formulaire d`inscription 201в - Ecole De Hockey De La Capitale
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formulaire d`inscription 201в - Ecole De Hockey De La Capitale
Formulaire d’inscription 2013 S.v.p. écrire en lettres moulées Nom Prénom Garçon Fille | Adresse (no) (rue) (app.) | | Ville Province Code postal | Date de naissance (jour) (mois) (an) | Adresse électronique personnelle (courriel) | No assurance maladie (Québec) (expiration) | Allergies ou maladies chroniques Postez votre envoi à : École de hockey de la Capitale inc. | Nom du père Téléphone (résidence) (bureau) | Nom de la mère | Téléphone (résidence) | Novice (2005-2006) (cellulaire) 1 800 423-1315 Téléphone : 418 832-1315 Télécopieur : 418 832-5987 | Catégorie 2013-2014 Pré-Novice (2007-2008) C. P. 9986, succ. Sainte-Foy Québec (Québec) G1V 4C5, Canada | (bureau) | (cellulaire) Internet : www.ecolehockeycapitale.com Courriel : [email protected] Position Atome (2003-2004) Pee-Wee (2001-2002) Bantam (1999-2000) Joueur Midget (1996-1998) AA Dégagement de responsabilité L’École de hockey de la Capitale inc. se dégage de toutes responsabilités pour toutes blessures encourues ou subies par tout stagiaire durant la période complète du stage, incluant les sessions de cours, les périodes de loisirs, les déplacements, le séjour, etc. En inscrivant le stagiaire, les parents ou le tuteur délient l’École de hockey de la Capitale inc. ainsi que ses dirigeants, professeurs, employés ou aides de toutes réclamations ou poursuites en rapport avec ce stage. Les dommages causés à la propriété et/ou les objets perdus sont la responsabilité du stagiaire. Gardien Niveau joué à la saison 2012-2013 BB CC A-B-C Affiche Gilet souvenir : 50 $ taxes incluses. Montant à additionner au paiement initial. Grandeur adulte GARDIEN XXL XL Grandeur enfant L/XL S/M L M Comment avez-vous pris connaissance de l’École ? Journal identifier : S R adio identifier : Autre identifier : T ournoi Signature d’un parent ou tuteur Date identifier : Sélection du plan et stage Plan « B » pour joueurs et gardiens de but - Avec parties Plan « A » pour joueurs et gardiens de but - Avec parties Ce plan comprend le logement (occ. double) et tous les repas pour la durée du stage (du dimanche midi au vendredi midi). Toutes les dépenses encourues du vendredi midi au dimanche midi sont aux frais du stagiaire. Les stagiaires sont logés 2 par chambre. Le choix d’une chambre simple est possible moyennant le supplément indiqué au bas. Stages 1 semaine (6 jours) Coût : 555 $ (540 $*) Dépôt 300 $ Stages 2 semaines (cochez 2 cases) Coût : 1075 $ (1045 $*) Dépôt 600 $ Stages 3 semaines (cochez 3 cases) Coût : 1600 $ (1550 $*) Dépôt 830 $ Ce plan ne comprend ni le logement, ni les repas pour la durée du stage. Stages 1 semaine (6 jours) Coût : 350 $ (335 $*) Dépôt 200 $ 7 au 12 juillet, Patinage de puissance 14 au 19 juillet, Maniement-tir (A-P) 14 au 19 juillet, Aspect collectif (B-M-J) 7 au 12 juillet, Patinage de puissance 21 au 26 juillet, Stage élite (AA-BB)** 14 au 19 juillet, Maniement-tir (A-P) 14 au 19 juillet, Aspect collectif (B-M-J) 21 au 26 juillet, Programme EHC I (N) 21 au 26 juillet, Stage élite (AA-BB)** 28 juillet au 2 août, Stage élite (BB-CC)** 21 au 26 juillet, Programme EHC I (N) 28 juillet au 2 août, Programme EHC II (N) 28 juillet au 2 août, Stage élite (BB-CC)** 4 au 9 août, Patinage de puissance 28 juillet au 2 août, Programme EHC II (N) 11 au 16 août, Programme EHC I 4 au 9 août, Patinage de puissance 18 au 23 août, Programme EHC II 11 au 16 août, Programme EHC I 18 au 23 août, Programme EHC I (PN) 18 au 23 août, Programme EHC II 18 au 23 août, Programme EHC I (PN) Stages Gardien de but - 1 semaine (6 jours), 3 entraînements/jour (sans partie) Programme A Coût : 600 $ (580 $*) - Dépôt 320 $ 21 au 26 juillet 28 juillet au 2 août 4 au 9 août Stages 7 jours Coût : 415 $ (400 $*) - Dépôt 240 $ 18 au 24 août, Programme EHC Plus Stages Gardien de but - 1 semaine (6 jours), 3 entraînements/jour (sans partie) Programme B Coût : 400 $ (385 $*) - Dépôt 210 $ 21 au 26 juillet 28 juillet au 2 août 4 au 9 août 1 session hebdomadaire Coût : 395 $ + taxes (1 seul versement) 15 octobre 2012 au 17 mars 2013 Semaine de relâche (4 au 8 mars 2013) Coût : 240 $ + taxes (1 seul versement) PEPS Université Laval Saint-Agapit Chambre simple 70 $ supplémentaires/semaine payables avec dépôt initial Cochambreur À la discrétion de l’École Au choix du stagiaire Camp de jour (rabais de 75 $/semaine sur le prix du stage) Nom du cochambreur *Tarif spécial accordé à ceux qui feront parvenir leur dépôt avant le 15 janvier 2013. Le versement final est payable avant le 1er juin 2013. Remboursement assujetti aux clauses d’annulation décrites dans la brochure de l’École. ** Stage élite, preuve obligatoire : contrat, statistiques. Coût du stage Stages 3 semaines (cochez 3 cases) Coût : 995 $ (980 $*) Dépôt 510 $ 30 juin au 5 juillet, Maniement de rondelle 30 