LES FRACTURES DE JAMBE - Atlas

LES FRACTURES DE
JAMBE
Pr. SIALA Adnene
Dr BOUGHAMOURA Hatem
Service d’orthopédie Hôpital Sahloul Sousse
I-INTRODUCTION
• Fractures extra-articulaires intéressant les
2 os de la jambe,
• Fractures fréquentes surtout 18-40 ans
• Augmentation des AVP
• Cadre d’un polytraumatisme
• Graves :
– Complications multiples
– Séquelles invalidantes
I-INTRODUCTION
• Ouverture cutanée :élément capital
– Conditionne le traitement immédiat
– Influe lourdement le pronostic
• Les deux complications le + redoutables :
– Le syndrome de loges
– L’infection
II-MECANISMES
DIRECT
INDIRECT
II- MECANISMES
1- MECANISME DIRECT
La fracture se produit au niveau de l’impact
• Choc violent: pare
choc d’une voiture
heurtant un piéton ou
un motocycliste
• Ecrasement: par la
roue d’une voiture ou
par une masse
pesante
II- MECANISMES :
2- MECANISME INDIRECT
• La fracture se produit à distance de l’impact
• Torsion brusque, cheville bloquée
•
Fr Spiroide, fermée
Flexion: pied immobilisé et corps du sujet
projeté en avant, arrière ou latéralement
Trait oblique
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS OSSEUSES
A- Trait de fracture
B- Siège de la fracture
C- Déplacement fracturaire
2-LESIONS DES PARTIES MOLLES
A- Lésions cutanées
B- Lésions musculo-périostées
C- Lésions artérielles
D- Lésions nerveuses
1- lésions osseuses :
A)Selon le trait :
i- Simple :
a- FRACTURE TRANSVERSALE
• Fait suite à un mécanisme
•
direct par flexion, parfois
mécanisme indirect
Siège stt en médio diaphysaire
1- lésions osseuses :
A)Selon le trait :
i- Simple :
b- FRACTURE OBLIQUE
COURTE
• Fait suite à un mécanisme
•
direct par flexion, parfois
mécanisme indirect
Siège stt en médio diaphysaire
1- lésions osseuses
A)Selon le trait :
i- Simple :
c-FRACTURES SPIROIDES ET
OBLIQUES LONGUE
• mécanisme indirect par torsion,
• Siège tibia inférieur, fibula
supérieur
1- lésions osseuses :
A)Selon le trait :
ii- Complexe:
A-FRACTURES SPIROIDES AVEC 3
eme FRAGMENT PAR TORSION
• mécanisme indirect par torsion,
energie plus importante
• 3e fragment volumineux
• Déplacement faible
• Ouverture rare
• Garde ses attaches périostées
élément de stabilité
1- lésions osseuses :
A)Selon le trait :
ii- Complexe:
B-FRACTURES OBLIQUES AVEC 3
eme FRAGMENT PAR FLEXION
• mécanisme indirect en flexion,
• 3e fragment de petite taille
Risque de dévascularisation
• Déplacées
• Ouvertes
• instables
1- lésions osseuses :
A)Selon le trait :
ii- Complexe:
C-FRACTURES COMMUNITIVES
• Au moins 4 fragments
• Communition étendue sur toute la
circonférence osseuse et sur un
segment de hauteur +/- importante
• Instabilité+++: les plus instables
• Vascularisation menacée
• Risque de télescopage et de
raccourcissement.
