16. Grossesse normale. - S

16. Grossesse normale.
Objectifs ECN :
·
Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications
physiologiques l’accompagnant.
·
Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d’une
grossesse normale.
·
Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de
risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise
en charge spécialisée.
1. Généralités
2. Suivi d’une grossesse normale
2.1. Première consultation (3e mois, 10 à 15 SA)
2.2. Deuxième consultation (4e mois, 16 à 20 SA)
2.3. Troisième consultation (5e mois, 21 à 24 SA)
2.4. Quatrième consultation (6e mois, 24 à 28 SA)
2.5. Cinquième consultation (7e mois, 28 à 32 SA)
2.6. Sixième consultation (8e mois, 32 à 36 SA)
2.7. Septième consultation (9e mois, 37 à 41 SA)
2.8. Huitième consultation (post-natale)
3. Premiers signes d’alarme
Points essentiels :
La prise en charge d'une grossesse normale relève essentiellement de la
médecine préventive.
Il est important de :
- savoir dater la grossesse
- connaître les indications d'une prise en charge spécialisée
- connaître les examens cliniques et paracliniques indiqués pour chaque
consultation
- connaître les principales règles hygiéno-diététiques
1. Généralités
Seules 5% des grossesses sont dites "à haut risque".
L’objectif du suivi de la femme enceinte est préventif, pour dépister ces
grossesses à risque et assurer le bon déroulement des grossesses
normales.
Il y a 7 consultations prénatales, et une consultation post-natale, prévues
par la loi et prises en charge à 100%.
Datation de la grossesse :
- objectifs pour :
• l'enfant : diagnostiquer une pathologie (prématurité, dépassement de
terme, macrosomie ou retard de croissance…)
• la mère et la loi : déclaration de la grossesse, congé prénatal,
remboursements par l'assurance maladie
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- méthodes :
• clinique, suffisante le plus souvent au début : terme théorique = date des
dernières règles + durée habituelle d'un cycle - 14 jours (soit date des
dernières règles + 14 jours en cas de cycles de 28 jours), ce qui donne
l’âge gestationnel en semaines + jours d’aménorrhée
• paraclinique, par l’échographie de datation entre 7 et 12 SA, en mesurant
la longueur crânio-caudale de l’embryon (résultat fiable à 3 jours près)
2. Suivi d’une grossesse normale
2.1. Première consultation (3e mois, 10 à 15 SA)
Clinique :
- consultation obligatoirement réalisée par un médecin
- confirmation clinique de la grossesse
- interrogatoire :
• antécédents médico-chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux
• signes sympathiques de grossesse :
· tension mammaire ou mastodynies
· troubles de l’humeur et du sommeil
· nausées, vomissements
· hypersialorrhée
· polyurie
· dégoût de certains aliments
- examen physique :
• constantes (poids, taille, tension artérielle, pouls, température)
• bandelette urinaire +++
• inspection et palpation abdominales
• inspection et palpation de la vulve et du périnée
• puis examen au spéculum, et frottis cervico-vaginal +++ si le dernier
date de plus de 2 ans
• toucher vaginal : aspect du col, position, consistance, ouverture
• examen des seins +++
• signes cliniques de grossesse :
· masque de grossesse (chloasma)
· seins gonflés sensibles avec hyperpigmentation aréolaire, dilatation du
réseau veineux superficiel de Haller, saillie aréolaire des tubercules de
Montgomery
· organes génitaux externes œdématiés et hyperpigmentés
· col gravide (lilas, violacé, augmenté de volume, glaire coagulée ou
absente)
· utérus mou globuleux, perçu dans les culs-de-sac vaginaux (signe de
Noble)
Bilan complémentaire :
- systématique :
• groupe sanguin, rhésus, RAI
• sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis
• échographie de datation (12 SA environ) avec mesure de la clarté nucale
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• informer sur le dépistage de la trisomie 21 entre 15 et 18 SA (marqueurs
sériques maternels : a-fœtoprotéine, b-hCG, uE3)
• proposer d’emblée l’amniocentèse si âge maternel > 38 ans (prise en
charge à 100%)
- facultatif :
• hémogramme
• sérologies VIH (avec accord de la patiente), VHB et VHC
Mesures associées :
- conseils hygiéno-diététiques :
• pas d’alcool, de tabac ni de toxiques
• pas d’auto-médication
• activité sportive modérée
• alimentation variée, équilibrée
• rapports sexuels possibles (sans excès)
- conseils de prévention de la listériose (pas de fromage frais et produits
non pasteurisés, pas de charcuteries artisanales, nettoyer le réfrigérateur
chaque semaine…)
- conseils de prévention de la toxoplasmose en cas de sérologie négative
(bien cuire la viande, pas de contacts avec les chats ni avec la terre, bien
se laver les mains, bien laver fruits et légumes, etc.)
