fiche de renseignements

ODEL-VAR
Office Départemental d’Education
et de Loisirs du VAR
PERSONNEL
D’ENCADREMENT
1, Boulevard Foch
83300 DRAGUIGNAN
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RECENTE
OBLIGATOIRE
Tél : 04.94.50.59.00
Fax : 04.94.68.99.30
Web : www.odelvar.asso.fr
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(Cocher les cases correspondant à votre choix ou à votre situation)
Nom : (en capitale) …………………………….…………………… Prénoms : …………………….……………
Epouse :………………………………………
Adresse : …………………………………………………………..……………………………………………….
Code Postal : …………… Ville ………………………………… Email : ……………………………………
Téléphone : …………………..……………..
Portable : ………………………………………
Né(e) le : ……………………. A : …………………………….. Numéro de Département : …….
Nationalité : ………………..… N° de Sécurité Sociale
(Joindre une photocopie de l’attestation de la carte Vitale)
Profession : …………………..…………………………
Etes-vous fonctionnaire ? OUI
- NON
Employeur : …………………………… ou établissement scolaire : …………………………………….……
Situation de famille : Célibataire
- Marié(e)
- Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s) : …………….
Pointure ……..
Permis de conduire
VL
Taille : …… , ……. m
Concerne les candidats à l’encadrement des séjours d’hiver.
obtenu le ……………….PL
SL
TC
Formation :
Diplômes scolaires ou universitaires : …………………………………………………………………………..
Etudes accomplies ou en cours :…………………………………………………………………………………
Langues étrangères(s) parlée(s) couramment : ………………………………………………………………….
Etes-vous titulaire du BAFA : OUI
date d’obtention ………….. EN COURS
NON
Session de formation organisée par ……………………………………….. dirigée par : ……………………..
Du : ……………… au …………………….
Lieu : ……………………………………
Session d’Approfondissement organisée par ……………………………... dirigée par : ……………………..
Du : ……………… au …………………….
Lieu : ……………………………………
Session de qualification ou de spécialisation organisée par ……………………………………….. dirigée par :
……………………..Du : ……………… au ……………….
Lieu : ……………………………………
Etes-vous titulaire du :
BAFD :
OUI
AFPS, BNS BNPS (1) : OUI
date d’obtention ………….. EN COURS
NON
date d’obtention ………….. EN COURS
NON
Autre(s) diplôme(s) : (cf. liste page 4 des titres admis en équivalence au BAFA)
Titre :
………….……………..
………….………… ………………….………….
(option)
…………………………
…………………… ………………...…………...
Obtenu(s) le(s)
…………………………
Renseignements complémentaires :
Savez-vous skier (concerne uniquement les séjours d’hiver)
…………………… ……………………………..
NON
OUI
Si oui précisez votre niveau : ………………………………………
Compétences diverses : (sportives, artistiques, informatiques, environnement, etc. )
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
NON
Faites-vous ou avez-vous fait partie d’une association : OUI
Si oui précisez (Nom et objet : sportive, éducative, etc) :
…………………………………………………………………………………………………………………….
Fonction ou responsabilités : ………………………………………………………………………………………
Votre Candidature : (cocher les cases correspondantes)
A. Hors vacances scolaires :
Vous êtes candidat à un emploi pour l’encadrement :
des Classes de Découvertes
(classes de neige, classes vertes,
classes thématiques, ...)
des Centres de Loisirs sans Hébergement
- Les Mercredis
- Du Lundi au Vendredi
(activités périscolaires, ATE…)
Disponibilité :
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre .
B. Durant les vacances scolaires :
Vous êtes candidat à une des fonctions ci-dessous :
Animateur
Adjointe sanitaire
Animateur spécialisé
(précisez la spécialité)……………………………………….
Adjoint pédagogique
Econome
Disponibilité :
Vacances d’hiver
de Printemps
Juillet
Août
de Toussaint
de Noël
VŒUX (concernent uniquement les séjours de juillet et août):
Tranche d’âges des enfants : ( 4 - 6 ans, 6 – 12 ans, 13 – 14 ans, 15 – 17 ans)
Centres de Vacances avec hébergement:
Centres de Loisirs sans hébergement :
Observations complémentaires : (Directeur avec qui vous souhaitez travailler, Centre, Activités, )
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
VOS EXPERIENCES D’ENCADREMENT DE MINEURS EN COLLECTIVITE :
Orga nism e
Mois
Anné e
Na ture du Sé jour
(CV, CL, …)
Fonction
Age s de s e nfants
placé s s ous votr e
r e s pons abilité
Nom du Dire cte ur
Indiquer vos expériences en commençant par la plus récente.
