Bases du dépistage

Transcription

Bases du dépistage

Dépistage des Cancers
Gynécologiques
Pr Jean Levêque
DOGMR Hôpital Sud
CHU Rennes
Université de Rennes 1
ARC dépistage DCEM - Pr J. Levêque
Bases du dépistage
• Recherche systématique de
pathologie latente
Îaméliorer Santé Publique
• Tests de DPT et de Dic :
coût
précision
base TRT
DPT
sains
Sujets
groupes
étendus
faible
faible
non
Dic
malades individus
élevé
forte
oui
• Qualités d'un test :
– simple
– acceptable
– reproductible
– économique
– sensible : dépiste les sujets malades
– spécifique : écarte les sujets sains
1
Bases du dépistage
Qualité de la pathologie à
dépister :
– Histoire naturelle connue :
• laisse le temps de dépister
• diagnostic précoce Î
guérison
– Pb de Santé Publique :
• grave et fréquente
• si prévalence élevée Î
Valeur Prédictive Positive du
test élevée
Cas # 1
Nom : DUR…
Age
: 21 ans
Sexe : F
Pr. LEVEQUE
Gynécologie
Hôpital Sud
FROTTIS CERVICAUX (système Bethesda)
Renseignements cliniques :
Nulligeste. Contraception orale depuis 2 ans.
Premier frottis systématique.
J 12 du cycle. Col normal. 2 lames
Qualité des étalements : Interprétable mais limité
par l’absence de cellules endocervicales
MICROSCOPIE :
Le frottis exocervical montre une desquamation de
cellules malpighiennes superficielles et
intermédiaires normales sur un fond non
inflammatoire.
Le frottis endocervical présente une description
superposable avec de nombreuses cellules
malpighiennes normales. Absence de cellules
endocervicales.
CONCLUSION
Aspect cytologique de frottis normal, non
jonctionnel.
• QUAND faire un FCV
• Avec quelle périodicité
• COMMENT faire un FCV
• A QUI faire un FCV
2
Périodicité du FCV
• Périodicité :
– Débuter avec activité sexuelle (> 20 ans ?)
– Contrôler à 1 an
– Adapter / facteurs de risque :
• surtout nombre de partenaires
• penser aux autres partenaires du mari
• plutôt que fréquence des rapports
• Importance de la clinique : signe d’appel
– refaire FCV
– voire aller plus loin
• Echecs du FCV :
– Prélèvements défectueux :
• inadéquation entre col et instruments de
prélèvements
• cell épithéliales non visibles (sang, glaire)
• défaut d’étalement ou de fixation
• lecture du compte-rendu
– Erreur de lecture par le pathologiste
– 20 à 30 % des K col : après FCV normal
Technique du FCV
•
Renseigner le cytologiste :
–
–
–
–
•
L’idéal :
–
–
–
–
•
âge
DDR
motif du FCV
contexte (atrophie, cervicite, prolapsus ...)
pas de rapport sexuel (48 h)
pas de produits locaux
période pré-ovulatoire
sans saignement
Prélever :
– “moucher le col”
Jonction
Î
Instrument
exocervicale Î
spatule d’Ayre
endocervicaleÎ
écouvillon/cytobrush®
•
•
Etaler sans écraser + Fixer vite à 30 cm
Disperser dans un conservateur cell
(FCV en couche mince)
3
Facteurs de risque
• Exposition aux Human
Papilloma Virus :
– 1ers rapports sexuels précoces
– nombreux partenaires
– 1ère grossesse précoce
– multiparité
– MST
• Tabagisme
Î population " DEFAVORISEE"
HPV
• > 120 génotypes dont 40 à localisation génitale
• HPV « ONCOGENES » : 16, 18, 31, 33, 35 ...
• Virus à DNA (7 900 à 7 800 pb)
• Pénètre dans les cell épithéliales Î lésions :
– bénignes : DNA circulaire, extrachromosomique
– malignes : DNA Æ génome des cell (pRb et p53)
• Mécanismes :
– voie sexuelle +++
– Cs gynécologique
– vêtements souillés
• Maxi de fréquence :
– 16 à 25 ans
– prévalence : 10 %
• HPV :
– apparaît rapidement après contage
– retrouvé durant 2 à 3 ans après
4
Col normal
