la grossesse extra uterine

LA GROSSESSE
EXTRA-UTERINE
Dr Amouri.H, DR Ben Ali I, Pr Ag Guermazi M
Service de gynécologie obstétrique de Sfax
Année universitaire : 2007-2008
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LA GROSSESSE EXTRA UTERINE
GEU
Public cible
 Étudiants 4ème année médecine
 Les élèves sage femme
Les objectifs éducationnels
 Définir une GEU
 Réunir les facteurs de risque de la GEU
 Décrire les signes évocateurs d’une GEU non compliquée
 Diagnostiquer une GEU rompue
 Exposer les différents moyens thérapeutiques et leurs indications
respectifs
 Assurer les premiers gestes d’urgence devant une suspicion d’une GEU
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I/ INTRODUCTION - DEFINITION
- Définition : La GEU est l'implantation, hors de la cavité utérine du trophoblaste.
- C’est une urgence diagnostique et de prise en charge
- Augmentation de sa fréquence: lié à l'augmentation des salpingites, des infections
sexuellement transmissibles des méthodes de procréation médicalement assistée.
- GRAVE : première cause de mortalité maternelle au premier trimestre dans les
pays en voie de développement (rupture de la GEU)
- Toujours à évoquer devant des métrorragies ou algies pelviennes chez la femme en
période d’activité génitale
- Apparition de nouveaux moyens de diagnostic : l'échographie vaginale et le dosage
plasmatique des βHCG permettant un diagnostic précoce, évitant les formes
cataclysmiques menaçant le pronostic vital.
- Traitement : chirurgical en premier lieu, mais possibilité d'un traitement médical
dans les formes précoces
- la GEU joue un rôle important dans l’infertilité de la femme.
II/ EPIDEMIOLOGIE
1) Fréquence
La GEU représente 1 à 2 % des grossesses
Sfax : 0,43% des accouchement en 2005
Séries tunisiennes : 0,3- 0,6% des accouchements
2) Facteurs de risque
-Séquelles inflammatoires d'infection génitale haute (chlamydiae trachomatis ou de
tuberculose).
- Une endométriose tubaire.
- Malformation congénitale tubaire.
- Chirurgie abdomino-pelvienne et plastie tubaire
- ATCD de GEU .
- Les progestatifs microdosés en prise continue augmentent le risque de GEU en
raison de leur action inhibitrice sur les contactions musculaires tubaires.
- Les DIU multiplient par 10 le risque de GEU (lésions de salpingites)
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- Induction de l'ovulation : 3 % de GEU
- La FIV : 5-10 % des GEU
- L'âge avancé
- Le tabagisme
En pratique il faut distinguer 2 groupes de GEU
* La GEU maladie, qui survient dans le cadre des lésions tubaires chez la femme
âgée dés la première grossesse, ou ayant des difficultés à concevoir. Elle est de
mauvaise pronostic. La récidive est fréquente et les chances de maternité sont
minimes.
* La GEU « accident » survient chez une femme qui a déjà des enfants, qui ne
présente apparemment aucune cause ou lésion et qui garde intacte ses possibilités de
procréation.
III/ PHYSIOPATHOLOGIE
La GEU résulte d'un
* Retard de captation embryonnaire : la fécondation ait lieu dans le cul de sac
de douglas par défaut de captation de l' ovocyte au moment de l'ovulation expliquant
les GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
* Retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle de transport de façon
correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 J après l'ovulation, l'oeuf est toujours dans la trompe.
* Reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la cavité utérine est rejeté
dans les trompes, soit par suite d'anomalies hormonales, soit lors des FIV.
IV/ ANATOMOPATHOLOGIE
1) Localisation
la localisation tubaire est la plus fréquente (98 %)
- 70 % : ampullaire, la rupture est tardive et précédée de signes cliniques.
- 10 % : pavillon, son évolution se fait vers l'avortement tubo-abdominle et
parfois la guérison.
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- 25 % : Isthme, l'évolution se fait rapidement vers la rupture hémorragique.