juin au 5 juillet, Maniement de rondelle Stages 7 jours - Programme EHC Plus Coût : 660 $ (640 $*) - Dépôt 360 $ 18 au 24 août Stages 2 semaines (cochez 2 cases) Coût : 675 $ (655 $*) Dépôt 360 $ Dépôt reçu Date Solde NE RIEN INSCRIRE S.V.P. N.B. Tous les tarifs sont assujettis à la T.P.S. fédérale de 5 % et à la T.V.Q. de 9,5 %. Remarques 2013 Registration Form Please print Family Name First Name Boy Girl | Address (Street No.) (Street) (Apt.) | | City Prov. / State / Country Postal/Zip Code | Date of Birth (Day) (Month) (Year) | Personal E-mail | Quebec Health Insurance No. (Expiration) | Allergies or Chronic Illnesses Please send forms and payment to: École de hockey de la Capitale Inc. | Father’s Name Telephone (Home) (Office) | Mother’s Name | Telephone (Home) | Mite (2005-2006) (Cell) 1-800-423-1315 Telephone: 418-832-1315 Fax: 418-832-5987 | Category 2013-2014 Pre-Mite (2007-2008) C. P. 9986, succ. Sainte-Foy Québec (Québec) G1V 4C5, Canada | (Office) | (Cell) Internet: www.ecolehockeycapitale.com/ english E-mail: [email protected] Position Squirt (2003-2004) Pee-Wee (2001-2002) Bantam (1999-2000) Midget (1996-1998) Player AA Release of Liability L’École de hockey de la Capitale Inc. may not be held liable for any injury a student may suffer during the program, including during instruction, recreational activities, travel, or at any other time of the stay. By registering a student, the parent and/or guardian releases l’École de hockey de la Capitale, its staff and directors from all liability or claims resulting from any loss or damages. Students may be held responsible for destruction and/or loss of School or University property. Goaltender Level played in 2012-2013 season BB CC A-B-C Poster Souvenir Jersey : $50 taxes included To be added to first payment. Men’s sizes GOAL XXL Boy’s sizes L/XL S/M XL L M How did you find out about EHC? Print Ad Specify: S Friend Specify: Other Specify: Tournament Signature of parent / guardian Date Name: Plan Description and Selection Form Plan “A” for players and goalies - Including games Plan “B” for players and goalies - Including games This plan includes accommodation (double occupancy) and meals for the entire stay (from Sunday noon to Friday noon). All costs incurred from Friday noon to Sunday noon are at student’s expense. 1 week (6 days) $555 ($540*) Downpayment $300 2 weeks (make 2 choices) $1075 ($1045*) Downpayment $600 3 weeks (make 3 choices) $1600 ($1550*) Downpayment $830 This plan does not include accommodation or meals. 1 week (6 days) $350 ($335*) Downpayment $200 2 weeks (make 2 choices) $675 ($655*) Downpayment $360 June 30 to July 5, Puck Handling June 30 to July 5, Puck Handling July 7 to July 12, Power Skating July 7 to July 12, Power Skating July 14 to July 19, Handling-Shooting (S-P) July 14 to July 19, Handling-Shooting (S-P) July 14 to July 19, Team Play (B-M-J) July 14 to July 19, Team Play (B-M-J) July 21 to July 26, All-Star (AA-BB)** July 21 to July 26, All-Star (AA-BB)** July 21 to July 26, EHC I Program (Mite) July 21 to July 26, EHC I Program (Mite) July 28 to August 2, All-Star (BB-CC)** July 28 to August 2, All-Star (BB-CC)** July 28 to August 2, EHC II Program (Mite) July 28 to August 2, EHC II Program (Mite) August 4 to August 9, Power Skating August 4 to August 9, Power Skating August 11 to August 16, EHC I Program August 11 to August 16, EHC I Program August 18 to August 23, EHC II Program (Pre-Mite) August 18 to August 23, EHC II Program (Pre-Mite) August 18 to August 23, EHC I Program August 18 to August 23, EHC I Program 7 Days - EHC Plus Program $660 ($640*) - Downpayment $360 August 18 to August 24 Goaltenders - 1 week (6 days), 3 training sessions / day (no game) Program A $600 ($580*) - Downpayment $320 July 21 to July 26 July 28 to August 2 August 4 to August 9 Single room Add $70 per week to selected plan rate. Roommate Selected by EHC Student’s choice 7 Days - EHC Plus Program $415 ($400*) - Downpayment $240 August 18 to August 24 Goaltenders - 1 week (6 days), 3 training sessions / day (no game) Program B $400 ($385*) - Downpayment $210 July 21 to July 26 July 28 to August 2 August 4 to August 9 1 weekly session $395 + taxes (only 1 payment) October 15, 2012 to March 17, 2013 Spring Break $240 + taxes (only 1 payment) March 4 to March 8, 2013 PEPS Université Laval Saint-Agapit Day camp (75$ off per week on the training price) Roommate’s name *Special discount rate for reservations and downpayments received by January 15, 2013. Please send your final instalment by June 1, 2013. Please refer to arrival and registration sections in our brochure for cancellation and refund policy. ** All-Star: proof (contract, statistics). Total cost Downpayment Date Balance PLEASE DO NOT WRITE HERE N.B. All rates are subject to Canadian Goods and Services Tax (G.S.T.) of 5% and Quebec Provincial Sales Tax (Q.S.T.) of 9.5%. 3 weeks (make 3 choices) $995 ($980*) Downpayment $510 Comments