avis de modification et service connexe carte affaires us visa

AVIS DE MODIFICATION ET SERVICE CONNEXE
CARTE AFFAIRES US VISA DESJARDINS
425, avenue Viger Ouest
Montréal (Québec) H2Z 1W5
Ce formulaire est en version éditable. Vous pouvez saisir directement votre demande à l’écran. Attention, il ne peut être enregistré une fois complété.
Vous devez alors l’imprimer autant de fois que nécessaire lorsqu’il est à l’écran puis envoyer une copie par télécopieur au 1 866 720-4210.
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Nom de l’entreprise
Nom du ou des propriétaire(s)
N° de carte ou du compte Affaires
N° de téléphone
N° de carte ou du compte Affaires US
Poste
N° de télécopieur
Nom de l’institution financière de l’entreprise
N° de transit
N° de folio / compte
DEMANDE DE CARTE(S) SUPPLÉMENTAIRE(S)
Nom et prénom du représentant autorisé
Fonction
Date de naissance
Limite Visa demandée
Nom et prénom du représentant autorisé
Fonction
Date de naissance
Limite Visa demandée
$
$
CHANGEMENT DE LIMITE DE CRÉDIT
Numéro de la carte Affaires US
Limite Visa demandée
Numéro de la carte Affaires US
Limite Visa demandée
Numéro de la carte Affaires US
Limite Visa demandée
4
4
4
5
$
5
$
5
$
CHANGEMENT D’ADRESSE
Ancienne adresse
Ville
Province
Code Postal
Nouvelle adresse
Ville
Province
Code Postal
Date du déménagement (JJ/MM/AAAA)
Téléphone résidence
Téléphone bureau
ANNULATION DE CARTE(S)
Numéro du compte du représentant autorisé
Date d’expiration
Numéro du compte du représentant autorisé
Date d’expiration
Numéro du compte du représentant autorisé
Date d’expiration
4
4
4
5
5
5
RENDRE LES CARTES
INUTILISABLES EN LES COUPANT
OU EN LES PERFORANT.
REMPLACEMENT DE CARTE(S) MUTILÉE(S)
Nom et prénom
Numéro de la carte Affaires US
Nom et prénom
Numéro de la carte Affaires US
Nom et prénom
Numéro de la carte Affaires US
4
4
4
5
5
5
AUTRES CHANGEMENTS (Préciser ci-dessous)
___________________________________________________________________
Signature du propriétaire à titre de représentant de l’entreprise
et à titre personnel
___________________________________________________________________
Nom en lettres moulées
*Visa/Fédération des caisses Desjardins du Québec, Usager autorisé.
_______________________________________
Date
___________________________________________________________________
Signature du second propriétaire, s’il y a lieu, à titre de représentant
de l’entreprise et à titre personnel
_______________________________________
Date
___________________________________________________________________
Nom en lettres moulées
67102092F (03/2013)