valve aortique - Centre Cardio

CENTRE CARDIOTHORACIQUE DE MONACO
information
du
p atie nt
Implantation de valve aortique artificielle
par voie percutanée
Ce document vous est fourni afin de répondre au mieux à vos interrogations en complétant les
informations que vos médecins vous ont déjà données.
Introduction
Vous êtes atteint(e) d’un rétrécissement de la
valve aortique, la valve qui sépare une cavité
cardiaque, le ventricule gauche, de l’aorte, et
qui permet, en s’ouvrant, le passage du sang
du coeur vers le reste de l’organisme. Dans
votre cas, la valve aortique est atteinte d’une
anomalie sévère, un rétrécissement très serré,
l’empêchant de s’ouvrir normalement et
contribuant à la gravité de votre état.
Le traitement de votre maladie consiste le plus
souvent en un remplacement de votre valve
malade par une valve artificielle de façon
chirurgicale, en utilisant la chirurgie « à coeur
ouvert ». Dans votre cas, cette intervention a
été considérée par vos médecins et chirurgiens
comme non propice.
En l'absence de toute autre possibilité de
traitement efficace, nous pouvons vous
proposer une nouvelle méthode de traitement
qui consiste à remplacer votre valve malade
par une valve artificielle (ou bioprothèse)
implantée par voie percutanée. La mise en place
de cette bioprothèse peut être actuellement
réalisée par deux techniques :
1) le cathétérisme cardiaque, consistant à
introduire cette valve jusqu’au coeur par voie
artérielle,
2) ou la mise en place par chirurgie miniinvasive, par l’intermédiaire d’une ouverture
minime du thorax au niveau de la pointe du
cœur (voie trans-apicale).
Ces techniques ont été homologuées par la
communauté européenne en 2007 et peuvent
être réalisées en pratique courante dans les
Centres adaptés.
L'implantation de la bioprothèse s’adresse
uniquement aux patients atteints d’un
rétrécissement aortique grave, après discussion
et décision collégiale médico-chirurgicale.
Déroulement de l’implantation et suivi
Description de la bioprothèse
Il existe aujourd'hui deux types de
bioprothèses, le modèle Edwards-Sapien et le
modèle CoreValve.
Dans les deux cas, la valve
artificielle est faite en
péricarde (une fine
membrane qui entoure le
coeur) d’origine bovine pour
le modèle Edwards-Sapien,
ou d'origine porcine pour le
modèle CoreValve,
Valve
Edwards-Sapien
reproduisant la forme générale
d’une valve aortique normale,
fixée à l’intérieur d’un grillage
métallique tubulaire et
expansible (stent).
Ces valves sont comprimées
à l'extrémité d'un tube (ou
CoreValve
cathéter) introduites jusqu'à la
valve malade à travers les vaisseaux sanguins
(voie trans-fémorale) ou à travers le coeur lui
même (voie trans-apicale) sous surveillance
radiologique, puis déposée à l’intérieur de la
valve aortique malade.
Remplacement valvulaire aortique percutané
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Examens préalables
Il sera procédé tout d'abord à une évaluation
complète de votre passé médical et à un
examen clinique approfondi. Les examens
complémentaires suivants seront pratiqués :
électrocardiogramme, radiographie thoracique,
échographie (étude du coeur par ultrasons),
permettant une analyse très détaillée de l’état
de votre valve malade. Il sera nécessaire de
réaliser un cathétérisme cardiaque (étude du
coeur à l’aide de cathéters), un angioscanner
pour l’analyse des axes vasculaires parfois
complété d’une IRM (résonance magnétique
nucléaire). Il s’agit là d’examens réalisés
quotidiennement en cardiologie.
Au cours de ces examens, l’état de votre
réseau vasculaire périphérique (calibre,
calcifications et sinuosités de l’aorte et ses
branches) ainsi que le diamètre de votre
anneau aortique (la structure sur laquelle
s’attache la valve aortique) seront déterminés.
Ce n’est donc qu’après la réalisation de ces
examens que l'on saura si la bioprothèse peut
être implantée, quelle taille de valve doit être
utilisée et par quelle voie d'abord elle peut être
mise en place.
l'intérieur des conduits artériels jusqu'au coeur.
Ce guide est avancé à travers la valve aortique
malade jusqu'au ventricule gauche; il servira
ensuite de rail pour monter la bioprothèse
jusqu'au coeur.