- déclaration de la grossesse avant 16 SA à la caisse d’allocations
familiales et à l'assurance maladie
2.2. Deuxième consultation (4e mois, 16 à 20 SA)
Dès lors, une sage-femme peur réaliser ce suivi.
Examen clinique :
- interrogatoire (signes fonctionnels, prise de toxiques, alcool, tabac,
médicaments)
- examen maternel général : constantes (poids, pouls, tension artérielle,
température), bandelette urinaire +++
- palpation abdominale, mesure de la hauteur utérine, toucher vaginal
Examen fœtal :
- recherche de mouvements actifs fœtaux
- auscultation des bruits du cœur fœtaux (dès 20 SA)
Examens paracliniques :
- sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative)
- expliquer les résultats des examens précédents
- prescrire l’échographie morphologique (22 SA), expliquer les résultats de
la 1re échographie
2.3. Troisième consultation (5e mois, 21 à 24 SA)
L’examen clinique est ensuite identique.
Aucun besoin de poser un spéculum dorénavant (sauf en cas de
métrorragies ou de suspicion de rupture prématurée des membranes).
Examens paracliniques :
- sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative)
- expliquer les résultats de la 2e échographie
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Définition OMS de la viabilité : 22 SA ou 500 g → déclaration à l’état civil
même en cas de mort fœtale.
2.4. Quatrième consultation (6e mois, 24 à 28 SA)
Examen clinique identique.
Points essentiels :
- dépistage d’un diabète gestationnel
- examens biologiques obligatoires : antigène HBs, hémogramme, RAI,
sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative)
- prescription de l’échographie de croissance (32 SA)
- informer sur les cours de préparation à l’accouchement (8 séances prises
en charge à 100%)
2.5. Cinquième consultation (7e mois, 28 à 32 SA)
Référer la patiente à l’équipe qui fera l’accouchement pour les deux
dernières consultations.
Points essentiels :
- examens biologiques obligatoires : groupe sanguin, rhésus (2e
détermination), RAI, sérologie toxoplasmose (si la précédente est
négative)
- prévention des carences en vitamine D : 1 dose unique d’Uvedose® (1
ampoule de 100 000 UI à boire)
- traitement d’une éventuelle carence martiale
Informer des résultats de l’échographie de croissance et des derniers
examens réalisés.
2.6. Sixième consultation (8e mois, 32 à 36 SA)
Réalisée, ainsi que les consultations suivantes, par l’équipe qui réalisera
l’accouchement.
Points essentiels :
- prélèvement vaginal pour dépister le portage du streptocoque B (à traiter
en cas de rupture prématurée des membranes)
- consultation d’anesthésie à prévoir
- départ en congé prénatal à 35 SA (6 semaines avant l'accouchement, 10
semaines après pour les deux premiers enfants hors gémellité)
2.7. Septième consultation (9e mois, 37 à 41 SA)
Expliquer à la patiente qu’elle doit venir à la maternité en cas de rupture
des membranes, de début de travail (contractions de travail, rupture de la
poche des eaux…) ou de diminution des mouvements actifs.
Surveillance échographique tous les 2 jours à partir de 40 SA aux
explorations fonctionnelles.
Lui donner rendez-vous le jour du terme, à 41 SA, si rien ne s’est produit
auparavant. Dans ce cas, on la surveillera quotidiennement en consultation
jusqu'au déclenchement si nécessaire (dès 42 SA, risque de morbidité ou
mortalité fœtale par la suite +++).
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2.8. Huitième consultation (post-natale)
Dans les 8 semaines suivant l’accouchement :
- examen clinique et gynécologique complet (périnée, cicatrisation de
l’épisiotomie ou de la paroi abdominale en cas de césarienne, examen
des seins +++)
- examen sommaire de l’enfant +++
- adapter la contraception +++
- proposer une rééducation abdomino-périnéale (10 séances)
3. Premiers signes d’alarme
Variations anormales de poids :
- la prise pondérale normale doit se chiffrer à :
• 0,5 kg /mois le premier trimestre
• 1 kg/mois le deuxième trimestre
• 2 kg/mois le troisième trimestre
- ceci représente une prise pondérale de 10 à 12 kg pour la grossesse
menée à terme
Variations anormales de la hauteur utérine :
- la mesure de la hauteur utérine se fait surtout à partir de 20 SA, entre le
tranchant de la main sur le fond utérin et la symphyse pubienne
- on retient comme valeurs normales :
• à 16 SA : 16 cm
• à 20 SA : 20 cm
• à 24 SA : 24 cm
• à 28 SA : 28 cm
• à 32 SA : 30 cm
• à 36 SA : 32 à 34 cm
Variations tensionnelles anormales :
- la tension doit rester strictement normale (systolique < 140
mmHg, diastolique < 90 mmHg)
- dans le cas contraire, on parle d’hypertension gravidique (cf. item ECN
n°17)
- systématiquement rechercher une protéinurie pour éliminer une prééclampsie