- Les autres localisations sont rares : interstitielle ou intra murale, l'évolution vers la
rupture très hémorragique de la corne responsable. infandibulaire, l'évolution se fait
vers la guérison spontanée ou avortement tubo-abdominal.
La nidation peut avoir lieu sur
un ovaire (0.7 %), dans l'abdomen, ou
exceptionnellement sur le col :
2) Aspect
a) Macroscopie: Elle réalise une voussure ovoïde, rouge, foncée, violacée,
siégeant sur la trompe.
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b) microscopie : le processus de nidation est le même au niveau de la trompe
qu'au niveau de l'utérus. la musculature est amincie, érosion des vaisseaux de la
membrane qui nourrissent l'œuf. L'utérus grossit peu et sa muqueuse subit une
transformation déciduale
V) ETUDE CLINIQUE
Le diagnostic clinique de la GEU reste difficile, car absence de parallélisme
anatomo-clinique. C `est une pathologie polymorphe et trompeuse.
TDD : Hématosalpix à son stade de début
1) Signes cliniques
a) Signes fonctionnels
- Retard des règles (aménorrhée dans 63% des cas)
- Douleurs hypogastriques basses, volontiers unilatérales à type de colique ou de
torsion, accompagnées de lipothymie (96%).
- Des métrorragies (83%) peu abondantes faites de sang noirâtres sépia.
- Signes sympathiques de grossesse : inconstant
b) L'interrogatoire : précise
- Les ATCD
- La date des dernières règles
- les facteurs de risque : ATCD d'IVG , traitement pour stérilité, GEU antérieur……..
- Les signes fonctionnels.
c) L'examen
- Spéculum : col rarement violacé, mou, le saignement ayant pour origine l' endocol.
- Le TV : apprécie le volume utérin, habituellement plus petit que ne le voudrait l'âge
gestationnel. On recherche une masse latéro utérine mobile, électivement
douloureuse. La masse latéro utérine est rarement mise en évidence dans cette forme
de début, il faudra donc s'attacher à rechercher une perte de la souplesse ou une
sensibilité d'un CDS vaginal.
- Le ventre respire bien, la palpation est légèrement douloureuse, mais sans défense.
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2) Les examens complémentaires
a) Les HCG
En cas de GEU, le taux est toujours positif et disparate. Le taux d'HCG n'a de valeur
que s'il est négatif : le diagnostic de GEU est à priori exclu.
S'il est positif, il confirme la présence de trophoblaste sans pouvoir préciser sa
localisation ni son âge, ni son évolutivité ou non
b) L'échographie
* * les signes utérines
dans la GEU l'utérus ne contient pas de sac ovulaire et les parois antérieurs et
postérieurs de l'utérus sont accolées. Cependant, l'utérus peut contenir des échos
intra-utérine qui peuvent correspondre à des caillots plus des débris de caduque. On
peut voir aussi une image liquidienne très ronde sans épaississement qui peut être un
pseudo sac, formé par le décollement de la caduque.
* * les signes latéro-utérines
il est parfois possible de voir un sac latéro utérin. Parfois l'embryon est visible avec
une activité cardiaque +  le diagnostic est alors certains.
Souvent on ne voit qu'une masse inhomogène latéro utérine de tonalité voisine de
l'utérus,
** les signes péritonéaux
l'épanchement liquidien dans le CDS de douglas n'est pas constant mais s'il est
présent, il est évocateur de diagnostic.
Sac gestationnel() extra utérin()
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c) La ponction du douglas
faite sous anesthésie générale. N'a de valeur que s'elle est positive et ramène une
seringue de sang incoagulable, franchement positive.
d) La coelioscopie
Elle à un rôle diagnostique en montrant la GEU mais aussi pronostique et
thérapeutique.
e) La NFS + GsRh et RAI
Retentissement du saignement, nécessité de transfusion?, bilan d'opérabilité
VI) FORMES CLINIQUES
1) Forme d'extrême urgence : l'inondation péritonéale
il s'agit d'une extrême urgence diagnostique et thérapeutique.
Le plus souvent il s'agit d'une femme jeune qui a ressenti une douleur
hypogastrique brutale, atroce, rapidement suivie d'épisodes de syncopes. L'examen
général met en évidence un état de choc en rapport avec l'anémie aigue.