ENDOCOL
ZONE
de
JONCTION
•
•
•
Endocol : épithélium
glandulaire Î glaire
– une couche de
cellules
– aspect rouge et brillant
Exocol : épithélium
malpighien
– pluristratifié
– aspect rose et lisse
Zone de jonction :
– affrontement des 2
épithélium
– où naît le cancer +++
EXOCOL
•
Jonction EXOCERVICALE
:
ECTROPION (estrogènes +)
•
Jonction
ENDOCERVICALE :
privation estrogénique
Le col normal
Ectropion
5
Cas # 2
Nom : MAR…
Pr. LEVEQUE
Age
: 42 ans
Gynécologie
Sexe: F
Hôpital Sud
2 enfants. Contraception par stérilet. DID bien équilibré.
Col un peu gros et rouge. J 23. 2 lames
Qualité des étalements : interprétable
MICROSCOPIE :
Le frottis exocervical montre de nombreuses cellules
malpighiennes superficielles et intermédiaires normales
sur un fond hémorragique et comportant de nombreux
polynucléaires neutrophiles. Certaines de ces
éléments ont des noyaux globuleux, augmenté de
volume mais sans hyperchromatisme. Il existe une
légère augmentation du rapport nucléocytoplasmique.
Le frottis endocervical montre des traînées denses de
mucus et de polynucléaires neutrophiles enserrant des
amas de cellules endocervicales normales.
CONCLUSION
Aspect cytologique de frottis jonctionnel
hémorragique et inflammatoire. Présence de rares
cellules malpighiennes atypiques de signification
incertaine (ASCUS).
Analyser ce résultat : que se passe-t-il ?
Définir une conduite à tenir
Cas # 2(2)
Nom : MAR…
Age : 42 ans
Sexe : F
Pr. LEVEQUE
Gynécologie
Hôpital Sud
2 enfants. Contraception par stérilet. DID bien équilibré.
Col un peu gros et rouge. ASCUS sur frottis
BIOPSIES DU COL UTERIN
2 fragments, inclus en totalité et examinés sur plusieurs
plans de coupe semi-sériés.
MICROSCOPIE :
Les 2 fragments de bonne taille ont intéressé la jonction
endocol-exocol. Le revêtement exocervical est bien
structuré comportant des altérations dystrophiques
dans les couches basales. L’épithélium est pénétré de
polynucléaires neutrophiles. Le chorion est congestif et
le siège d’un infiltrat inflammatoire polymorphe. Le
revêtement endocervical est normal.
CONCLUSION
Sur ces biopsies du col utérin il existe de discrètes
lésions de cervicite jonctionnelle. Les altération
cellulaires observées sont de nature dystrophique.
Absence de dysplasie
Absence de stigmates d’infection virale
condylomateuse.
6
Les variations
• Col dystrophique :
– déséquilibre des constituants de
l’épithélium
– AUCUNE EVOLUTION VERS LE
CANCER
– causes fréquentes :
• hormonales : ménopause, post-partum,
pilule
• mécaniques : prolapsus, traumatismes
• Col inflammatoire :
– Inflammation : Î cell inflammatoires
– quasi-physiologiques :
• lors réparation de ectropion
• avec dystrophie hormonale ou mécanique
– lors d’INFECTIONS :
• non spécifique : cervicite
• spécifique : candida, trichomonas
– Inflammation Î FCV non significatif
Îtraiter et refaire FCV
Les variations
• Col métaplasique :
– métaplasie : transformation et
réparation
– épithélium cylindrique ectopique Î
malpighien
– se fait par :
• prolifération des cellules de réserve
indifférenciées
• disparition des cellules cylindriques
• différenciation malpighienne des cell de
réserve
• Réépithélialisation typique régulière
– jeune : FCV : “hyperplasie des cellules
de réserve”
– aboutit à un épithélium malpighien
– mais influencée par le milieu ambiant :
• milieu hormonal
• pH vaginal
• infections : +++ HPV
– risque de réépithélialisation
ATYPIQUE :
Îaboutit à la dysplasie
7
Les variations
