docCANIN BERGER POLONAIS DE PLAINE
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CANIN BERGER POLONAIS DE PLAINE Formulaire • Laboratoire de génétique vétérinaire • Analyses d’ADN SERVICE DE DIAGNOSTIC www.medvet.umontreal.ca Ligne directe : 450-‐778-‐8151 Tél : 450-‐773-‐8521 poste 8243 ou 514-‐343-‐6111 poste 8243 Téléc. : 450-‐778-‐8107 Envoyer les échantillons à : Réception des échantillons, CDEVQ Service de diagnosQc Faculté de médecine vétérinaire Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE Personnes ressources : Dr David Silversides 450-‐773-‐8521 poste 8464 [email protected] Mme Isabelle Daneau 450-‐773-‐8521 poste 8226 [email protected] INFORMATION VÉTÉRINAIRE Nom de l'animal :____________________________________ Vétérinaire référant :________________________________ Race :_________________________ Âge : ______________ Clinique vétérinaire :________________________________ Sexe : Couleur :_________________ Adresse :__________________________________________ Identification :_______________________________________ __________________________________________________ F M No. Dossier :________________________________________ Nom du propriétaire :_________________________________ Tél :__________________ Téléc. :______________________ Courriel :__________________________________________ Adresse :__________________________________________ __________________________________________________ Tél :_______________________________________________ Courriel :____________________________________________ À FACTURER : Client Vétérinaire RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS Date de soumission : _____________________ Type d’échantillon soumis : Écouvillon buccal (4X) Hôpital des petits animaux (CHUV) Sang (EDTA) 2 à 5 ml ANALYSES D'ADN DU BERGER POLONAIS DE PLAINE : Cochez le (ou les) test(s) désiré(s) Queue courte (Bobtail) (M469) Génotype, paternité (G401) Autres :_______________________ Remplir le formulaire d’analyse et l'envoyer avec les échantillons à : Récep&on des échan&llons, CDEVQ, Service de diagnosQc, Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, 3220, rue SicoYe, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca
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