RHINOPLASTIES: NOUVEAUX “CHALLENGES” Dr Dominique M

RHINOPLASTIES: NOUVEAUX “CHALLENGES”
Dr Dominique M. Rheims
Résumé du cours donné à l’Université de BRAGA au Portugal, le 28 juin 2013, dans le cadre de son
enseignement « International hands on - Minimal invasive surgery – Around the nose: fundamentals
in rhinoseptoplasty ».
INTRODUCTION
Parmi tous les actes de chirurgie plastique, la rhinoseptoplastie reste une opération des plus
« challenging » depuis sa naissance, à la fin du 19ème siècle.
Le « challenge » absolu est certainement d’opérer un nez sans l’estampiller chirurgicalement, de
répondre à l’attente du patient en respectant le naturel ainsi que le caractère de son visage.
Notre propos va aborder les « challenges » inhérents à la technique opératoire et qui demeurent
toujours d’actualité, mais aussi de nouveaux « challenges » portés par les évolutions technologiques.
Ainsi nous envisagerons successivement :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Le respect des fondamentaux
La chirurgie du bord narinaire ou résection marginale
L’art des rhinoplasties secondaires
Le « tissue engineering » : fenêtre ouverte sur un futur proche
L’utilisation de biomatériaux
L’aide de technologies physiques ancillaires
Les « fillers » synthétiques
Le micro lipo-filling
1. Le respect des fondamentaux
Qui dit chirurgie, dit incision, dit cicatrice …
Pour pratiquer une rhinoseptoplastie, deux types d’incisions sont possibles :
- des incisions dissimulées à l’intérieur des narines ( voie interne ou endonasale – rhinoplastie
fermée )
- des incisions cutanées nasales externes ( voie externe – rhinoplastie ouverte )
Concernant les rhinoseptoplasties d’indication esthétique, depuis les travaux de John Orlando Roe
( 1887 ) et de Jacques Joseph ( 1898 ) beaucoup privilégient, avec raison, la voie d’abord interne,
technique plus difficile, plus « challenging » mais également plus dans la logique esthétique, car
dissimulant les cicatrices.
Quant à la voie d’abord externe, avec, en général, une courte cicatrice au niveau de la columelle, ce
pilier nasal entre les deux orifices narinaires, elle offre un large jour sur le squelette ostéocartilagineux du nez et trouve ainsi ses indications dans les cas de rhinoplasties complexes souvent
réparatrices, le meilleur exemple étant les rhinoplasties secondaires de fentes faciales.
Au total, le respect des fondamentaux doit permettre d’adapter la technique opératoire à chaque
cas, avec le plus de sophistication. Le systématique n’est pas de mise.
2. La chirurgie du bord narinaire ou résection marginale
C’est l’exception qui confirme la règle, car elle est à la frontière des rhinoplasties internes et
externes.
Peu pratiquée, elle demeure un « challenge » technique depuis sa description princeps, dans le cadre
des corrections d’asymétries narinaires, séquelles de fente faciale ( Meyer 1962, Millard 1967 ).
La résection marginale consiste à corriger un bord narinaire tombant en le « retaillant » et en plaçant
parfaitement la cicatrice sur le bord de la narine. Ce geste technique s’avère ainsi toujours délicat
mais incomparable pour rétablir l’harmonie de l’arrondi narinaire.
3. L’art des rhinoplasties secondaires
Elles sont un « challenge » intégral ! car elles s’adressent à des nez déjà opérés, présentant des
signes alliant stigmates opératoires inesthétiques et résultat inabouti.
Le but de ces reprises de rhinoplasties est de rattraper un aspect naturel en effaçant, si possible, le
« surgical look ».
Nous sommes là dans le domaine des greffes de cartilage, voire d’os, pour rétablir l’harmonie des
proportions nasales. Plus la restauration est complexe, plus il faudra savoir, dans ces cas particuliers,
privilégier la voie dite externe qui permet une vision large et globale du champ opératoire.