Col et DIU
Col normal
Grossesse
Cas # 3
Nom : CHE…
Age
: 25 ans
Sexe: F
Pr. LEVEQUE
Gynécologie
Hôpital Sud
J16. frottis systématique. 2 lames
Qualité des étalements : Interprétable
MICROSCOPIE
Le frottis exocervical est constitué de cellules
superficielles, intermédiaires et parfois parabasales.
Certaines cellules superficielles ou intermédiaires
ont un noyau augmenté de volume. Ils reste
arrondis et l’hyperchromatisme est discret. Il existe
une augmentation du rapport nucléocytoplasmique.
Des cellules parakératosiques, binucléées et des
koilocytes sont associés. Le fond est légèrement
inflammatoire.
Le frottis endocervical montre en outre des cellules
endocervicales normales dans des trainées mucoleucocytaires.
CONCLUSION :
Aspect cytologique de Lésion intraépithéliale de bas
grade selon le système Bethesda. (dysplasie légère
associé à une lésion virale condylomateuse).
•
•
Les signes d’alerte du FCV
La nécessité d’aller plus loin ?
• Que dire à la patiente
8
Cas # 3(2)
Nom : CHE…
Pr. LEVEQUE
Age
: 25 ans
Gynécologie
Sexe : F
Hôpital Sud
LIE bas grade sur frottis.
1/ Biopsies à 12 h
3 fragments, inclus en totalité et examinés sur plusieurs plans de
coupe semi-sériés.
MICROSCOPIE :
Les 3 fragments de bonne taille ont intéressé la jonction endocolexocol. Il existe des modifications architecturale du
revêtement malpighien avec des noyaux augmentés de
volume, irréguliers dans le tiers inférieur. Des mitoses sont
également ascensionnées. De nombreux stigmates d’infection
virale condylomateuse sont associés dans les couches
superficielles (koilocytes, cellules binucléées et
dyskératosiques). Le chorion est modérément inflammatoire.
Le versant endocervical est sans particularités notables.
1/ Biopsies à 6 h
MICROSCOPIE :
1 des fragment a intéressé exclusivement le versant endocervical
qui est dans les limites de la normale. Le second fragment,
jonctionnel montre des lésions identiques à celles observées à
12 h.
CONCLUSION
Sur ces biopsies du col utérin (à 6 h et 12 h) il existe des
lésions de CIN I (dysplasie légère associée à des
stigmates d’infection virale condylomateuse).
Cas # 4
Nom : LEG…
Pr. LEVEQUE
Age
: 28 ans
Gynécologie
Sexe: F
Hôpital Sud
D.D.R. : J 9. Contraception orale. 2 lames
Qualité des étalements : Interprétable
MICROSCOPIE :
Le frottis exocervical est constitué de cellules
superficielles, intermédiaires et parabasales. Ces
cellules présentent une anisocaryose nette. Il existe
une augmentation du rapport nucléocytoplasmique.
Les noyaux sont irréguliers, encochés,
hyperchromatiques. Des cellules parakératosiques,
binucléées et de rares cellules d’allure koilocytaire sont
associés. Le fond est inflammatoire.
Le frottis endocervical montre en outre des cellules
endocervicales normales dans des trainées mucoleucocytaires.
CONCLUSION :
Aspect cytologique de Lésion intraépithéliale de haut
grade selon le système Bethesda. (dysplasie sévère
associé à une lésion virale condylomateuse).
Quels sont les signes d'alerte
Que proposez vous
Comment le dîtes - vous ?
9
Cas # 4 (2)
Nom : LEG…
Pr. LEVEQUE
Age : 28 ans
Gynécologie
Sexe : F
Hôpital Sud
LIE haut grade sur frottis. Zone de TAG 2 (schéma colposcopique
joint).
MICROSCOPIE :
Les 4 fragments dont 3 sont de bonne taille ont intéressé la
jonction endocol-exocol. Il existe un remaniement
métaplasique jonctionnel associé à d’importantes
modifications architecturales du revêtement malpighien une
