SwissDRG - Principes fondamentaux - ulrich

SwissDRG
Principes fondamentaux
Dr Hervé Guillain
Centrale de codage et d'archivage médical du CHUV
25 octobre 2011
Sommaire
• But et définition des DRG
• Classifications médicales
• Principe général du classement en DRG
• Calcul des cost-weights
• Remboursement par DRG
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
2
But du financement par DRG
• Améliorer l'allocation des ressources
(meilleure adéquation entre besoins des patients
et moyens mis à disposition)
• Améliorer l'efficacité des hôpitaux
(meilleur rapport entre moyens mis à disposition
et effets produits par ces moyens)
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
3
Définition
Les DRG (Diagnosis Related Groups) sont une
famille de classifications permettant de
regrouper les hospitalisations d'un hôpital de
soins aigus somatiques en fonction:
• d'une part, des diagnostics et des traitements
associés à chaque hospitalisation;
• d'autre part, du coût de chaque hospitalisation
(consommation de ressources).
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25 octobre 2011
4
Exemples de DRG utilisés dans le monde
AP-DRG
All Patient Diagnosis Related Groups
APR-DRG All Patient Refined Diagnosis Related Groups
AR-DRG
Australian Refined Diagnosis Related Groups
G-DRG
German Diagnosis Related Groups
DBC
Diagnose-Behandel-Combinaties
GHM
Groupes Homogènes de Malades
HRG
Health Resources Groups
LDF
Leistungsorientierte Diagnose-Fallgruppen
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25 octobre 2011
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Données requises
Les données nécessaires à la détermination
du DRG dans lequel une hospitalisation est
classée sont des données de routine
enregistrées dans tout système d'information
hospitalier; elles se trouvent dans un
ensemble habituellement dénommé "résumé
de sortie standardisé (RSS)", "statistique
médicale", "Uniform Hospital Discharge Data
Set (UHDDS)", etc.
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Résumé de sortie
Un résumé de sortie comprend:
• des codes diagnostiques
(de la classification CIM-10-GM)
• des codes d'intervention
(de la classification CHOP)
• des données connexes
(âge, sexe, mode d'admission et de sortie,
provenance et destination, etc.)
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Classifications diagnostiques
Exemples de codes CIM-10-GM
C34.1
C91.01
G35.0
I20.0
I25.1
I48.00
J18.1
K35.9
O04.9
O75.8
R07.4
S72.10
Z38.0
Dr Hervé Guillain
Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon
Leucémie lymphoblastique aiguë en rémission complète
Première manifestation d'une sclérose en plaques
Angine de poitrine instable
Cardiopathie artérioscléreuse: maladie monotronculaire
Flutter auriculaire paroxystique
Pneumopathie lobaire, sans précision
Appendicite aiguë, sans précision
Avortement médical complet ou sans précision, sans complication
Autres complications précisées du travail et de l'accouchement
Douleur thoracique, sans précision
Fracture fermée du trochanter
Enfant unique, né à l'hôpital
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Classifications des interventions
Exemples de codes CHOP
31.42
33.22
36.06
37.22
39.61
39.64
45.16
54.21
74.1
88.53
89.68
96.04
00.12.01
89.13.24
Dr Hervé Guillain
Laryngoscopie et autre trachéoscopie
Bronchoscopie [souple] par fibre optique
Insertion de stent(s) coronaire(s)
Cathétérisme cardiaque gauche
Circulation extracorporelle pour chirurgie cardiaque
Insertion de stimulateur cardiaque temporaire peropératoire
Oesophagogastroduodénoscopie avec biopsie fermée
Laparoscopie
Césarienne isthmique basse
Angiographie du coeur gauche
Monitoring de débit cardiaque par autre technique
Intubation endotrachéale
Inhalation de monoxyde d'azote durant 48 à 96 heures
Traitement complexe de médecine intensive, 361 à 552 points de dépense
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Du dossier médical au DRG
Dossier médical
Codes
diagnostiques
Codes
d’intervention
Schéma
général
Données connexes
Groupeur
DRG
(Diagnosis Related Group)
Les données connexes
comprennent l'âge, le sexe, le type
d'admission, le type de sortie, la
durée de ventilation et le poids à
l'admission.
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Principe général de classement
1. Choix d'une catégorie diagnostique majeure
(MDC = Major Diagnostic Category) en
fonction du code diagnostique principal.
2. Choix du type de DRG (chirurgical, médical ou
autre) en fonction des codes d'intervention
(tous les codes d’intervention ne sont pas "classants").
3. Choix du DRG de base en fonction de codes
diagnostiques et d'intervention spécifiques.