1- lésions osseuses :
A)Selon le trait :
ii- Complexe:
C-FRACTURES BI OU
PLURIFOCALES
• Isolent un segment cylindrique
intermédiaire sur le tibia de
vascularisation précaire
• Traumatisme direct et violent
• Déplacement important
• instables
• Durée de consolidation plus longue
• pseudarthrose
Complexe: plurifocale
1- lésions osseuses :
B)Selon le siège :
i- Métaphysaire supérieure
1- lésions osseuses :
B)Selon le siège :
i- Métaphysaire supérieure
• Zone bien vascularisée
• Bonne consolidation
• Risque de compression
vasculaire
Gangrène
Watson-Jons
1- lésions osseuses :
B)Selon le siège :
ii- Metaphysaire inférieure
• Problèmes cutanés
•
•
•
fréquents: ouverture,
contusion
Difficulté de stabilisation
Consolidation plus lente
Risque de pseudarthrose
1- lésions osseuses :
B)Selon le siège :
iii- Diaphysaire :
1- lésions osseuses :
C)Selon le déplacement:
Déplacement dans les deux plans
Baionnette
sagittal et frontal
Angulation
Chevauchement Décalage
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS OSSEUSES
A- Trait de fracture
B- Siège de la fracture
C- Déplacement fracturaire
2-LESIONS DES PARTIES MOLLES
A- Lésions cutanées
B- Lésions musculo-périostées
C- Lésions artérielles
D- Lésions nerveuses
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS CUTANEES
FRACTURE OUVERTE :
fracture dont le foyer communique
avec l’extérieur par une plaie
• Risque infectieux +++
• Retard de consolidation
• Pseudarthrose
Fréquentes : la face interne de la jambe est située
immédiatement sous la peau
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS CUTANEES
Fractures ouvertes de dedans en dehors
• La peau est embrochée par un fragment
osseux
• Traumatisme indirect, trait simple
• Plaie peu souillée
• Risque infectieux faible
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS CUTANEES
Fractures ouvertes de dehors en dedans
• Choc direct / projectile / écrasement
• Plaie large et souillée
• Apport de germes de l’extérieur vers le foyer
de fracture
• Risque infectieux majeur
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS CUTANEES
Classification de Cauchoix-Duparc
Type I
• plaie punctiforme ou linéaire simple, sans
contusion, sans decollement.
• Suture facile et sans tension après parage
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS CUTANEES
Classification de Cauchoix-Duparc
Type II
• Risque de nécrose secondaire en regard du foyer
• Plaie punctiforme ou linéaire à berges contuses ou
ecchymotiques, Plaies multiples délimitant des lambeaux
de vitalité douteuse, Plaie suturée sous tension, plaie
avec décollement
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-LESIONS CUTANEES
Classification de Cauchoix-Duparc
Type III
• Perte de substance cutanée pré tibiale non
suturable en regard ou à proximité du
foyer de fracture
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
2- LESIONS MUSCULO-PERIOSTEES
• Modérées: contusion musculaire
• Sévères: broiement, dilacération
• Ischémie osseuse
• Ischémie cutanée
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
3- LESIONS ARTERIELLES
• Rares mais graves
– Dilacération avec hémorragie de la
paroi
– rupture
– Lésion intimale avec hématome
– Simple compression :dans les
fractures à grand déplacement la
réduction fait disparaître la
symptomatologie
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
3- LESIONS ARTERIELLES
• Diagnostic
– Refroidissement du pied
– Abolition du pouls sous jacent
• Doppler
• Artériographie
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
4- LESIONS NERVEUSES
• Rares mais graves
• Par
–
–
–
–
Compression
Contusion
Étirement
Rupture
• Nerf tibial postérieur
sciatique poplité externe+++
CLINIQUE
Fracture fermée isolée déplacée des 2
os de la jambe chez un adulte jeune
diagnostic souvent évident:
Circonstances (AVP, écrasement par objet lourd…)
Impotence fonctionnelle totale
Déformation (pied en rotation externe,
angulation, raccourcissement du membre)
IV- ETUDE CLINIQUE
1- INTERROGATOIRE
• Le mécanisme du traumatisme, direct ou
•
•
•
•
indirect, La cinétique du traumatisme ;
Insiste sur la notion de traumatisme
appuyé;
La topographie des douleurs ;
Les antécédents médicaux et chirurgicaux
du patient et les traitements en cours ;
L'heure du dernier repas.
