FORMULAIRE Laboratoire de génétique vétérinaire

FORMULAIRE
Laboratoire de génétique vétérinaire
SERVICE DE DIAGNOSTIC
Ligne directe : 450 778-8151
Tél. : 450 773-8521, poste 8243
ou 514 343-6111, poste 8243
Téléc. : 450 778-8107
Réception des échantillons (local 1249)
3200, rue Sicotte, Saint-Hyacinthe J2S 2M2
www.medvet.umontreal.ca
Personnes ressources :
Dr David Silversides 450 773-8521 poste 8464
[email protected]
Isabelle Daneau 450 773-8521 poste 8226
[email protected]
INFORMATIONS ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
INFORMATIONS FACTURATION
Nom de l’animal : _______________________________________________________________
Vétérinaire référant : _____________________________________________________________
Espèce : ________________________________________
Âge : _ ______________________
Clinique vétérinaire : _____________________________________________________________
Race : _ ________________________________________
Couleur : _____________________
Adresse : _ ____________________________________________________________________
Sexe : m F m M
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No. dossier : ___________________________________________________________________
Nom du propriétaire : _ ___________________________________________________________
Tél. : _______________________________
Téléc. : ___________________________________
Courriel : _ ____________________________________________________________________
Adresse : _ ____________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS
____________________________________________________________________________
Tél. : _________________________________________________________________________
À FACTURER :
m Client m Vétérinaire m Hôpital des grands animaux (CHUV) m Hôpital des petits animaux (CHUV)
Date de soumission : _____________________________________________________________
Nbr d’échantillon :__________________________
Organe :_ ___________________________
Type : m Sang (10 ml/EDTA)
m Écouvillon
Code analyse :_____________________________
ANALYSES ESPÈCE CANINE
m C401 Caryotype (analyse des chromosomes)
m G416 Génotype (paternité)
m M401 Hypersensibilité à divers médicaments reliés
à la glycoprotéine-P (Gène MDR1)
m M402 Narcolepsie
m M403 Hémophilie A
m M404 Hémophilie B
m M405 Von Willebrand’s
m M406 Déficience pyruvate kinase
m M407 Déficience phosphofructokinase
m
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M408
M409
M411
M412
M413
M414
M415
M416
M417
Épilepsie
Cataracte
NCL Bulldog Américain
NCL Teckel
Collapse induit par l’exercice physique (EIC)
Merle/Dapple
Cardiomyopathie (boxer)
Myélopathie dégénérative
Luxation de lentille
ANALYSES ESPÈCES BOVINE, ÉQUINE, PORCINE
m Caryotype (analyse des chromosomes)
C101 Bovin C201 Équin
C301 Porcin
m Génotype (paternité)
G101 Bovin G201 Équin
m M102 Freemartin Bovin m M103 Facteur rouge Bovin
m M201 Hyperkalémique (HYPP-équin) m M202 Sabino Équin
m M203 Poulin blanc
AUTRES TESTS DISPONIBLES. POUR PLUS D’INFORMATIONS VEUILLEZ CONTACTER LE LABORATOIRE.
m I500
Indentification des espèces
m AUTRES :
Pour les analyses canines : Échantillons par écouvillon (2X) : voir annexe pour le protocole
Pour les analyses équines, génotype et caryotype : Échantillons sanguins (2 X 10 ml/EDTA)
Remplir correctement le formulaire d’analyse et envoyer les échantillons à :
Faculté de Médecine vétérinaire, Service de diagnostique/Laboratoire de génétique vétérinaire
Att. : Mme Isabelle Daneau
3200, rue Sicotte, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 2M2