perte de maturation et ascension des cellules des couches
basales sur toute la hauteur. Les noyaux sont volumineux,
verticalisés, hyperchromatiques. L’anisocaryose est nette. De
nombreuses mitoses sont également ascensionnées sur toute
la hauteur. Quelques stigmates d’infection virale
condylomateuse sont associés dans les couches superficielles
(rares koilocytes, cellules binucléées et dyskératosiques). Le
chorion est inflammatoire. Le versant endocervical est sans
particularités notables.
CONCLUSION
Sur ces biopsies du col utérin il existe des lésions de CIN 3
(dysplasie sévère). Quelques stigmates d’infection virale
condylomateuse sont associés.
Que faîtes vous ?
Cas # 4 (3)
Nom : LEG…
Pr. LEVEQUE
Age : 28 ans
Gynécologie
Sexe : F
Hôpital Sud
LIE haut grade sur frottis. Biopsies : CIN 3
CONISATION DU COL UTERIN
MACROSCOPIE :
Le conisat est orientée (fil à 12 h). Il mesure 2,1 cm de haut x 2 cm d’avant en arrière x
1,7 cm de large. La pièce a été sectionnée selon de protocole habituel en 12
tranches radiaires après réalisation d’une tranche supérieure endocervicale. Toutes
les tranches ont été incluses en totalité après repérage des limites à l’encre de
Chine.
MICROSCOPIE :
Les plans de coupe réalisés ont intéressé la jonction endocol-exocol. Le revêtement est
le siège d’une désorganisation architecturale avec perte de maturation et ascension
des couches basales sur toute la hauteur. Une verticalisation et un
hyperchromatisme sont associés ainsi que des mitoses réalisant des lésions de
CIN 3.
Ces lésions sont étendues au maximum sur 0,7 cm et sont observées de 11 h à 4 h.
Elles restent à distance des limites latérale exocervicale (8 mm) et endocervicale (5
mm).
Ces lésions colonisent partiellement de nombreuses glandes endocervicales.
Le chorion est modérément congestif et inflammatoire. Les glandes endocervicales sont
parfois le siège d’une hyperplasie des cellules de réserve. De nombreux kystes de
Naboth sont associés.
En périphérie des lésions de CIN 2 sont associés et restent à distance des limites
chirurgicales.
CONCLUSION
Sur cette conisation du col utérin, il existe de lésions de CIN 3 (dysplasie sévère).
- Elles sont observées de 11 h à 4 h sur au maximum 0,7 cm.
- Elles restent à distance des limites exocervicale (8 mm) et endocervicale (5 mm).
En périphérie des lésions de CIN 2 sont associés.
Interpréter
le compte rendu
ARC dépistage DCEM - Pr
J. Levêque
Que proposer ?
10
Les Dysplasies
• Dysplasie :
– déviation de la métaplasie
– avec trouble de la maturation cellulaire
– pouvant conduire au cancer
• Influence des HPV
• Diagnostic HISTOLOGIQUE reposant sur
BIOPSIES sous COLPOSCOPIE
• Gravité selon :
– anomalies cellulaires
– anomalies architecturales : profondeur de
l’atteinte
• Traitement :
– destruction (=> pas d’histologie)
• laser ou cryothérapie
• échecs : 6 à 8 % des cas
– exérèse
• conisation au bistouri lame froide
• résection à l’anse diathermique +++ :
– 10 % d’échecs
– ambulatoire, pas de csq obstétricale
Dysplasies : diagnostic
FCV : bas grade
Colposcopie et biopsie
Biopsie : CIN 1 et HPV
11
Evolution des dysplasies
Col NORMAL
LEGERE (# 33 ans)
Dysplasie
3 ans
MOYENNE
SEVERE + CANCER IN SITU
(# 36 ans)
9 ans
Cancer INVASIF (#45 ans)
Condylome plan
Dysplasies légères
persistance = 30 %
10-20 % (HPV, environnement)
régression = 50 %
Dysplasies
moyennes
régression = 30 %
persistance = 20 %
30-50 %
Dysplasies sévères
K in situ
30-80 %
K invasif
