Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire
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Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire
Toujours à votre écoute Renseignements 8006-4848 de 08h00 à 17h30 Fax2620-2424 [email protected] ECON OMI 1 EUR SEZ PAR M O OIS Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire Chère cliente, cher client, Grâce à votre domiciliation bancaire une remise de 1 euro par mois sur la prime mensuelle vous sera accordée sur vos factures Leo. A ces fins, nous vous prions de compléter ce formulaire avec vos coordonnées bancaires et de nous le retourner dûment signé par courrier à Leo S.A. L-2013 Luxembourg. Leo s’engage à faire suivre cette demande de domiciliation à votre institut bancaire. Veuillez noter que toute facture émise avant la date de cette demande est à régler par virement bancaire. Lieu de consommation: Nom de l’institution bancaire: N° de compte à débiter: Titulaire du compte à débiter: Téléphone titulaire du compte: J’autorise la société Leo S.A. à encaisser mes factures auprès du CCP ou de l’institution bancaire désignée ci-dessus. Date: Signature titulaire du compte: (Réservé à Leo) Référence banque: (Réservé à la banque) Date: Lieu: Signature(s) pour accord: A renvoyer à: Leo S.A. B.P. 371 L-2013 Luxembourg Leo S.A. Adresse postale : T (+352) 2639-4848 9, bd Roosevelt Leo S.A. F (+352) 2620-2424 L-2450 Luxembourg L- 2013 Luxembourg [email protected] www.leoenergy.lu RC Luxembourg B92845 TVA LU 19597485