La valve malade est tout d'abord dilatée à l'aide
de ballonnets gonflables afin de créer un orifice
suffisant pour assurer le passage de la
bioprothèse. Celle-ci est ensuite avancée sur le
guide, poussée à travers la valve aortique
malade, puis libérée soit par gonflage d'un
ballonnet (modèle Edwards-Sapien) soit par
retrait d'une gaine qui la recouvrait (modèle
CoreValve). Elle tient en place par la seule force
d'expansion du stent. Après sa mise en place, le
bon fonctionnement de la bioprothèse est évalué
par des mesures de pressions sanguines, par
angiographie (injection de produit de contraste
opaque aux rayons X) et par échocardiographie.
1 - La bioprothèse est disposée au niveau de la valve
2 - Le ballonnet déplie la bioprothèse
3 - La bioprothèse est en place
Deux méthodes d’implantations
La procédure de
mise en place de la
bioprothèse est
réalisée sous
anesthésie générale
et se déroule dans
une salle angio-bloc
dite « hybride ». En
Salle angio-bloc « hybride »
effet, en cas de
nécessité, cette salle permet à tout moment de
réaliser une intervention chirurgicale
conventionnelle, sans déplacer le patient.
La méthode d’implantation par voie
artérielle fémorale : est la plus courante pour
introduire la valve artificielle jusqu’au cœur.
Elle ne peut toutefois être réalisée que si le
calibre des artères fémorales est suffisant, et si
les artères sont bien perméables, peu
sinueuses et peu ou modérément calcifiées.
L’implantation de la prothèse comporte tout
d'abord la ponction (ou la dénudation) de
l'artère fémorale (située sous la peau au pli de
l'aine) ou de l’artère sous-clavière. A travers
l'artère, un guide métallique est poussé à
A la fin de la procédure, l'artère fémorale est
fermée par des points de sutures lorsque l'artère
a été dénudée, ou par un système de fermeture
interne lorsqu'elle a été ponctionnée.
La méthode d'implantation par voie transapicale : est proposée lorsque l'état des artères
fémorales ne permet pas de recourir à la voie
trans-fémorale. Elle ne peut être réalisée qu'avec
le modèle Edwards-Sapien.
Le chirurgien cardiaque aborde la pointe du
coeur (l’apex) après une petite ouverture (10 cm)
de la peau et de la paroi thoracique sous le sein
gauche. A travers la pointe du coeur exposée,
une aiguille est introduite dans le ventricule
gauche, puis à travers cette aiguille un guide
métallique est avancé du ventricule gauche vers
l'aorte à travers la valve aortique malade.
Le reste de l'intervention est similaire à celui
décrit précédemment. La valve aortique est prédilatée à l'aide de ballonnets gonflables, puis la
bioprothèse, comprimée sur le cathéter à
ballonnet, est mise en place à travers la valve
malade. Les mesures qui suivent la mise en
place sont identiques à celles décrites
Remplacement valvulaire aortique percutané
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précédemment. La pointe du coeur est ensuite
fermée par suture ainsi que les plans cutanés.
Suivi après votre sortie du Centre
Après votre sortie de
l’établissement, des
examens en externe
devront être pratiqués
à un mois, six mois, un
an et chaque année.
Suivi pendant votre hospitalisation
Après l’implantation de la valve, vous serez
surveillé(e) en service de réanimation
cardiaque. Vous serez ensuite transféré(e) en
service d’hospitalisation, où vous serez bien
entendu continuellement suivi(e).
Réanimation
Autres possibilités de traitement
Il y a seulement trois autres possibilités de
traitement :
1. Continuer le traitement médical que vous
recevez, mais les effets liés au
rétrécissement aortique persisteront,
2. Faire (ou refaire) une dilatation aortique au
ballonnet (élargissement de l'orifice
valvulaire aortique au moyen d'un ballonnet
gonflable), une technique qui peut
améliorer de façon transitoire le
fonctionnement de votre valve mais dont
les résultats ne se maintiennent pas dans
le temps,
3. Faire remplacer votre valve malade de façon
chirurgicale tout en sachant que les
chirurgiens qui ont examiné votre dossier
pensent que dans votre cas, le risque
opératoire est trop élevé. Le risque
opératoire est évalué à l'aide de scores
intitulés EuroSCORE et STS score qui
prennent en compte l'âge des patients et
leur état de santé. Dans votre cas, ces
scores laissent présager un risque
opératoire nettement plus élevé que celui
habituellement observé dans les suites de
l'intervention, raison pour laquelle
l'implantation de la bioprothèse par ces
nouvelles méthodes vous a été proposée.