(Syrjänen Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 675-82.)
Dysplasies sévères
12
FCV selon Bethesda(1)
• Bethesda : principes
– apprécie qualité du prélèvement
– donne CONCLUSION clinique
– introduit la notion d’ASC(G)US
• Atypical Squamous (Glandular) Cell
Uncertain Significance
• nos anciennes dystrophies
• Bethesda : qualité
– richesse cellulaire :
• zone de jonction représentée
• présence de cell endocervicales
– étalement : lisibilité par le
cytologiste
– fixation : artéfacts de lecture
ÎFCV “mauvaise qualité” = à
refaire
• Bethesda : compte rendu
– signes de métaplasie
– signes d’inflammation
– signes d’ALERTE :
• HPV : koïlocytes (halo clair périnucléaire)
• dysplasie associée : anomalies
cytonucléaires
– associations possibles :
• cell inflammatoires +
• cell dysplasiques
• Bethesda : rassurant
– surveillance usuelle : FCV normal
– FCV à refaire :
• tout de suite : mauvaise qualité
• à 3 mois : ASC(G)US
– dystrophie ou inflammation
– normalisation après TRT étiologique
13
•
Bethesda : bas grade
1) FCV à 6 mois :
FCV normal => surveillance usuelle
persistance ou lésion de haut grade
Î colposcopie + biopsie
2) d’emblée colposcopie + biopsie :
•
car FCV sous-évalue lésion (30 à 50 %
cas)
•
car persistance : 30 % des cas
•
car évolution : 10 à 20 % des cas
Bethesda : haut grade
–
•
•
explorer par colposcopie + biopsies
FCV anormal avec colposcopie
normale :ÎPENSER A LESION
ENDOCERVICALE
Le cancer du col
• Epidémiologie :
– incidence :
• 1980 : 4879 cas
• 2000 : 3387 cas
– mortalité :
• 1980 : 1941 décès
• 2000 : 1004 décès
– âge médian : 51 ans
– pic de fréquence : 40 ans
• Fréquence croissante :
– chez F. JEUNE +++
– cancers AGRESSIFS
14
Signes d'appels
•
Métrorragies provoquées
(toilette, rapports) itératives
•
Métrorragies spontanées plus
rarement
•
Leucorrhées souvent fétides
teintées de sang
•
Signes d’atteinte :
– urologique (urétérohydronéphrose atteinte
vésicale)
– ou rectale
Clinique : 3 formes
•
Exophytique
avec bourgeon
papillaire friable
hémorragique
au contact
•
Infiltrant ulcéré
perte de
substance à
bords surélevés
à fond
nécrotique,
•
Nodulaire sous
la forme d’une
masse solide
infiltrante
ulcérée.
15
Anapath variée
Cell in# de réserve
#ciation
épidermoïde
#ciation
variable
K
adénoïde
kysttique
K
épidermoïde
K
in#
#ciation
glandulaire
K
muco
épidermoïde
Adéno K
K Col : extension
•
•
•
Locale : vers le vagin et les
paramètres avec l’atmosphère
cellulo-lymphatique du paracervix, rarement vers le corps
utérin
Loco-régionale : surtout vers la
vessie, parfois vers le rectum.
Générale :
–
–
forte lymphophilie de ce cancer avec
un ganglion sentinelle qui est celui
de la bifurcation veineuse iliaque
primitive.
atteinte ganglionnaire : stades
•
•
•
•
•
–
IA1 : < 2 % - IA2 : 8 %
IB : 15 %
IIA : 20 % - IIB : 45 %
III : 50 %
IV : 60 %
diffusion par voie hématogène
poumons, foie
16
K Col : FIGO
• Stade I tumeur limitée au col
IA1 invasion stromale minime
IA2 invasion ≤ 5 mm en profondeur
et ≤ 7 mm en longueur
IB1 > IA2 et < 4 cm
IB2 > 4 cm
• Stade II tumeur dépassant le col, extension aux
CDS latéraux, à la muqueuse vaginale, aux
paramètres. Pas d’atteinte de la paroi pelvienne
IIA vagin +, paramètre –
IIB paramètre +
• Stade III extension au tiers inf. du vagin, et/ou à
la paroi pelvienne, et/ou hydronéphrose ou rein
muet
IIIA extension au tiers inf. du vagin
IIIB extension à la paroi pelvienne et/ou
hydronéphrose
• Stade IVA extension à la muqueuse vésicale
