docAssurance maladie Établissements de santé
download 
Plainte Transcription
Assurance maladie Établissements de santé
Assurance maladie Établissements de santé Direction Régionale du Service Médical avril 2015 I. Environnement National Régional II. Assurance Maladie III. Service médical IV. Pharmaciens conseils V. Médicaments en établissement de santé Direction Régionale du Service Médical avril 2015 I - Environnement national National ANSM Direction Régionale du Service Médical avril 2015 I - Environnement national HAS Haute Autorité de Santé Rôle : • Evaluation produits, actes, prestations de santé • Bonne pratique • Evaluation pratique professionnelle • Commission de la transparence • CNEDIMTS (Commission Nationale d’Évaluation des Dispositifs Médicaux et Technologies de Santé). Direction Régionale du Service Médical avril 2015 I - Environnement national National CEPS Direction Régionale du Service Médical Comité Économique des Produits de Santé avril 2015 I - Environnement régional État ARS Direction Régionale du Service Médical Agence Régional de Santé avril 2015 I - Environnement régional Assurance Maladie • CARSAT (Caisse d’Assurance Retraite et Santé au Travail) • DRSM (Direction Régionale du Service Médical) Direction Régionale du Service Médical avril 2015 II - Assurance maladie Les différents régimes 100 80 81 Régime général 60 Régime agricole Non Non 40 20 9 6 3 0 « Non Non » = Régime des Travailleurs non salariés des professions non agricoles « Régimes spéciaux » = SNCF - RATP - MARINS ... Direction Régionale du Service Médical avril 2015 II - Assurance maladie Les régimes Régime général des travailleurs salariés (CNAMTS) Régimes particuliers (dépendent du régime général pour certains risques) − Régimes particuliers des salariés : fonctionnaires de l’état ou des collectivités territoriales, EDF, GDF, Alsace Lorraine… − Régimes particuliers des non salariés : invalides de guerre, veuves et orphelins de guerre, praticiens et auxiliaires conventionnés, étudiants… Régimes spéciaux (indépendants du régime général) − MSA (exploitants et salariés agricoles) − RSI (travailleurs indépendants, non salariés, non agricoles) − Autres : mines, militaires, marins, SNCF, RATP, Banque de France, parlementaires… Direction Régionale du Service Médical avril 2015 II - Assurance maladie Les risques à couvrir Branche « Assurance maladie » Maladie (AT / MP), maternité, invalidité, décès Branche « Vieillesse » Vieillesse, veuvage Branche « Prestations familiales » Direction Régionale du Service Médical avril 2015 II - Assurance maladie Le poids des différentes branches Branche « Assurance maladie » 47,9 % Branche « Accidents du travail » 3,6 % Branche « Vieillesse » 31,4 % Branche « Famille » 18,8 % Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Organigramme du régime général ECHELON Maladie Acc. Travail Vieillesse Famille Recouvrement National CNAM-TS CNAV CNAF ACOSS CAF URSAFF Régional DRSM Local ELSM Direction Régionale du Service Médical CARSAT CPAM avril 2015 II - Assurance maladie Les organismes de gestion (régime général) Nationale Régionale Locale Direction Régionale du Service Médical CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés CARSAT Caisse régionale d’assurance maladie (16) CPAM Caisse primaire d’assurance maladie (102) avril 2015 II - Assurance maladie Branche Maladie Direction Régionale du Service Médical avril 2015 III - Service médical Organisation du service médical du régime général CNAMTS (National) N. Revel Lien hiérarchique Service Médical DRSM (Régional) Directeur régional du service médical Dr V. SCIORTINO (PACA Corse) Lien hiérarchique ELSM (Local) Échelon local du service médical dirigé par un Médecin conseil chef de service Dr J. RONIN (B.d.R) Direction Régionale du Service Médical avril 2015 III - Service médical Organisation du service médical du régime général Ses effectifs 2066 praticiens conseils 1446 médecins conseils 228 chirurgiens dentistes conseils 138 pharmaciens conseils 5 000 agents administratifs Direction Régionale du Service Médical avril 2015 III - Service médical Les praticiens conseils du service médical Effectif en praticiens conseils dans la région PACAC 133 25 14 médecins conseils chirurgiens dentistes conseils pharmaciens conseils dans le seul département des Bouches du Rhône 52 10 4 médecins conseils chirurgiens dentistes conseils pharmaciens conseils Direction Régionale du Service Médical avril 2015 III - Service médical 3 pôles Contrôle des prestations et relation avec les assurés Relation avec les professionnels de santé Contrôle contentieux Direction Régionale du Service Médical Avril avril 2015 2014 IV – Les pharmaciens conseils Répartition Pharmaciens conseils au plan national CNAMTS Médicaments Biologie DRSM Directeurs régionaux du service médical Pharmaciens conseils chargés de missions au plan régional ELSM Médecins conseils Chefs de service Pharmaciens conseils des échelons locaux Direction Régionale du Service Médical avril 2015 