IV- ETUDE CLINIQUE
2- EXAMEN CLINIQUE
• INSPECTION : Elle suffit souvent pour
affirmer:
– le siège de la fracture ;
– le type
– l'importance du déplacement
– Analyse l’état cutanée
– Apprécie les troubles trophiques
IV- ETUDE CLINIQUE
2- EXAMEN CLINIQUE
• PALPATION:
Après alignement global du membre par traction
douce
– Pouls périphériques
– Sensibilité et motricité des orteils et de la cheville
– Tension des loges musculaires antéro-externe et
postérieures
IV- ETUDE CLINIQUE
2- EXAMEN CLINIQUE
• RECHERCHE DES LÉSIONS ASSOCIÉES
– Traumatisme crânien, thoracique ou
abdominal
– Traumatisme du rachis
– Fracture du fémur homolatéral
– Fracture de la jambe controlatérale
– Fracture du bassin
– Etat de choc
V- BILAN RADIOLOGIQUE
• Indispensable :
– Confirme le diagnostic de fracture
– Précise le type du trait, son siège et le
déplacement
– Face et profil en entier prenant genou et
cheville
– Bonne qualité
VI- EVOLUTION
• Favorable :
– Le plus souvent
– Consolidation en 3 mois
VI- EVOLUTION
1- Complications Immédiates
Rechercher des complications immédiates
• Peau et parties molles
• Vasculaires
• Nerveuses
VII- EVOLUTION
1- Complications Immédiates
a- Peau et parties molles
• Rechercher une plaie même
punctiforme
• Rechercher des phlyctènes:
• Rechercher des plages de contusion
ou de décollement cutané
• Apprécier l’importance de la souillure
de la plaie
VII- EVOLUTION
1- Complications Immédiates
b- Vasculaires
• Dépister les signes d’ischemie
– Douleur
– Pâleur ou froideur
– Paresthésie ou anesthésie pied
– Absence des pouls distaux
) echo doppler ou arterio du MI
Artère tibiale antérieure
VII- EVOLUTION
1- Complications Immédiates
c- Nerveuses
• Demander au patient de mobiliser les
orteils
• Apprécier la sensibilité du pied
Si fracture de la tête ou du col du péroné
Bien apprécier l’état du SPE
(Flexion dorsale des orteils et du pied, sensibilité
de la face dorsale du pied)
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
a- Thrombo-emboliques
• Fréquentes
• Expose au risque d’embolie
pulmonaire
• Prévention systématique par HBPM
EMBOLIE GRAISSEUSE
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
b- Syndrome de loges
• Augmentation de pression dans les loges
inextensibles de la jambe
• Cause: œdème, hématome, plâtre serré
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
b- Syndrome de loges
• Signes:
– Anesthésie ou hypoesthésie du pied,
– douleur de la jambe à type de tension,
mollet tendu,
– paralysie, parésie.
– Pouls présent,
– membre chaud
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
b- Syndrome de loges
• Y penser même après fracture ouverte!
• CAT (URGENCE!!): enlever plâtre ou
pansement compressif,
Aponévrotomies
URGENCE
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
c- Cutanées
• Risque de mettre l’os à nu
• Due à l’importance du
traumatisme initial (contusion,
décollement) ou à une
chirurgie agressive
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
d- Infection
• Problème le plus grave
• Se voit
– après fracture ouverte +++
– fermée traitée chirurgicalement ++
• Etat local: inflammation, suppuration,
nécrose
• Etat général: fièvre ou subfébrile
VII- EVOLUTION
2- Complications Secondaires
e- Déplacement secondaire
• Apanage des fractures instables
(oblique longue, bifocale, comminutive)
traitées orthopédiquement
• Prévenir par un plâtre
bien moulé et surveillance RX
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
a- Retard de Consolidation
Durée moyenne: 3 mois
Peut consolider sans
changement du moyen
thérapeutique
Pas de consolidation sans
changement du moyen
thérapeutique
Entre 3 et 6 mois
> 6 mois
retard de
consolidation
Pseudarthrose
(s’accompagne de signes RX)
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
b- Pseudarthrose
• Absence définitive de consolidation osseuse
•
aboutissant classiquement à la création
d’une neo-articulation
Favorisée par une mauvaise immobilisation du
foyer, ou par une dévascularisation du foyer de
fracture
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
b- Pseudarthrose
• Clinique: persistance des douleurs et d’une
•
•
mobilité
RX: persistance du trait de fracture
2 types:
hypertrophique (en patte d’éléphant)
atrophique (en sablier)
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
c- Cal Vicieux
• Consolidation en mauvaise
position
• Conséquence d’une
réduction insuffisante ou
d’un déplacement
secondaire négligé.
