Disponible ICI - USCB équitation Bois Guillaume

FICHE D’INSCRIPTION 2015 / 2016
Poney Club de Bois Guillaume, 1215 rue herbeuse, 76230 Bois Guillaume
02 35 59 97 73
Coordonnées:
Nom de l’enfant :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom de l’enfant :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et prénom des responsables légaux, lien avec l’enfant: …………………………………………………………….
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Date de naissance : ………. / ………….. / ……………… Lieu de naissance :…………………………………………………..
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone :………………………………………………… N° de téléphone :……………………………………………………
Adresse email : ……………………………………………………………@…………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’accident :…………………………………………………………………………………………………
Profession des parents (en cas de déclaration) :……………………………………………………………………………….
Nom et coordonnées du médecin traitant :……………………………………………………………………………………………
Niveau du cavalier :
Poney shetland :
baby poney / débutant / prépa galop 1 / prépa galop 2 / prépa galop 3
Double Poney :
débutant / prépa galop 1 / prépa galop 2 / prépa galop 3 / prépa galop 4 / prépa galop 5 / prépa galop 6
Autorisation de soin pour les mineurs :
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………. représentant légal de l’enfant
autorise le Poney Club à prendre toutes les mesures indispensables que nécessiterait l’état de
santé de mon enfant et suivant l’urgence et la gravité de son état à faire transporter (samu
ou pompiers) mon enfant au CHU de Rouen.
Pathologie particulière (asthme, épilepsie, allergies…) :………………………………………………………………………
Droit à l’image :
J’autorise le Poney Club à photographier et filmer dans le cadre de ses activités de mon
enfant et autorise la diffusion de ces épreuves au sein de la structure et à utiliser ces
épreuves pour illustrer le site internet
oui
non
Conditions générales de ventes:
Je soussigné(e),………………………………………………………………………………….. déclare avoir pris connaissance
des conditions générales de ventes et les accepte.
CONDITIONS GENERALES DE VENTE
Licence fédérale : 25€ (cavalier né en 1997 et après)
36€ (cavalier né en 1996 et avant)
Cotisation :
75€
Cotisation offerte pour tout don à l’association supérieur ou égal à 150 €
Assurance annulation : 25€
Cours :
- - - - - Baby Poney (cours de 30 minutes) : carte de 10 leçons (valable 5 mois) : 100€
Cours 40 minutes : 140€ le trimestre (débutant moins de 6 ans à shetland)
Cours 1 heure : 200€ le trimestre
2 cours 1 heure par semaine : 370€ le trimestre
carte 10 leçons (valable 5 mois)* : 200€
* carte valable uniquement pour les adultes
Pour l’année 2015 / 2016, les trimestres sont répartis de la manière suivante :
- 1er trimestre du 07 septembre au 06 décembre (soit 11 semaines de cours)
- 2ème trimestre du 07 décembre au 20 mars (soit 11 semaines de cours)
- 3ème trimestre du 21 mars au 26 juin (soit 12 semaines de cours)
Pour s’inscrire en cours concours, il est impératif de participer à 6 concours minimum par an.
Tout cours manqué et excusé à l’avance pourra être récupéré dans le mois suivant l’absence.
Pour valider votre inscription, merci de joindre :
- un chèque de 100€ d’accompte. Ce chèque sera encaissé le 4 août et déduit
lors du paiement du 1er trimestre.
- Le paiement de la licence et de la cotisation.
- Les 3 chèques correspondants au paiement des 3 trimestres de cours, encaissés
les 1er septembre, 30 novembre et 14 mars.
- Un certificat médical.
TOUTE ANNEE COMMENCEE EST DUE.
L’USCB Equitation PROPOSE UNE ASSURANCE ANNULATION.
« J’accepte les conditions générales de vente »
Signature :