the other hand we know that anismus is probably a physiological marker of sexual abuse. Could
BFB work on body memory ? Leroi et al. [102] showed that women who had been abused and consulted
for constipation, when found to have anismus, were
offered a choice between BFB, psychotherapy, and
group therapy with abused women. They all choose
BFB therapy.
It seems at first illogical but victims of abuse are in
search for a body correction of a body trauma [103].
Could it be possible that they prefer to use a therapeutic tool that touches their body ? That puts them in
contact with reality.
Psychotherapy may soothe the pain of sexual abuse
but it does not cure it. Recovery of a lost body image is
probably the key to success in many of these women.
THE NATURE OF CHILDHOOD
SEXUAL ABUSE
Optimal management of the outcomes of childhood
sexual abuse necessitates a thorough understanding of
this trauma since it represents a complex, intimate and
inseparable association between the body and the
mind.
Healthcare practitioners continually enter that
body-mind balance by virtue of their profession, yet
diagnosis and treatment are often missed when the clinician is not acutely attuned to this delicate association. The patient, in turn, feels misunderstood, neglected, isolated and hopeless, and is forced to either resign
to living with their symptomatology or embark on an
endless quest for resolution.
Living in secrecy is a common feature of childhood
sexual abuse. In as much as the patient is eager for
explanations and resolution, there will often be a reluctance to admit and disclose the presence and details of
the problem. Pain, somatisation and sexual dysfunctions imply abnormality, and the fear of touch means
« danger », even in the hands of a well-meaning clinician… In dealing with these powerful emotions, the
patient will often present only portions of their problem, and it will be up to the treating clinician to be
attuned and to ask questions while reassuring the
patient of her safety and of the clinician’s competency
in understanding the condition.
Childhood sexual abuse involves a youngster who is
not yet aware of her bodily functions as they relate to
sexuality ; nor is she capable of perceiving the abuser’s
Acta Endoscopica
physical size in realistic proportions. Emotionally, she
is incapable of understanding sexual feelings beyond
their concrete physical sensations, as she has only travelled thus far along the maturation process, up to her
corresponding age when the abuse began. Consequently, this trauma becomes a mix of feelings such as
it being a secret, a shame, a confirmation of being bad,
a punishment, an interpretation of love, etc.
Inevitably, the abused child is forced to embark on a
long struggle trying to understand her body’s emotional and physical reactions to the abuser, while endlessly drowning in unanswered questions : her own responsibility for bringing about the abuse, the lack of
protection, the existence of God who did not spare her
of this trauma ; questions about being « damaged »,
about the motives of the abuser, about her own body’s
response, about the intrusion on her private space and
about being touched without permission.
Specifically defined, childhood sexual abuse
involves a perpetrator who invades the child’s personal
space for the purpose of sexual stimulation. Childhood
sexual abuse may take place only once or twice, but
most often will be of a long-duration, by one or more
perpetrators, and lasting several years. Except for
when the perpetrator is violent as is often the case when
the abuse occurred once or twice only, the perpetrator
will engage the child in the sexual act to its fullest
degree, including orgasms, as if the child were a compatible partner in an adult, sexual relationship. The
experienced pleasurable sexual stimulation creates a
conflict within the child who is now drawn to this irresistible feeling while being unable to stop her body
from responding in favour of it. It is common for victims of long-term or repeated childhood abuse who
were taken to orgasm by their abusers to want to feel
that ‘nice’ sensation again and again. Consequently,
even the instilled fear imposed by the abuser does not
keep the child from going back to the abuser, being
trapped within her own confusing existence. Unfortunately, the dilemma of « nice » versus « fear » is so deeply hidden within the child that traditional intervention
cannot gain access to it, thus missing a fundamental
component of the child’s troubled being. This complicated involvement between child and adult is the culprit of the life-long psychophysical outcomes that are
the subject of this presentation.
THE FUNCTIONAL IMPLICATIONS
OF CHILDHOOD SEXUAL ABUSE
In order to cope with her fear, guilt, shame and
confusion about her body’s reactions, the child will
escape into the only component that she can manipulate – her mind, by blocking the bodily experiences be
they painful and/or pleasurable, and by turning her life
into a journey of self-hurt, self-mutilation, somatisation, body shutdown and dissociation.