Bénéfices attendus
En l’état actuel de nos connaissances, et
compte tenu de votre état clinique, la mise en
place de cette bioprothèse apparaît être une
solution envisageable pour améliorer vos
symptômes et diminuer de façon plus durable
les risques de votre maladie. Les bénéfices
attendus de ce geste thérapeutique seraient
une amélioration rapide de vos symptômes
(essoufflement, douleurs thoraciques,
malaises), une amélioration également rapide
de la contractilité et du fonctionnement de votre
coeur, et d'une façon plus générale, une
amélioration de votre qualité de vie. Néanmoins,
compte tenu du développement récent de cette
technique, le recul que nous avons reste encore
limité, atteignant au maximum 6 ans pour les
malades les plus anciennement traités.
Risques et effets secondaires
L'implantation de cette bioprothèse sera
réalisée par des équipes ayant une grande
expérience des techniques appliquées, qu'il
s'agisse du cathétérisme cardiaque ou de la
chirurgie cardiaque, et tout sera mis en oeuvre
pour limiter les risques de complication. Nous
devons cependant vous présenter une liste
complète des complications possibles,
certaines étant liées aux techniques usuelles
pratiquées depuis de nombreuses années,
d'autres liées à l'implantation de la bioprothèse
elle-même, un matériel encore récent
(premières implantations en 2002) et pour lequel
le recul n'est que de quelques années.
Les risques sont tout d'abord ceux du
cathétérisme cardiaque, de la
coronarographie et de la dilatation de la
valve aortique. Les complications potentielles
liées à ces gestes thérapeutiques sont : troubles
Remplacement valvulaire aortique percutané
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du rythme cardiaque, réaction allergique au
produit de contraste, fièvre, saignement
pouvant nécessiter une transfusion,
complications vasculaires au site d’insertion
des cathéters (hématome ou obstruction
pouvant donner lieu à un geste de réparation
chirurgical), infarctus du myocarde, embolie de
matériel valvulaire ou de caillots, dissection de
l’aorte (déchirure de la paroi aortique),
perforation d'une cavité cardiaque, accident
vasculaire cérébral, insuffisance rénale,
nécessité d’une intervention chirurgicale en
urgence ou différée, décès.
En ce qui concerne les risques liés à la
bioprothèse et aux méthodes
d'implantation, ce sont les mêmes que ceux
précédemment cités auxquelles on doit ajouter
des complications spécifiques : déplacement,
malposition, thrombose ou infection de
l'endoprothèse pouvant rendre nécessaire une
intervention chirurgicale (éventuellement un
remplacement valvulaire traditionnel sous
circulation extra-corporelle), fuite sanguine
autour de la valve, saignement intrapéricardique (autour du coeur), détérioration
des structures de l'endoprothèse, déchirure ou
obstruction artérielle (méthode trans-fémorale),
saignement à point de départ cardiaque ou
infection de la paroi thoracique (méthode transapicale).
En ce qui concerne l'implantation de cette
bioprothèse, l'expérience acquise dans le
monde porte sur plus de 14 000 patients.
D’importants progrès technologiques ont été
faits. Les techniques d’implantation ont évolué,
sont devenues beaucoup plus simples, et le
matériel a été considérablement amélioré,
permettant notamment de diminuer le calibre
des cathéters. La mortalité à un mois a ainsi
diminué à moins de 10% avec peu de
complications sévères (accident vasculaire
cérébral < 5%, infarctus du myocarde < 2%,
perforation cardiaque < 1%, complications
vasculaires < 6%). Après ce type d’intervention,
on peut être amené à poser un stimulateur
cardiaque, comme après chirurgie
conventionnelle. Sur l’ensemble des
implantations mondiales, aucun cas de
dysfonctionnement de la bioprothèse à distance
de l’implantation n’a été noté.
Un échec d’implantation ou un résultat
insuffisant pourraient conduire à rediscuter
l’indication opératoire pour remplacement
valvulaire aortique, éventuellement en urgence.
Vous devez bien comprendre les avantages et
les inconvénients qui vous sont expliqués dans
cette fiche d'information tout en sachant que les
effets secondaires de cette nouvelle technique
ne sont pas encore tous connus.
Confidentialité et droits d’accès aux informations
09.05.1995 et modifiée par la loi du 06.08.2004)
s’exerce à tout moment auprès du médecin
responsable de l'implantation.
Source :
Société Française de Cardiologie
Société Française de Chirurgie Thoracique et CardioVaculaire
Registre FRANCE
Septembre 2010
Avec votre consentement, les données vous
concernant sont susceptibles d’être intégrées
de façon anonyme dans un registre national
français pour une évaluation médicale et
médico-économique de l’implantation de ces
bioprothèses.
Votre droit d’accès et de rectification prévu par
la loi « Informatique et Libertés du 6 janvier
1978 (modifiée par la loi n°94-548 du 1er Juillet
1994, complétée par un décret d’application le
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