Prise en charge des effets secondaires des traitements de l`hépatite C

Prise en charge des effets
secondaires des traitements de l’hépatite C
Jean Delwaide CHU Sart Tilman
Liège
Efficacité de PegInterféron et Ribavirine
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„
„
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Génotype
Génotype
Génotype
Génotype
1
2
3
4
„
50%
90%
80%
„
(30-70%?)
„
„
• 80% des patients traités ont des effets secondaires
• Il faut:
– Reconnaître les patients à risque
– Anticiper les effets secondaires
– Donner une réponse appropriée
Règle des 80/80/80
80/80/80
Génotype 1 63%
Génotypes 2‐3 94%
<80/<80/80
34%
95%
La majorité des patients adhèrent au 80/80/80
McHutchison et al. Gastroenterology 2002
„
Trithérapie avec Télaprévir: 70% guérison
„
Trithérapie avec Bocéprévir: 70% guérison
• 80% des patients traités ont des effets secondaires; mais ils doivent les supporter!
• Il faut:
– Reconnaître les patients à risque
– Anticiper les effets secondaires
– Donner une réponse appropriée
EFFETS SECONDAIRES RARES
Syndrome grippal
• 80% des patients
• Persiste au‐delà du 3ème mois chez 10%
• Traitement:
‐ Dafalgan 1 gr 30 min avant SC (max 2gr/j)
‐ Boire beaucoup
Migraines sévères
Brau et al: Hepatology 2003; 38: 871
• < 2%
• Liées à ribavirine et non à interféron
• Réversibles si ribavirine arrêtée ou parfois si ribavirine réduite
Anémie
• Très fréquente
• Chute Hb < 10gr% chez 10‐15 % des patients
Hadziyannis Ann Intern Med 2004; Manns Lancet 2001
Mécanisme de l’anémie
IFN
Ribavirine
Ribavirine
Diminue ATP
-
Moëlle
Peu de
réticulocytes
Hémolyse
Mécanisme de l’anémie
IFN
Ribavirine
Ribavirine
Diminue ATP
Mécanisme dose-dépendant
-
Moëlle
Peu de
réticulocytes
Hémolyse
Mécanisme de l’anémie
IFN
Ribavirine
Ribavirine
Diminue ATP
Mécanisme dose-dépendant
-
Moëlle
Peu de
réticulocytes
Hémolyse
Ribavirine éliminée par le rein
Doit être évitée chez dialysés
Recommendations
PegIFN
Hémoglobine
< 10gr%
< 8.5 g%
Ribavirine
Réduire à 600 mg
Stop définitif
Stop définitif
Si pt avec histoire cardiaque, stable:
si chute Hgb de >2gr% en 4 semaines: réduire pdt 4 semaines PegIFN
de 50% et RBV à 600 mg;
si Hgb < 12 gr% malgré la réduction: arrêt de PegIFN et RBV.
Recommendations
PegIFN
Hémoglobine
< 10gr%
< 8.5 g%
Ribavirine
Réduire à 600 mg
Stop définitif
Stop définitif
Si pt avec histoire cardiaque, stable:
- si chute Hb de >2gr% en 4 semaines: réduire pdt 4 semaines PegIFN
de 50% et RBV à 600 mg;
- si Hb < 12 gr% malgré la réduction: arrêt de PegIFN et RBV.
Neutropénie
• Mécanisme: suppression médullaire
• Nécessite réduction de dose de PegIFN chez 18‐20% des pts
Fried M N Engl J Med 2002; Manns M Lancet 2001
• Neutropénie < 500/mm3: 0,66 %
• N’entraîne pas de risque bactérien accru
Recommendations
PegIFN
PNN
< 750
Réduction 50%
< 500
Stop définitif
Ribavirine
Stop définitif
Ne pas mesurer les PNN dans les 24h suivant l’injection d’interféron
Recommendations
PegIFN
PNN
< 750
Réduction 50%
< 500
Stop définitif
Ribavirine
Stop définitif
Ne pas mesurer les PNN dans les 24h suivant l’injection d’interféron
G‐CSF
• Seulement si PNN < 500/MM3
• Et risque accru d’infection
‐ cirrhose
‐ HIV/HCV
‐ post‐transplantation
Thrombopénie
• Interféron réduit taux de plaquettes
• Réduction dose nécessaire chez 3‐4%
• Thrombopénie sévère ‐ seulement chez cirrhotique ‐ ou si thrombopénie auto‐immune médiée par IFN (rare)
Recommendations
PegIFN
Plaquettes
< 50.000
Réduction 50%
< 25.000
Stop définitif
Ribavirine
Stop définitif
Dépression
• 20 à 40% des pts
Dépression
Importance des discussion pré‐traitement
• Choix du meilleur moment pour être traité
• Soutien familial
• Aménagement temps de travail (sieste)
Ne doivent pas être automatiquement écartés les
• Toxicomanes
• Pts avec ATCD de dépression
• Pts avec ATCD de maladies psychiatriques
• Choix du meilleur moment pour les traiter
Ne doivent pas être automatiquement écartés les
• Toxicomanes
• Pts avec ATCD de dépression
• Pts avec ATCD de maladies psychiatriques
• Choix du meilleur moment pour les traiter
Antidépresseurs en prophylactique?