LPP IV – Les pharmaciens conseils Répartition des pharmaciens conseils de la région PACAC GAP DIGNE AVIGNON Françoise Stalla-Doisy Sylvie Perez Magali Bohor-Petit DRSM Anne-Laure Chanaux MARSEILLE Isabelle Groc Marie-Christine Imbert Bruno Stalla Christine Lacascade NICE BASTIA TOULON Michèle Avargues Jean-Marc Delanoy Pascaline Duvert Chantal Berthoz AJACCIO Jean-Louis Despras Direction Régionale du Service Médical avril 2015 IV – Les pharmaciens conseils Recrutement du pharmacien conseil Concours national Direction Régionale du Service Médical Annuel Classant avril 2015 IV – Les pharmaciens conseils Le champ d’activité du pharmacien conseil SPECIFICITE Médicament Direction Régionale du Service Médical Biologie avril 2015 LPP IV – Les pharmaciens conseils Contrôle des prestations et relation avec les assurés Direction Régionale du Service Médical avril 2015 IV – Les pharmaciens conseils Relation avec les professionnels de santé • Officine • MMH-PH Direction Régionale du Service Médical avril 2015 IV – Les pharmaciens conseils Contrôle Contentieux Direction Régionale du Service Médical avril 2015 ONDAM Direction Régionale du Service Médical avril 2015 • Dépenses 2013 : • Sécurité sociale: 451 milliards d’€ • Assurance maladie: 184 milliards d’€ • • • Hospitalisation:74 milliards d’€ Médico-social: 16 milliards d’€ Ville:79 milliards d’€ Direction Régionale du Service Médical avril 2015 • Dépenses 2013 : Médicaments remboursables en officine 25,8 milliards d’€ Médicaments rétrocédés 1,4 milliards d’€ Médicaments hôpital •en sus de la T2A •inclus dans les GHS 2,9 milliards d’€ 1,8 milliards d’€ Sécurité sociale 451 milliards d’€ Assurance maladie 184 milliards d’€ Direction Régionale du Service Médical avril 2015 2004 Accord Cadre ATB Transport Direction Régionale du Service Médical avril 2015 2006 - MMH Thèmes en 2010 Arrêt de Travail Médicaments Direction Régionale du Service Médical avril 2015 2010 Contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation de soins Direction Régionale du Service Médical avril 2015 2013 MMH-PH Établissements publics ESPIC et CLCC Établissements privés Direction Régionale du Service Médical avril 2015 2013 Les thèmes : -Transports -IJ -Médicaments -Biologie -LPP Direction Régionale du Service Médical avril 2015 MMH-PH - RPS Direction Régionale du Service Médical avril 2015 MMH-PH - RPS Direction Régionale du Service Médical avril 2015 MMH-PH - RPS Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Médicaments en établissements de santé et Assurance maladie Direction Régionale du Service Médical avril 2015 V - Les médicaments en établissements de santé Médicaments Établissements de santé Ville Direction Régionale du Service Médical avril 2015 EN VILLE : ANSM EMA • HAS • CEPS • Direction Régionale du Service Médical avril 2015 L’organisation du secteur hospitalier Les différentes structures Sanitaire Les établissements publics (CHU, Centres hospitaliers,…) Médico-social Structures pour personnes âgées (EHPAD) Les établissements privés à but non lucratif, dont les établissements Structures pour adultes handicapés de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC et PSPH) Les établissements privés à but lucratif (clinique,…) Direction Régionale du Service Médical Structures pour enfants avril 2015 L’organisation du secteur hospitalier Les différentes activités Sanitaire Les établissements publics (CHU, Centres hospitaliers) Médecine Chirurgie Obstétrique Soins de suite Rééducation et réadaptation fonctionnelle Psychiatrie Soins de longue durée Les établissements privés à but non lucratif (ESPIC) Les établissements privés à but lucratif (cliniques) Direction Régionale du Service Médical avril 2015 L’organisation du secteur hospitalier Les différentes structures Sanitaire Médico-social Autorité : Agence Régionale de Santé (ARS) Autorités : Préfet Département et/ou Conseil Général Financement : Assurance Maladie Financement : Assurance Maladie et département Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Médicaments et tarification à l’activité (T2A) Historique de l’allocation de ressources dans les hôpitaux publics • Avant 1983 : prix de journée • 1983 : dotation globale de financement (DGF) • Ordonnance du 24.04.1996 : régulation (ONDAM) • Loi du 27.07.1999 et plan « Hôpital 2007 » (ressources/investissement/gouvernance) • 2004 : T2A (au 01/01/2004) Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Le mécanisme : les activités concernées La T2A concerne uniquement les activités MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) • Hospitalisation avec ou sans hébergement • Hospitalisation à domicile • Consultations et actes externes Ce qui n’est pas concerné par la T2A (travaux en cours) : • Les soins de suite et de réadaptation (SSR) • La psychiatrie • Les anciens hôpitaux locaux Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Médicaments et tarification à l’activité (T2A) Tarif par séjour d’hospitalisation T2A 1 séjour G.H.S. Groupe Homogène