et/ou rectale, et/ou lésion dépassant le pelvis
• Stade IVB métastases à distance
K Col : traitement
• Méthodes :
– chirurgie :
• colpohystérectomie
• curages ganglionnaires iliaques et
lombo-aortiques
– radiothérapie :
• curie thérapie utérovaginale
• radiothérapie externe
• chimiosensibilisation par Platine
hebdomadaire
– chimiothérapie
• Indications :
– opérables :
• bon Pic : XRT et XT
• mauvais Pic : XRT + CT et XT ?
– non opérables : XRT + CT / XRT
17
K Col : traitement
K Col : surveillance
•
Ex clinique général et gynéco
– avec toucher pelvien + spec
– tous les 6 mois
– Î ex. complémentaires.
•
Surveillance de la cicatrice
vaginale par FCV annuel
•
Dosage annuel de SCC
•
THS possible (sauf pour les
adénocarcinomes ?)
18
Cas # 1 : Anne P.
• Anne (33 ans) : que faire pour ne pas
avoir de K Sein ?
• ATCD :
– Mère : K Sein à 52 ans unilatéral isolé
traité il y a 18 mois (anxiété…)
– Médico-chirurgicaux : appendicectomie
– Gyn :
• 1ères règles : 11 ans
• contraception orale depuis 23 ans
• pas d'enfant (prévu… dans 3 ans au mieux)
• Clinique :
– 66 kg / 1.63 bonne vivante sédentaire
– mastodynies pré-mensturelles
– examen mammaire normal (T0 N0)
Que lui répondre :
- quel est son risque de K sein
- quels conseils ?
K Sein : le risque
clinique
• Vie génitale:
– PGAT > 35 ans
– pauciparité
– vie génitale prolongée:
• PR précoces
• Ménopause tardive
• ATCD K sein:
– personnels
– familiaux (degré de parenté, âge de survenue,
bilatéralité, multifocalité, autres K ovaire
endomètre)
– Îmutations génétiques
• Autres:
– obésité post-M
– alcool
– XRT
– absence d'allaitement
– hautDCEM
niveau
ARC dépistage
- Pr socio-économique...
J. Levêque
19
K sein : le risque
épidémiologique
35 - 50 ans
50 - 70 ans
> 70 ans
MFK à risque faible
• Auto-examen :
– apprentissage
– poids psychologique
• Ex. médical / 6 mois à 12 mois
• Documenter si contexte génétique
• Surveillance mammog.si > 40 ans
– tous les 24 mois ?
– 2 clichés
– sachant ses limites (anatomie, K intervalle)
• Intérêt échographie devant seins denses
(0.3%)
On insiste sur :
- prise en charge psychologique
- Î information claire
- participation de la patiente à sa propre
surveillance
20
Cas # 2 : Marie F.
• Mme Fleur, 52 ans préménopause
• Autopalpation: nodule
–
–
–
–
JQS sein D 3 cm
souple sensible mobile
mastodynies prémenstruelles +++
seins denses +++
• Contexte :
–
–
–
–
2 enfants de 12 & 18 ans (A Artif)
PR: 11 ans, C°O à 12 ans
mère mastectomisée à 39 ans
sœur ayant des kystes
• Echographie : négative
Cette femme est-elle à risque :
sur le tableau clinique
sur la cytologie de la ponction ?
Quels examens effectuer ?
Faut-il surveiller / opérer ?
Et la ménopause ?
K Sein : le risque
histologique
• RR = 1 : Î70 % des MFK
– Non proliférante
– Non atypique
• RR = 1.5 à 2 : Î26 % des MFK
– Proliférante
– Non atypique
• RR = 4 à 5 : Î4 % des MFK
– Proliférante et atypique
– (8 à 10 si ATCD fam)
• Le risque histologique
– apprécié par une BIOPSIE
– non corrélé aux manifestations cliniques
21
Anatomie mammaire
lobule
acini du lobule
galactophore
galactophore terminal
proximal
Unité Terminale
Ductulo Lobulaire
distal
TDLU: unité
fonctionnelle
eD
EF
EN
VAISSEAUX
cell π et MYO π
Galactophore terminal
Lobule
SE
Mbne BASALE
cel
ld
LOBULE GRAISSEUX
Tissu FIBREUX
22
Mastopathie fibrokystique
• Fibrose :
– trame fibreuse riche
– problèmes de diagnostic
• Kystes :
– dilatation des acini du TDLU
– π : banal ou métaplasie apocrine
• Adénose : augmentation