Antidépresseurs paroxétine (Seroxat°), citalopram (Cipramil°), sertraline (Serlain°), fluoxétine (Prozac°)
• Traitement prophylactique avant traitement chez patients à risque
• Traitement lors de l’apparition des symptômes chez les autres patients Raison et al. Aliment Pharmacol Ther 2007
Asthénie
• Peu d’efficacité des antidépresseurs classiques (serotonine reuptake inhibitors)
• Par exemple, Paroxétine pas plus efficace que placébo pour réduire fatigue, troubles du sommeil, perte d’appétit
• Entraîne par contre des effets secondaires (perte de libido; troubles digestifs; troubles du sommeil)
Asthénie
• Peu d’efficacité de réduction dose IFN ou ribavirine
Asthénie: attitude
• Siestes
• Exercices légers (petite promenade quotidienne)
• Bien boire (IFN atteint le centre hypothalamique de régulation de température, ce qui entraîne augmentation T°
corporelle et asthénie)
• Erythropoïetine
Asthénie: attitude
• Psychostimulants: Concerta°; Rilatine° (utilisés chez enfants avec troubles de attention liés à hyperréactivité).
utilisés soit seuls, soit en association avec antidépresseurs
Etudes chez cancéreux au stade avancé; et dans mélanome traité par IFN
• Provigil° (traitement de narcolepsie)
• Antidépresseur Bupropion (Wellbutrin°)
Insomnie
• 1ère étape: Zolpidem‐Zopiclone
• 2ème choix: Trazodone (Trazolan°) (25 à 150 mg): antidépresseur entraînant somnolence
• Mirtazapine (Remergon°) (7.5 à 60 mg): risque, rarement, d’agranulocytose
• Mélatonine (Circadin°)
• Douleurs: AINS
Efexor° (antidépresseurs avec activité norépinéphrine) (pour certaines douleurs de type neuropathiques)
Bupropion (Wellbutrin°); Mirtazapine (Rémergon°)
• Anorexie: Mirtazapine (Remergon°)
Psychose maniaque
• Antidépresseurs inefficaces
• Antidépresseurs peuvent induire épisodes maniaques
Psychose maniaque: attitude
• Arrêt immédiat des antidépresseurs
• Visite psychiatre dans les 24h
• Si psychiatre non disponible immédiatement: traitement immédiat par Zyprexa°, Risperdal°, Séroquel°
• Dans la plupart des cas: arrêt de IFN
Délais d’actions
• Antidépresseurs: début de effets après 2 semaines; efficacité complète après 6 semaines
• Anti‐psychotiques: effet dans la semaine
• Psychostimulants et traitement de insomnie: effet immédiat. Si pas efficace: changement de stratégie
Idée suicidaire: Les questions d’approche
La vie vaut-elle encore la peine d’être vécue?
Idée suicidaire: Les questions d’approche
La vie vaut-elle encore la peine d’être vécue?
Avez-vous envie de mourir?
Idée suicidaire: Les questions d’approche
La vie vaut-elle encore la peine d’être vécue?
Avez-vous envie de mourir?
Considérez-vous que vous seriez capable de vous nuire?
Idée suicidaire: Les questions d’approche
La vie vaut-elle encore la peine d’être vécue?
Avez-vous envie de mourir?
Considérez-vous que vous seriez capable de vous nuire?
Avez-vous un plan d’action?
Idée suicidaire: Les questions d’approche
La vie vaut-elle encore la peine d’être vécue?
Avez-vous envie de mourir?
Considérez-vous que vous seriez capable de vous nuire?
Avez-vous un plan d’action?
Conduire le patient, sous escorte, aux urgences
Complications dermatologiques
• Vascularite leucocytoclasique; porphyrie cutanée tardive; lichen plan; érythème noueux; urticaire; polyartérite noueuse; psoriasis; vitiligo
• Rash: le plus fréquent
Rash: attitude
• Crème hydratante (p ex: Lipikar Baume et huile de bain Balneum Forte)
• Eviter soleil
• Antihistaminiques peu sédatifs (Zyrtec; Claritine)
• Crème à base d’hydrocortisone 1% (p ex Locoïd)
Effets secondaires rares personnellement rencontrés
• Sarcoïdose systémique (2)
• Réveil de tuberculose (1 pulmonaire diffuse; 1 ganglionnaire pure; 1 abdominale)
• Pancréatite aiguë (3)
• Psychose aiguë avec hospi en psychiatrie (3)
• Infarctus avec décès (1)
• Angor (3)
• Grossesse (2)
• Pneumopathie interstitielle grave (1)
• Atrophie cérébrale (1)
• Perte brutale vision d’un œil (1)
• Aphasie transitoire (1)
• Chute transitoire acuité visuelle deux yeux (1)
• Steppage (1)
• Réveil hépatite auto‐immune (2)
• Réduction audition (1)
Symptômes respiratoire: toux; dyspnée
• 26% des pts
• Toux sèche: fréquente
• Dyspnée: souvent liée à anémie
• Rarement: pneumonie interstitielle ou bronchiolite oblitérante
• Nécessite stop immédiat du traitement
• Donc si dyspnée:Hb, radio thorax, EFR
Troubles oculaires
• Le plus fréquent: rétinopathie légère à modérée, le plus souvent asymptomatique (serait plus fréquente si HTA ou diabète)
• Glaucome (rarement)
• Atteinte toxique du nerf optique (neurite optique)
• Thrombose artère ou veine rétinienne
Troubles oculaires: attitude
• Prévenir les pts de la possibilité de troubles visuels et référer rapidement si modification de acuité visuelle
• Eventuellement, FO préalable au traitement si HTA ou diabète, avec suivi de FO pendant le traitement
Perte de audition
• Décrite occasionnellement
• Mécanisme peu clair
• Non réversible en totalité
Adhésion du patient à la décision thérapeutique mettant en balance le bénéfice escompté et le risque encouru
Indication thérapeutique
Effets secondaires potentiels
Bénéfice escompté
Age
Fibrose
Génotype
Seul environ 40% des patients sont traités
J Delwaide et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 2005
Les 7 minutes qui sauvent …
Le médecin !