de séjours Règle générale : • 1 séjour = 1 GHM (PMSI) 1 GHS (Tarif T2A) • Médicaments inclus dans le GHS Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Prise en charge et financement du Médicament à l’hôpital - Patient hospitalisé • Agrément aux collectivités • Inclus dans le GHS : prix d’achat librement déterminé Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Médicaments et tarification à l’activité (T2A) Médicaments et Dispositifs Médicaux (DM) Onéreux • Vocation à être inclus dans le tarif des GHS • Article L 162-22-7 CSS : paiement en sus des tarifs des prestations d’hospitalisation de certains médicaments et/ou DM, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les tarifs par séjours (GHS) • Pris en charge uniquement pour : Direction Régionale du Service Médical par avril 2015 l’Assurance Maladie Molécules hors GHS • Une liste limitée de molécules (et dispositifs médicaux) • Fixée par arrêté ministériel • Révisable • Identique public et privé • Objectifs : - Garantir aux patients un égal accès aux innovations thérapeutiques - Faciliter la diffusion de l’innovation Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Inscription sur la liste en sus • AMM ou importation parallèle • Agréer aux collectivités • Être recommandé pour l’inscription par le conseil de l’hospitalisation Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Critères conseil de l’hospitalisation • Usage attendu du médicament • SMR - ASMR • Estimation de fréquence au sein des GHM • Estimation du coût moyen de traitement • Application d’égalité de traitement des produits comparables Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Molécules hors GHS Un dispositif qui incite au bon usage des médicaments Une utilisation qui doit être conforme : • Soit à l’AMM des spécialités pharmaceutiques (sauf restrictions prévues) • Soit Recommandations thérapeutiques T médicts (ANSM) ou Protocole T T dispositifs médicaux (HAS) • À défaut et par exception…… Contrat du Bon Usage des médicaments et des produits et prestations • des engagements établissement/ARS/Assurance Maladie • un remboursement intégral (DGARS) Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Molécules hors GHS Prise en charge Taux de prise en charge : 100% à 70% Tarif de responsabilité : CEPS Incitation à la négociation des prix : un dispositif d’intéressement (public et privé) Cas particulier des médicaments orphelins Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Molécules hors GHS Quelles classes thérapeutiques ? Anticancéreux (environ la moitié des spécialités de la liste) Médicaments associés aux anticancéreux Anti TNF alfa Déficit enzymatique Hypertension artérielle pulmonaire Facteurs de la coagulation Immunoglobulines Antifongiques Liste consultable sur les sites : http://www.atih.sante.fr http://www.ameli.fr Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Prise en charge Prise en charge des médicaments dans le cadre de la T2A Prise en charge en sus - Médicaments onéreux http://www.ameli.fr • directeurs établissements de santé • codage médicaments - médicaments délivrés uniquement en établissements de santé Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Molécules hors GHS Dépenses en forte progression - Les Anticancéreux Dépense des molécules anticancéreuses de la liste en sus (hors secteur privé) • 2004 : 474 millions d’euros • 2005 : 609 millions d’euros • 2006 : 750 millions d’euros • 2007 : 847 millions d’euros • 2008 : 974 millions d’euros Biothérapies ++/Cytostatiques Dépenses concentrées sur quelques molécules anticancéreuses • 92% des coûts = 10 molécules • 5 molécules = 66% des dépenses MabtheraAvastin, Herceptin, Taxotère, Erbitux Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Établissement … LIBELLE Dépenses T2A accordées Mabthera 2 564 291€ Tysabri 2 610 500 € Clairyg 3 772 389 € Avastin 3 856 590 € Remicade 6 983 295 € Montant total 42 millions d’€ Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Patients ambulatoires : La rétrocession Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Inscription sur la liste Rétrocession • AMM, ATU, AI • Pas de réserves hospitalières • Agréés aux collectivités • PUI autorisée • Non disponible en ville (sauf double circuit) Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Inscription sur la liste Rétrocession • Avis de prix fixant le prix de vente hors taxes Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Inscription sur la liste Rétrocession Les médicaments peuvent être inscrits sur la liste en sus et rétrocession : dans ce cas, le prix est identique. Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Inscription sur la liste Rétrocession Modalités de facturation : Guide de facturation sur AMELI Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Direction Régionale du Service Médical avril 2015 Nous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire adresses internet : [email protected] [email protected] Direction Régionale du Service Médical avril 2015