4. Choix du DRG en fonction de caractéristiques
supplémentaires.
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Principe général de classement
Diagramme de flux
Code
diagnostique
principal
MDC 1
MDC 2
MDC 3
MDC 4
Avec
intervention
(DRG
chirurgical)
ADRG a
ADRG b
MDC n
Sans
intervention
(DRG
médical)
ADRG ...
ADRG n
ADRG m
ADRG ...
Sévérité Sévérité Sévérité Sévérité Sévérité Sévérité
1
2
3
1
2
3
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SwissDRG par MDC et partition
MDC
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Dr Hervé Guillain
Désignation
O A M Total Caractère 1
49 3
8
60
A
37 8 53
98
B
20
5
25
C
38 1 12
51
D
17 5 36
58
E
78 15 27 120
F
44 10 19
73
G
16 4
9
29
H
82 3 30 115
I
33
13
46
J
20 2 16
38
K
29 4 22
55
L
17
6
23
M
28
5
33
N
Tableau MDC 00-13
Pré-MDC
Système nerveux
Œil
ORL
Organes respiratoires
Appareil circulatoire
Organes digestifs
Système hépatobiliaire et pancréas
Appareil musculosquelettique
Peau, tissu sous-cutané et seins
Endocr., nutr. et métab.
Organes urinaires
Organes génitaux masculins
Organes génitaux féminins
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SwissDRG par MDC et partition
MDC
14
15
16
17
18A
18B
19
20
21A
21B
22
23
99
Dr Hervé Guillain
Désignation
O A M Total Caractère 1
13 1 12
26
O
15
27
42
P
6
9
15
Q
19
28
47
R
1
7
8
S
4
17
21
T
1 3
7
11
U
6
6
V
7 1
3
11
W
12
3
15
X
6
3
9
Y
3 1
4
8
Z
5
4
9
9
600 61 391 1052
Tableau MDC 14-99
Obstétrique
Nouveau-nés
Sang et système immunitaire
Néoformations hématologiques et solides
VIH
Maladies infectieuses
Maladies et troubles psychiques
Alcool et drogues
Traumatisme multiple
Blessures et empoisonnements
Brûlures
Facteurs influant sur l’état de santé
DRG d'erreur et DRG autres
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Désignation abrégée des SwissDRG
Premier caractère (alphanum.):
correspond au MDC (A - Z, 9)
Deuxième et troisième caractère (num.):
01-39 DRG chirurgicaux (partition O)
40-59 DRG "autres" (partition A)*
60-99 DRG médicaux (partition M)
Quatrième caractère (alphabétique):
niveau de consommation de ressources
(A, B, C, D, E, F, G, H et Z)
*Exceptions: MDC 05 (F40 et F50-F59 sont "O") et MDC 08 (I43-I59 sont "O")
Dr Hervé Guillain
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Exemples de SwissDRG
MDC DRG
Désignation
D05 et O60
03
D05A Parotidectomie complexe
03
D05B Interventions complexes sur les glandes salivaires sauf les parotidectomies complexes
14
14
14
14
Accouchement par voie basse avec plusieurs diagnostics de complication, au moins une
O60A complication sévère, durée de la grossesse jusqu'à 33 semaines complètes ou avec
procédure de complication
Accouchement par voie basse avec plusieurs diagnostics de complication, au moins une
complication sévère, durée de la grossesse plus de 33 semaines complètes, sans
O60B
procédure de complication ou thromboembolie pendant la période de gestation avec
procédure opératoire
Accouchement par voie basse avec diagnostic de complication sévère ou moyennement
O60C
sévère
O60D Accouchement par voie basse sans diagnostic de complication
Dr Hervé Guillain
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Exemples de SwissDRG
MDC DRG
01
B70A
01
B70B
01
B70C
01
B70D
01
B70E
01
B70F
01
B70G
01
B70H
Dr Hervé Guillain
Désignation
Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu,
plus de 72 heures
Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu,
jusqu'à 72 heures, avec hémorragie intracrânienne ou avec thrombolyse systémique, plus
d'un jour d'hospitalisation
Apoplexie
sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu,
avec hémorragie intracrânienne ou avec thrombolyse systémique, plus d'un jour
d'hospitalisation
Apoplexie
avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu,
jusqu'à 72 heures, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, plus
d'un jour d'hospitalisation
Apoplexie
sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu,
sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, plus d'un jour
d'hospitalisation
ou délire avec
CC extrêmement
Apoplexie
avec traitement
neurologique
complexesévères
de l'accident vasculaire cérébral,
décédé < 4 jours après admission
Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral,
décédé < 4 jours après admission
Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu,
sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, 1 jour d'hospitalisation
B70
25 octobre 2011
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Exemples de SwissDRG
MDC DRG
Désignation
Ventilation artificielle > 95 heures et < 250 heures sans intervention hautement complexe,
sans traitement complexe de soins intensifs > 1104 points, avec procédures de
Pré A13B complication ou intervention très complexe ou pour malformation congénitale, âge < 2 ans
ou sans procédure opératoire complexe, avec traitement complexe de soins intensifs >
1104 point, avec procédures de complication
(386 caractères)
A13B et B77Z
09
01
Plastie reconstructive de la glande mammaire avec transplantation complexe de peau, ou
J26Z grandes interventions sur la glande mammaire pour néoformation maligne avec
intervention complexe
(184 caractères)
B77Z Céphalées
(9 caractères)
Dr Hervé Guillain
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Manuel de définitions
Ouvrage décrivant avec précision
comment les données correspondant à
une hospitalisation sont traitées et
comment elles déterminent le DRG dans
lequel l'hospitalisation en question sera
classée.