4. Le « tissue engineering » : fenêtre ouverte sur un futur proche
Aujourd’hui, grâce à une greffe façonnée du cartilage de la conque de l’oreille, nous pouvons
reconstruire, quasi à l’identique, tout le squelette cartilagineux de la pointe nasale.
Demain, les tissus dont nous avons besoin pour nos reconstructions chirurgicales seront obtenues
par « tissue engineering ».
Pour ces interventions du futur, il n’y aura plus de prises de greffes mais prélèvement de cellules
souches au sein du tissu graisseux, par exemple, puis culture de ces cellules souches pluripotentes
dans des milieux spécifiques pour l’obtention du tissu désiré. « Challenge » de la science.
5. L’utilisation de biomatériaux
En attendant cette révolution du « Tissue Engineering », il existe, aujourd’hui, une alternative aux
greffes de cartilage et d’os.
Cette alternative est l’usage de biomatériaux synthétiques microporeux. Ils peuvent être, soit épais
pour remplacer du tissu osseux, soit d’une finesse extrême dont la souplesse s’apparente à celle du
cartilage, auquel ils suppléent.
Leur utilité est indéniable en rhinoplastie réparatrice. Elle peut être, en revanche, discutable en
rhinoplastie esthétique, où ces biomatériaux sont parfois utilisés pour augmenter la projection du
nez.
Quoi qu’il en soit, le « challenge » de ces biomatériaux synthétiques microporeux est de savoir choisir
les patients à la peau suffisamment épaisse pour tolérer ces implants, loin d’être universels…
6. L’aide de technologies physiques ancillaires
Rien n’est simple en matière de rhinoplastie. Si les peaux épaisses aident à tolérer les biomatériaux,
en règle générale, les peaux épaisses sont un facteur négatif, un risque de résultat moins satisfaisant.
Pour tenter d’y remédier, dans les semaines précédant la rhinoplastie il est intéressant de préparer
une peau épaisse aux pores souvent dilatés, en la soumettant à l’action conjointe de lumière et de
chaleur, produites par des lampes-flash spécifiques.
Le « challenge » de ces agents physiques est d’améliorer l’état cutané et de le rendre plus propice à
la rhinoplastie.
7. Les « fillers » synthétiques
L’acide hyaluronique utilisé pour le comblement des rides trouve également une bonne indication
pour masquer des irrégularités ou déformations, trop minimes pour justifier une intervention
chirurgicale, qu’elles soient de naissance ou secondaires à une rhinoplastie.
Le « challenge » est là encore d’identifier les bonnes indications et d’avoir la main légère lors des
injections. Il ne faut certainement pas pratiquer des injections importantes d’acide hyaluronique ou
autres fillers dans le but de transformer massivement l’esthétique d’un nez. Le rapport bénéficerisque risquerait alors d’être négatif.
8. Le micro lipo-filling
En rhinoplastie, tout est affaire d’équilibre. Les peaux épaisses, nous l’avons vu, mais aussi les peaux
trop fines (constitutionnellement ou suite à plusieurs rhinoplasties) génèrent leurs lots de
problèmes.
Une peau fine, à l’extrême comme parcheminée, laisse apparaître le squelette ostéo-cartilagineux du
nez. En cas d’irrégularités post-opératoires, une peau fine majore leur perception. Rétablir une
épaisseur cutanée normale est alors licite et possible par l’injection de micro-implants de tissu
adipeux centrifugé (micro lipo-filling). Outre le comblement des aspérités inesthétiques, les cellules
souches présentes dans ces greffons de tissu adipeux améliorent également l’aspect cutané en
augmentant la suppléance vasculaire locale.
Le «challenge» ici rejoint celui du « tissue engineering » et des rhinoplasties secondaires.
EN CONCLUSION :
Sur la base des rhinoplasties de la fin du 19ème siècle, l’apport de sophistications techniques et
biotechnologiques contemporaines doit concourir au respect de l’harmonie de l’esthétique du visage
en général et du nez en particulier.