– nombre
des TDLU
– taille
• Epithéliose :
– hyperplasie des cell π
– dont ATYPIE = LE RISQUE
Ponction de kyste
• Intérêt :
- kystes douloureux
- doute face tumeur
pleine
- lésion intrakystique
• Repérage
échographique
• Ponction :
- liquide verdâtre
- analyse
cytologique peu
rentable
23
MFK: risque
histologique
Dupont & Page Cancer 93
Apprécier le risque
=
Adapter la surveillance
CUMUL DES RISQUES
• Histologique
• Génétique :
– => valeur des ATCD familiaux :
• qualité
• quantité
– 8 % des BK sont d'origine génétique
– actuellement dépistage possible
• Hormonal :
– Exogène : THS prolongé, C°Orale précoce
– Endogène : PR, G , O parité, I Lutéale
24
MFK à risque élevé
• Surveillance :
–
–
–
–
auto-ex. mensuel + ex. médical / 6 mois
mammog. ± échog. / 12 mois
biopsie "facile"
5 ans avant le 1er K familial
• Mammectomie bilatérale
– l'exception en France (pb. ovaires)
– reconstruction
• Chimioprévention : efficace ?
– non en France
– USA :
• Tamoxifene (Nolvadex)
• Raloxifene (Evista)
MFK à risque et
hormones
• Contre-indication classique :
– mais pas de rationnel
– cancérophobie des femmes
• 2 grands principes :
– ne pas gêner la surveillance
– ne pas réveiller la symptomatologie:
• fonctionnelle
• clinique
• mammo-échographique
• Progestatifs non contre-indiqués :
– utilisables en pré-ménopause
– souhaitables ?
• ↓ MFK
• améliorent lisibilité mammog.
25
MFK à risque et
hormones
• Contraception hormonale:
– faibles doses d'E.E2 (15 - 20 γ)
– pas d'effet de durée
– RR = 1 si prise < 25 - 45> ans
(< 25 ans Î RR = 1.5 à 2.1 Æ 35 ans, Pike, Lancet 93)
• Ménopause :
– DOCUMENTER Î bilan de ménopause :
•
•
•
•
CI° cancérologiques
état cardio-vasculaire
statut osseux
intensité des $ climatériques
– estrogènes : Î RR = 1.3
• faibles doses
• moins de 10 ans
– relayer par d'autres molécules (SERMs, SAS)
• K Sein apparus sous THS :
– meilleur pronostic histologique (?) :
• bas grade histopronostique
• expression Récepteurs Hormonaux
– dépistés plus tôt (F. mieux suivies)
Cas # 3 : Andrée M.
• Mme Maurice, 60 ans
• ATCD :
– familiaux : 0
– médico-chirurgicaux : 0
– gynéco :
• PR : 12 ans
• Ménopause : 54 ans non substituée
• sans enfant
Vous voulez la convaincre de faire une
mammo. de dépistage :
– quels sont vos arguments ?
– comment cela se passe-t-il en pratique ?
– quels sont les résultats du dépistage :
• les aspects positifs
• les aspects négatifs
26
Cas # 3 : objectifs
• Connaître les principes de base
du dépistage
• Argumenter le dépistage auprès
d'une patiente :
– pourquoi
– résultats
• L'organisation pratique du
dépistage en Bretagne
Dépistage : arguments
%
Prévalence Incidence
Participat°
≥ 60
≥ 60
Tx de rappel
<7
>5
Tx biopsies
<1.5
ND
VPP biopsie
≥ 50
vers 75
Tx de K
≥ 0.5
≥ 0.3
K in situ
≥ 15
≥ 15
K 10 mm
≥ 25
≥ 25
K N-
≥ 60
ND
27
Dépistage Mammog.
•
Gratuit chez F. de 50 à 74 ans
•
Invitation - relance - prescription médicale
•
Ex clin (/radiol) + mammo Face-Oblique
•
Résultats :
1ère lecture : CR oral + lettre + clichés
+
-
Bilan
2ème lecture
écho
mammo
+
-
cyto-histo
+
-
Clichés
à patiente
Traitement
•
DMO dans 2 ans
Î1,000 DMO
– 80 bilans complets
– 12 anesthésies générales
– 6 cancers dépistés
Dépistage : avantages
• Ille & Vilaine de 95 à 97 :
–
–
–
–
300 K Sein dépistés sur 3 ans
1 K Sein / 3 jours
1/5 : K in situ
4/5 : K infiltrant mais
• 30% : < 10 mm
• 70% : N0
• Impact psychologique : K non tabou
• Suivi de F. non médicalisées
• Démarche extensible : colon + utérus