Cet ouvrage comprend avant tout des listes
de codes diagnostiques et d'intervention.
Le manuel de définitions des SwissDRG est disponible
sur le site www.swissdrg.org à l'adresse suivante:
http://www.swissdrg.org/fr/07_casemix_office/SwissDRG_System_10.asp?navid=22
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
19
Classifications utilisées
Classifications diagnostiques
•
•
•
•
•
2008: CIM-10-OMS (16'389 codes terminaux)
2009: CIM-10-GM 2008 (13'251 codes terminaux)
2010: CIM-10-GM 2008 (13'251 codes terminaux)
2011: CIM-10-GM 2010 (13'315 codes terminaux)
2012: CIM-10-GM 2010 (13'315 codes terminaux)
Classifications des interventions
•
•
•
•
•
2008: CHOP 10 (3'737 codes terminaux)
2009: CHOP 11 (4'114 codes terminaux)
2010: CHOP 11 (4'114 codes terminaux)
2011: CHOP 2011 (11'331 codes terminaux)
2012: CHOP 2012 (11'516 codes terminaux)
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
20
Versions du système SwissDRG 1.0
Système SwissDRG 1.0
• manuel de définitions version catalogue
CIM-10-GM 2008 / CHOP 11 (données 2009 / 1'757 pages)
• manuel de définitions version de planification
CIM-10-GM 2008 / CHOP 11 (données 2010 / 1'757 pages)
• manuel de définitions version de planification 2
CIM-10-GM 2010 / CHOP 2011 (données 2011 / 2'897 pages)
• manuel de définitions version de tarification
CIM-10-GM 2010 / CHOP 2012 (données 2012)
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
21
ADRG F14 (version catalogue)
ADRG F14 p.357
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
22
ADRG F33 (version catalogue)
ADRG F33 p.369
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
23
Du dossier médical à la facture
Dossier médical
Codes
diagnostiques
Codes
d’intervention
Schéma
général
Données connexes
Groupeur
DRG
(Diagnosis Related Group)
Les données connexes
comprennent l'âge, le sexe, le type
d'admission, le type de sortie, la
durée de ventilation et le poids à
l'admission.
Dr Hervé Guillain
Points calculés en
fonction du cost-weight
Montant facturé en
fonction du "base-rate"
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Cost-weights
A chaque hospitalisation correspond
donc un SwissDRG, et à (presque)
chaque SwissDRG correspond une
valeur dénommée "cost-weight" ou
"coût relatif" (0.118 – 58.093).
La liste des cost-weights figure dans le
"catalogue des forfaits par cas"
disponible sur le site www.swissdrg.org.
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
25
Règles de facturation
Des règles de facturation stipulent
combien de "points DRG" ou "points de
remboursement" ou "points de
casemix" peuvent être attribués à
chaque hospitalisation.
Ces points peuvent être égaux,
inférieurs ou supérieurs au cost-weight
du DRG dans lequel l'hospitalisation est
classée.
Dr Hervé Guillain
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Remboursement des hospitalisations
Une valeur spécifique ("valeur du point")
est négociée entre les partenaires tarifaires
(hôpitaux et assureurs) afin d'établir un
lien entre ces points et les montants
facturés pour chaque hospitalisation.
Cette valeur est aussi appelée "base rate".
Points DRG d'une hospitalisation x valeur du point
=
montant de la facture en CHF
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
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Rémunérations supplémentaires
Des rémunérations supplémentaires
(Zusatzentgelte) sont versées en cas de
dialyse, d'implantation d'un "cœur
artificiel" ou d'administration de facteurs
de coagulation (VIIa, VIII et IX).
Dr Hervé Guillain
25 octobre 2011
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