L'abdomen est parfois ballonnée, à la palpation on perçoit une défense pariétale et la
percussion peut mettre en évidence une matité des flancs. Le TV provoque le cris de
douglas.
L'échographie met en évidence un hémopéritoine abondant, rarement la grossesse
ectopique.
Immédiatement : hospitalisation, GS Rh , bilan standard, réanimation et transfusion
et laparotomie en urgence (en parallèle)
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GEU droite rompue
GEU droite rompue
Cris du douglas
2) L'hématocèle enkysté
C'est une forme rare. Elle est le résultat d'une évolution longue.
La patiente se présente avec un abdomen douloureux et une défense modérée limitée
à la zone ombilicale.
Les touchés pelviens déclenchent le cris de douglas et retrouvent un douglas qui
bombe dans le vagin. L'échographie confirme la présence d'un épanchement liquidien
ou d'une masse mal limitée dans le douglas. L'intervention s'impose.
3) Formes atypiques
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a) formes pauci-symptomatiques
la triade classique douleurs, métrorragies, masse annexielle n'est alors retrouvé que
dans 45 % des cas. les métrorragies manquent 1/5. le retard des règles fait défaut 1/3
Les métrorragies peuvent survenir au moment des règles même plus tôt.
La perception de la masse latéro-utérine manque une fois sur 2.
b) formes pseudo-abortives
le diagnostic peut être évoqué devant un avortement peu hémorragique, à col fermé
avec aspect de pseudosac.
c) formes pseudo-inféctieuses
syndrome douloureux et fébrile du pelvis + métrorragies
Le diagnostic repose sur les HCG + coelioscopie
d) association grossesse extra et intrautérine
appelée grossesse hétérotopique
se voit surtout après traitement par inducteurs de l'ovulation (1/30.000 grossesse)
e) GEU après IVG
après l'aspiration, la femme ressent des douleurs pelviens et des métrorragies
Le diagnostic repose sur le dosage des HCG qui sont très positives, l’échographie et
la coelioscopie
f) grossesse abdominale au delà du 5 mois
- Douleurs abdominale lors des mouvements foetaux
- Les métrorragies sont possibles
- L'examen est peu concluant : la palpation perçoit directement le foetus sous la peau
sans interposition du myométre. Au TV : masse ronde ferme contractile ( l'utérus est
non gravide)
- l'écho peut montrer un foetus vivant, au milieu des anses grêles et un utérus vide.
Dans ce cas la laparotomie s’impose.
VII DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
1-
Devant des BHCG positives
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• Fausse couche spontanée
• Grossesse intra utérine débutante
2-
Devant des BHCG négatives
• Rupture héorragique du corps jaune
• Salpingite
• Torsion d’annexes
• Toutes les causes d’algies pelviennes ou de métrorragies chez la femme
en activité génitale
VIII) TRAITEMENT : c'est une urgence
Il à beaucoup évolué, les objectifs du traitement sont: supprimer la GEU, préserver
la fertilité, limiter les risques de récidives et réduire au maximum la morbidité
thérapeutique C'est une urgence diagnostique et thérapeutique
1 ) Les méthodes
a) la chirurgie conventionnelle
- Traitement radical par salpingectomie (on enlève toute la trompe)
- Traitement conservateur par expression tubaire ou par césarienne tubaire.
GEU traitée radicalement par laparotomie
b) la coeliochirurgie
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est actuellement le traitement habituel
- Soit conservateur : césarienne tubaire : incision de la trompe, extraction de la GEU
et toilette péritonéale
- Soit radical : salpingectomie
ces techniques facilitent les suites opératoires, diminuent les adhérences post
opératoires et abrégent la durée d'hospitalisation.
Traitemnt conservateur par
coelioscopie
c) les traitements médicaux
permettent d’éviter les risques liés à l’anesthésie et à la chirurgie
nous utilisons le Méthotrexate* par voie générale : cet antimitotique bloque le
développement du trophoblaste qui se résorbe spontanément. Le protocole du service
est une injection unique en IM de 1 mg/kg avec dosage des BHCG à j4 et J7
IL y a échec du traitement médical si βHCG n’ont pas ↓ de 15% à j7 par rapport à
J4, et dans ce cas  2ème injection
la chute puis la négativation du taux des HCG confirme la guérison.