Noter ici les informations complémentaires que vous jugez utiles de porter à notre connaissance :
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
MOTIVATIONS : indiquez les raisons qui motivent votre candidature : ……………………….………………..
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
« Je soussigné(e) ……………………………………………………….. certifie exacts les renseignements ci-dessus,
déclare sur l’honneur n’avoir encouru et n’être passible d’aucune condamnation pour crime ou délit contraire à la
probité ou aux mœurs. Je déclare en outre, ne pas faire l’objet d’une interdiction de participer à l’encadrement des
centres de vacances et de loisirs.
A ………………………………..……………, le……………..………
Signature,
RETOURNER LE DOSSIER A ODEL-VAR.
1, boulevard Foch. 83300 DRAGUIGNAN
Pièces à joindre :
Relevé d’Identité Bancaire A VOTRE NOM.
Une photo d’identité à coller sur la page 1 du dossier.
Photocopies de tous vos diplômes ou certificats de stages relatifs à l’animation (BAFA, BAFD ou équivalents,
certificats des stages de formation et pratiques, AFPS, …)
CV récent détaillant vos expériences d’animation (fonctions, publics, durées, stages, …)
Photocopie de l’attestation de la carte VITALE.
1 Extrait de casier judiciaire (bulletin n°3) : à demander par Internet : www.justice.gouv.fr
(Demander 2 extraits n° 3 du casier judiciaire : l’un sera joint à ce dossier, le 2ème sera obligatoirement remis par
vos soins au Directeur du séjour)
La loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données.
DIPLOMES QUI, OUTRE LE BAFA, PERMETTENT D’EXERCER LES FONCTIONS
D’ANIMATION : (arrêté du 21 mars 2003)
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Diplôme d’Etat de directeur de projet d’animation et de développement (DEDPAD) ;
Diplôme d’Etat relatif aux fonctions d’animation (DEFA) ;
Diplôme d’Etat de conseiller d’éducation populaire (DECEP) ;
Certificat d’aptitude à la promotion des activités socio-éducatives et à l’exercice des professions socioéducatives (CAPASE) ;
Brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport, spécialité loisirs tous
publics ;
Brevet d’Etat d’éducateur sportif option animation des activités physiques pour tous (BEESAPT) ;
Diplôme universitaire de technologie (DUT), spécialité carrières sociales, option animation sociale et
socioculturelle ;
Diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques (DEUST) animation ;
Diplôme d’Etat d’éducateur de jeunes enfants ;
D iplôme d’Etat d’éducateur spécialisé ;
Diplôme d’éducateur de la protection judiciaire de la jeunesse ;
Moniteur chef interarmées d’entraînement physique et sportif ;
Certificat technique branche entraînement physique et sportif ;
Diplôme professionnel de professeur des écoles ;
Certificats d’aptitude pédagogique d’instituteur ;
Certificats d’aptitude au professorat ;
Attestation du suivi avec succès de la formation préalable à la titularisation en qualité de conseiller
d’éducation populaire et de jeunesse ou de professeur de sport.
brevet d’Etat d’éducateur sportif (BEES) 1er degré ;
brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport (BPJEPS) ;
brevet d’Etat d’animateur technicien de l’éducation populaire et de la jeunesse (BEATEP) ;
brevet d’aptitude professionnelle d’assistant animateur technicien (BAPAAT), option loisirs du jeune
et de l’enfant ;
certificat de qualification professionnelle 1er degré de l’animation ;
diplôme universitaire de technologie (DUT), spécialité carrières sociales ;
certificat d’aptitude aux fonctions de moniteur-éducateur (CAFME) ;
moniteur interarmées d’entraînement physique et sportif ;
certificat d’aptitude professionnelle (CAP) petite enfance ;
diplôme d’études universitaires générales (DEUG) STAPS.