In addition to emotional and behavioural impact,
there will be major physiological outcome [76, 104,
105] that range from the obvious to the hidden, from
the simple to the complex, and they highlight the need
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for a clinician who is not quick to draw conclusions
nor prescribe medications before exploring the psychophysical causes for the commonly presenting
symptomatology such as :
a) physical numbness and sensory detachment, i.e.
not responding to pin prick tests, alterations of body
/skin temperature, etc. ;
b) tactile hypersensitivity to the point of being
unable to tolerate touch ;
c) ongoing Sympathetic Nervous System excitation,
generalized agitation, nervousness, anger, panic/anxiety
attacks [106-110] ;
d) headaches ;
e) gastrointestinal disorders ;
f) eating disorders ;
g) elimination disorders ;
h) sleep disorders ;
i) dermatological concerns, including injuries due
to self-mutilation ;
j) sudden, unexplained ecchymosis ;
k) depression ;
l) musculoskeletal dysfunctions ;
m) pain anywhere or everywhere ;
n) pelvic floor disorders : Vaginismus, Vulvodynia,
Sexual dysfunctions, Dyspareunia, pelvic/perineal
pain, vaginal dryness, chronic urinary tract infectionlike symptomatology, Incontinence, Levator Ani Syndrome, infertility, etc. ;
o) residual deformities in the vagina/reproductive
system, anus and jaws due to the stretching and/or
penetration impact into the small body of a child.
Sexuality is a life-long process of maturation, experience and established preferences ; it develops as an
integral part of intimacy – of body and mind, not just
sex. Sexual intimacy is the ultimate of self-expression
and self-assurance ; it combines vulnerability with
confidence, trust with trying the unknown, feeling and
sharing feelings, and experiencing the utmost of body
awareness while giving up control. These experiences
are not available to the woman who was sexually abused in childhood because her body and mind have
been fighting to make sense of what happened while
sorting out the confusing sexual feelings associated
with the abuse. For her, what happened was not sexual
but rather “body games” resulting in lacking the
mature emotional integration regarding sexuality, feeling sexy, giving pleasure, etc. For her, sexual activities
may be dangerous and confusing, and she’ll cope with
them by bringing about psychophysical ailments, pelvic floor dysfunctions, difficulties with intimacy,
unsorted sexuality and sexual preferences, sexual dysfunctions, promiscuity, and confused messages such
as : is sexuality a tool for showing love/being loved ? At
what price ? Should I allow myself to feel the nice ?
Am I bad for wanting it ?
Body memories, the psychophysical imprints of
trauma, are another paramount feature of any traumatic event, and childhood sexual abuse in particular.
Each traumatic episode establishes neurological path266
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ways for recording it, while at the same time lowering
the threshold for activation of the Fight and Flight
reaction [111-114]. Left to her immature understanding of the abuse, the child tries to run away from the
confusing bodily sensations ; unfortunately, the body
remembers without alterations and she cannot truly
escape her body memories. The only solution she sees
is to ask her mind to edit, filter and choose what she
will consciously remember, enlisting dissociation as
the cover-up and the escape mechanism, never really
erasing the memories but leaving them accessible
through the basic senses of touch, smell, vision, taste
and sound.
Flashbacks, or the experiences of re-living a traumatic event, are powerful, frightening and uncontrolled
phenomena that get activated because of either an
environmental reminder of the abuse or due to an
inner provocation by a thought, a fear or a body
memory. Although flashbacks are time-limited events,
they are devastating to the woman who experiences
them and to the clinician who may have brought them
on by virtue of a touch, a conversation, office decor,
body scent, etc. The unpredictability of flashbacks and
the physical changes they bring about are often the reason behind why clinicians are reluctant to treat abused
women, making them feel even more « dirty, bad,
crazy »…
MANAGEMENT OF THE ABUSED
Albeit the vast research, there is still a lack of a definitive approach to the treatment of the sexually abused. Intervention tends to be fragmented amongst the
various specialists, lacking integration and « wholeness ».
In this presentation, we propose the ideal management : A body-mind intervention with both clinicians
present at each treatment. Such body-mind intervention allows access to the hidden components of the
being because it brings the true feelings and memories
to the surface by virtue of touching the body and the
mind at the same time, preventing the patient from
escaping her physical and emotional feelings…
Although Gastroenterology may not, at first, seem
to be a suitable platform for instituting such a comprehensive treatment approach, it should nevertheless be
kept open for exploration if the clinician wishes to render proper care to the sexually abused [78, 95 ,115].
