Communauté d`Agglomération de Niort Ecole d`Arts Plastiques 7 rue

DISCIPLINES ENSEIGNEES
Merci de cocher pour indiquer votre choix.
DESSIN/PEINTURE (Professeur : Mme Marie-Véronique Courcoul)
Mercredi de 14h à 15h (à partir de 6 ans)
Mercredi de 15h à 16h30 (enfants de 8 à 9 ans)
Mercredi de 16h30 à 18h (enfants de 10 à 11 ans)
Vendredi de 17h30 à 19h30 (jeunes de 12 à 14 ans)
PEINTURE (Professeur : Mme Marie-Véronique Courcoul)
Mercredi de 19h à 22h (adultes et adolescents)
Vendredi de 14h à 17h (adultes et adolescents)
Communauté d'Agglomération de Niort
Ecole d'Arts Plastiques
7 rue Georges Clemenceau
79000 NIORT
Tél : 05.49.24.25.22
Fax : 05.49.08.19.34
E-mail : [email protected]
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DEMANDE D'INSCRIPTION - ANNEE SCOLAIRE 2004-2005
(MERCI DE BIEN VOULOIR ECRIRE EN LETTRES CAPITALES)
NOM : … … … … … … .… … … … … … … Prénom : … … … … … … … … sexe : M - F
Date de naissance : … … … … … .… … Lieu de naissance : … … ...… … … … … ...…
TAPISSERIE (Professeur : Mme Marie-Véronique Courcoul)
Jeudi de 18h à 21h (adultes)
DESSIN (Professeur : M. François Verdier)
Mardi de 19h à 22h (adultes)
Mercredi de 15h à 16h30 (enfants de 8 à 9 ans)
Mercredi de 16h30 à 18h (enfants de 10 à 11 ans)
Mercredi de 18h30 à 21h00 (adolescents)
Vendredi de 17h30 à 19h30 (jeunes de 12 à 14 ans)
Vendredi de 19h30 à 22h00 (adolescents)
GRAVURE (Professeur : M. François Verdier)
Jeudi de 18h15 à 21h15 (adultes)
Tous ces horaires sont donnés à titre indicatif.
Le nombre des cours attribués à chaque tranche d'âge peut fluctuer en fonction des inscriptions.
Pour tout renseignement, vous pouvez vous adresser au secrétariat au : 05 49 24 25 22
Adresse : n°… … … … … . Rue : … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … .
Code Postal : … … … … … … … … … .… Commune : … … … … … … … … … … … … … .
Etablissement scolaire fréquenté (année 2004-2005) : … … … … … … … … … … .… .
Classe (année 2004-2005) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … ..
Avez-vous déjà été inscrit à l'Ecole d'Arts Plastiques ?
OUI - NON
Renseignements concernant les responsables de l'élève ou l'élève majeur
MONSIEUR
MADAME
Nom : … … … … ..… … … … … … … … … ....
Prénom : … … … … … … … ..… … … … … ...
Nom : … … … … … … … … … ..… … .… …
Prénom : … … … … … … … .… … … … ...
Adresse : … … … … … … … … … … … … … .
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Téléphone domicile : … … … … … … … … ..
Téléphone travail : … … … ..… … … … … …
Profession : … … … … … … … … … … … … .
Nom et adresse de l'employeur : … … … .
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Adresse : … … … … … … … … … … … …
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Téléphone domicile : … … … … … … .…
Téléphone travail : … … … … … … … .…
Profession : .… … … … … … … … … .… ..
Nom et adresse de l'employeur : … .…
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Nombre d'enfants vivant au foyer : … ..… Nombre d'enfants vivant au foyer : .…
Nom et adresse de la personne qui réglera la facture : … … … … … … … … … … .… .
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CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Ecole d'Arts Plastiques de la Communauté d'Agglomération de Niort
7 Rue Georges Clemenceau 79000 Niort
? : 05 49 24 25 22 - ? : 05 49 08 19 34 - ? : [email protected]
QUOTIENT FAMILIAL : … … … … … .… … Nombre d'activité(s) : … … … … .… ...…
Groupe : … … … … … … … … … … … … .… .. Code Famille : … … … … … … … … … .…