* le Méthotréxate peut être injecter dans le sac ovulaire ectopique (injection in situ)
d) l'abstention thérapeutique
peut se justifier chez une femme très coopérante qui se fait suivre et si le taux des
βHCG est inférieur à 500UI/ml et décroît spontanément car une proportion des GEU
guérissent spontanément.
2) Les indications
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a) la laparotomie garde encore certaines indications
* la rupture cataclysmique de GEU avec état de choc hémorragique
* Les femmes très obèses ou avec pelvis très adhérentiel.
* L'absence de matériel adéquat ou de pratique de la coeliochirurgie
b) la coeliochirurgie est dans les pays développés le traitement habituel de 95
% des GEU.
En cas de traitement conservateur: une surveillance post opératoire du taux
d'HCG est indispensable. Ce taux doit franchement baisser à 48h.
La salpingectomie est indiquée quand l'hématosalpinx fait plus de 6 cm, l'état
tubaire est très mauvais et laisse penser qu'il aura une récidive et si l'hémostase est
impossible.
c) le traitement par Méthotréxate par voie locale ou générale prend de plus en
plus de place. Il peut être proposé si certaines conditions sont présent (le diagnostic
ne fait aucun doute, le sac est bien visible en échographie < 3cm, la patiente accepte
à se soumettre à une surveillance stricte……..)
d) l'abstention thérapeutique peut être proposée dans certains cas à conditions
que le taux des HCG soitt inférieur à 500UI/ml. La surveillance se fera par la
clinique, échographie, dosage des HCG plasmatiques/3à 4j jusqu'à négativation
3) Après l'intervention
Proposer une contraception efficace par oestro- progestatifs pendant quelques mois.
Le DIU et les microprogestatifs sont contre indiqués
Echographie précoce lors de la grossesse ultérieure à la recherche de récidive.
IX) PRONOSTIC
La GEU reste encore une cause de mort maternelle. L'avenir obstétrical des femmes
opérées pour GEU peut être compromis : problème de stérilité et de récidve
•50 % restent stériles involontairement
•30 % auront des enfants
•15 %  seconde GEU
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Après chirurgie conservatrice, le taux de grossesse est de 35% , le taux de récidive
est de 9%.
X- CONCLUSION
• Penser à la GEU devant dés métrorragies et/ou douleurs pelviennes chez
toute femme en âge de procréation.
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Trépied diagnostic:clinique, BHCG et écho
• Coelioscopie: traitement de référence
EVALUATION
Quelles sont les méthodes contraceptives contre indiquées en cas d'antécédent de
grossesse extra utérine
A. La pilule minidosée
B. La pilule normodosée
C. Le stérilet en cuivre
D. La pilule microdosée
E. Le préservatif masculin
Réponse: C-D
Les signes échographiques en faveur d’une G.E.U sont
A. Un utérus vide
B. L’absence de corps jaune
C. Une masse annexielle hétérogène
D. Une petite lame d’épanchement dans le douglas
E. Un écho intra-utérin sans sac
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Réponse: A-C-D-E
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui constituent des facteurs de
risque de la GEU
A. La fécondation in vitro.
B. La contraception par oestro-progestatifs.
C. L’antécédent d’infection génitale haute.
D. Le tabagisme.
E. L’antécédent de chirurgie abdominale ou pelvienne
Réponse: A-C-D-E
Parmi les théories physiopathologiques de la GEU, on retient:
A. Retard de fécondation.
B. Retard de captation embryonnaire.
C. Retard de migration.
D. Retard de nidation.
E. Reflux tubaire
Réponse: B-C-E
La grossesse extra-utérine est
A. L’implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine
B. Souvent asymptomatique
C. Une prolifération anormale du trophoblaste
D. De localisation tubaire dans la majorité des cas
E. Une grossesse qui peut évoluer à terme
Réponse: A-D
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