Whether it is a team-approach or a single entity
intervention, treatment rationale should always acknowledge the complexity of the presenting symptomatology : How much is pathological versus reactive
somatisation ? How much of the pathology is primary
and how much is secondary to self-destructive behaviours due to the abuse ? What is the best way to
manage symptomatology and gain resolutions without
enhancing troubled behaviours ? Does the patient present with ritualistic behaviours (such as prolonged,
pleasurable bowel evacuation) ? How does the patient
interpret the clinician’s touch – as corrective ? StimulaActa Endoscopica
ting ? Invading ? Will the patient become dependent on
this touch and want more and more of it, as is often the
case with repeated office visits and with the utilization
of pelvic floor biofeedback ? Is the intervention progressing toward expected outcomes or does the patient
continuously present with additional « revelations » ?
This list may be as long as is the complicated nature of
childhood sexual abuse…
In addition to traditional medical/pharmacological
services, and while keeping in mind the journey along
the maturation process of the child who may now be in
the body of an adult, the following should facilitate the
process of recovery :
• patient interview : watch and listen carefully
without offering ideas as to what happened ; tune into
body language, physical expressions, tempo of speech,
emotional display and eye contact ; skillfully stir the
conversation into exploring topics the patient seems to
avoid ; explore all body systems for breakdowns ;
explore eating habits, obstetric history, nutrition, exercise habits, hygiene, etc. ; discuss personal history,
living arrangements, explore sexual history and perform emotional assessment. Remember the concept of
‘layers’ : what you hear at first will not be the same
once the layers of protection begin to peel off. Lastly,
during any step of the process, offer comfort and reassurance and ask for permission to touch ;
• dissociation [116], if present, will not allow the
patient and clinician to connect and must therefore be
addressed as early as possible by referring the patient
to a psychotherapist ;
• intervention must include closing the gaps and
resolving perceptual fallacies that developed due to
the abrupt cessation of the maturation process. One
method is teaching anatomy, physiology and sexology
as it pertains to her body and symptomatology, while
also distinguishing between true facts (reality) and her
traumatic perceptions and visualization of this information that are the result of her lone struggle to
understand what was done to her. This teaching needs
to be theoretical and physical, taking the patient
through exploring her own body (as appropriate to the
presenting symptomatology) and letting her feel it in a
safe, guided way. Her psychophysical complaints
should be addressed through this process as well, dif-
Acta Endoscopica
ferentiating between true pathologies and emotionally
based reactions in the body ;
• neuromuscular desensitization and touch reeducation are another component of repairing the alterations caused by the abuse, done by introducing her to
her body through tactile exercises with emphasis on
eventually feeling the touch without dissociating or
being fearful. Just like the developing infant experiences each new touch thousands of time before it is
integrated, so is this process with the sexually abused
and more so because she will also need to undo body
memories before she can embark on reclaiming the
safety of the many available touches by her own hand
and by other ;
• teaching self-care and toileting may be difficult
because she will often reject help to her body that
betrayed her by wanting the ‘nice’, and/or because she
may be afraid of the stimulation and body memories
that the clinician’s touch may stir up in her charged,
confused body. The clinician needs to gain her trust in
order to proceed while acknowledging her fears and
worries about being touched and reassuring her of her
safety in feeling and expressing her thoughts ;
• pelvic floor rehabilitation is necessary in order to
normalize its sensations and functions. This aspect of
the treatment process is the one most likely to bring
about flashbacks and crises, emphasizing the need for
the presence of a specialized team that is trained to
treat the body and the mind regardless of how devastating the presentation may be. When treating flashbacks, the clinician must realize that the patient is
removed from reality, not aware of her present surroundings nor the people around her, and is re-experiencing a traumatic event to its fullest including feeling and acting the age she was at time of the actual
event ;
• wound care is imperative when self-mutilation is
present. The clinician needs to keep an observing eye
on the patient’s body, and attempt to screen it in full
every so often. Self-mutilation is a secretive coping tool
that may cause tremendous disfiguration and medical
symptomatology, especially when it involves the genitals. Ideal intervention will identify and confront the
pattern and methods of self-mutilation and will assist
the patient in ridding herself of this negative tool as she
learns to cope with life in a constructive, healthy way.
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