• Médecin n'est plus seulement "traitant"
• ↑ performances médicales :
– formation spécifique des radiologues
– appareillage performant (clichés "noircis" Î
négatoscope surpuissant)
• Biopsies non chirurgicales :
– sous stéréotaxie / échoguidage
– micro- / macro-biopsies
28
Dépistage :
inconvénients
• Cancer apparu entre 2 dépistages
• Taux :
– < 0.1 % la première année après le test
– <0.06 % l'année suivante
• Pas toujours échec du DMO :
–
–
–
–
vrai cancer d’intervalle : 51%
cancer sans signe spécifique : 18.3%
cancer occulte : 7.5%
faux négatif ou erreur de lecture : 8.3%
• Inconsciemment :
– femme dépistée se sent protégée
– mais dépistage : cherche le cancer
• Bénéfices du dépistage :
– ↓ mortalité de 30% : SANTE PUBLIQUE
– au niveau individuel :
• 1 cancer / 2 > 3 cm : guérissable
• 20% des cancers infracliniques : N+
Classification des anomalies mammographiques
de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de
l'ACR (American College of Radiology)
adaptée par l'ANES
ACR
Anomalies mammographiques
ACR 1
•Aucune anomalie
ACR 2
•Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome
ou kyste)
•Opacités ovales à centre clair (ganglion intra mammaire)
•Opacités rondes correspondant à un kyste typique en
échographie
•Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome)
•Cicatrices connues
•Macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste,
cytostéatonécrose, ectasie sécrétante)
•Microcalcifications de type 1 d'après Le Gal
•Calcifications vasculaires
ACR 3
•Microcalcifications de type 2 d'après Le Gal en foyer
unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées
groupées au hasard
•Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non
calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes
en échographie ou pour lesquelles l'échographie n'est pas
réalisée
•Asymétries focales de densité à limites concaves et/ou
mélangées à de la graisse.
ACR 4
•Microcalcifications de type 3 d'après Le Gal groupée en
amas, ou de type 4 peu nombreuses
•Images spiculées sans centre dense
•Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour
microlobulé ou masqué
•Distorsions architecturales
•Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à
limites convexes.
ACR 5
•Microcalcifications de type 5 d'après Le Gal ou de type 4
nombreuses et groupées
•Amas de microcalcifications de topographie
galactophorique
•Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie
architecturale ou à une opacité
•Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers
•Opacités spiculées à centre dense.
Interprétation et Attitude
•Anomalie bénigne
identifiable ne
nécessitant ni
surveillance ni
examen
complémentaire
•Forte probabilité
de bénignité mais
une surveillance à
court terme est
conseillée
•Anomalie
indéterminée ou
suspecte, qui fait
poser l'indication
d'une vérification
histologique
•Forte probabilité
de malignité
29
Les microbiopsies
Les macrobiopsies par
Mammotome®
30

Bases du dépistage

Transcription

Documents pareils

PARCE QUE LE DÉPISTAGE PEUT SAUVER DES VIES

Comprendre les techniques de gestion

Télécharger les résultats détaillés de l`étude

SPECIAL «TOUR DE FRANCE» - Mairie de Vallon Pont d`Arc

Compagnie d`arc Un week-end riche en événements 133 tireurs sur

J`ai 30 ans et Je veuX faiRe du spoRt : queL

Prévention et dépistage : recommandations suisses pour le bilan de

Frottis cervico-utérins non dysplasiques

CP Chapiteau 2012 V2