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
c- Cal Vicieux
• Limites de la tolérance
– 10° en Varus
– 15° en Valgus
– 10° de RI
– 15°de RE
– 10° en Sagittal
– 2 cm de raccourcissement
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
d- Infection
• Infection osseuse chronique évoluant au
niveau d’un foyer de fracture consolidé
• Fistules (écoulement purulent)
• Traitement: chirurgical (excision de l’os
infecté et greffe osseuse)
de l’os consolidé : ostéite
) Infection de l’os non solide : pseudarthrose septique
) Infection
VII- EVOLUTION
3- Complications Tardives
e- Raideur Articulaire
• Surtout après Plâtre
• Prévention par
– mobilisation précoce
– rééducation
VI- FORMES CLINIQUES
•
•
•
•
•
•
Fr. ouvertes :
Fr. isolée du tibia : peu fréquente,
Fr. isolée du fibula :
Fr. de l’enfant
Fr. de fatigue : sur os normal
Fr. pathologique: sur os pathologique
tumoral ou infectieux
VI- FORMES CLINIQUES
Fr. isolée du tibia :
• Risque de déplacement
•
•
secondaire
Risque de pseudarthrose
Risque de cal vicieux en varus
VI- FORMES CLINIQUES
Fr. de l’enfant
• Fréquence des fracture en bois vert
• Consolidation plus rapide que chez l’adulte
• Traitement essentiellement orthopédique
VII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• OBJECTIFS :
– Obtenir dans les délais les plus courts la
consolidation du foyer de fracture
– Restaurer des axes normaux
– Prévenir les troubles trophiques
– Réduire au maximum l’incapacité du travail
– Réduire les séquelles fonctionnelles
VIII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• MOYENS:
Orthopédique : plâtre cruro-pédieux
VIII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• MOYENS:
•synthèse solide et stable
•mobilisation immédiate
•une mise en charge précoce
Ostéosynthèse interne : Clou centromédullaire
VIII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• MOYENS:
Ostéosynthèse interne : plaque
VIII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• MOYENS:
Le Fixateur Externe
VIII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• INDICATIONS:
– Age
– Siège de la fracture
– Type de la fracture
– Ouverture cutanée
– Complications immédiates (vasculaires)
– Polytraumatisé : lésions associées
VIII- TRAITEMENT
1- Fractures Fermées
• INDICATIONS:
– ECM :
– La plaque Vissée : en cas de CI à ECM ou
Fr. des extrémités
– Le fixateur externe : fracas diaphysaire
ou contusion cutanée importante
– Orthopédique : Fr. non déplacée, terrain
particulier
VIII- TRAITEMENT
2- Fractures Ouvertes
• OBJECTIFS:
1. Stabiliser le foyer de fracture
2. Traiter les lésions cutanées
3. Lutter contre l’infection : parage – ATB
4. Prévention ant-titanique
5. Prévention anti-thromboembolique
URGENCE MEDICO CHIRURGICALE
VIII- TRAITEMENT
2- Fractures Ouvertes
Prise en charge aux urgences
• Pansement stérile
• Attelle CP
• Bilan RX de qualité (hors attelle)
• ANTIBIOTIQUES IV anti staph et anti
•
•
anaèrobies, forte dose, prolongée
Vaccin antitétanique +/- SAT
Laisser à jeun
VIII- TRAITEMENT
2- Fractures Ouvertes
Prise en charge au bloc opératoire
• Délai < 6h +++
• PARAGE DE LA PLAIE
• IMMOBILISER LA FRACTURE
• Geste de couverture cutanée
VIII- TRAITEMENT
2- Fractures Ouvertes
PARAGE
• Excision de tout les tissus nécrosés
ou susceptibles de l’être (peau,
muscle, périoste, tendons, débris
osseux)
• Lavage abondant
VIII- TRAITEMENT
2- Fractures Ouvertes
IMMOBILISATION DE LA
FRACTURE
• FIXATEUR EXTERNE
• ECM si Cauchoix I
CONCLUSION
• Fréquentes
• Graves :
complications multiples
séquelles invalidantes
• Ouverture cutanée : elt majeur de
pronostic
• Syndrome des loges – infection :
complications redoutable
• Plâtre,………………………….----> Amputation