Introduction à la santé publique et à l`épidémiologie Partie 1

Introduction
à la santé publique et
à l’épidémiologie
Partie 1
SF 1ère année
28 septembre 2009
1
Dr Marion ALBOUY-LLATY
[email protected]
Unité d’évaluation médicale
Service d’information médicale et de santé publique
Pôle Pharmacie-Santé Publique
CHU de Poitiers
http://medphar.univ-poitiers.fr/santepub/enseign_sf.php
2
Plan du cours
• Santé publique
• Programme du module santé publique
• Epidémiologie
– Descriptive
– Analytique
– Evaluative
3
Santé publique
4
La santé en France
Crises sanitaires
Pas de
Sécurité sociale
traitement
Progrès médecine
1945
Hygiène,
vaccination,
salubrité
Vieillissement
1970
Soin
santé ≠ maladie
Maladies chroniques
2000
Prévention
santé = OMS
5
IGAS. Santé, pour une politique de prévention durable. Rapport 2003
Santé : définition de l’OMS
• Etat de bien être total physique, social et
mental de la personne
• Image POSITIVE de la santé
• ≠ simple absence de maladie ou d'infirmité
6
OMS 1946
Santé Publique
• Art et la science de prévenir les maladies, de
prolonger la vie, d'améliorer la santé physique et
mentale des individus par le moyens d'actions
collectives pour :
–
–
–
–
–
assainir le milieu
lutter contre les épidémies
enseigner l'hygiène corporelle
organiser les services médicaux et infirmiers
faciliter l'accès aux soins précoces et aux traitements
préventifs
– mettre en œuvre des mesures sociales
7
OMS 1952
La santé au niveau individuel
Causes
Individu
État de santé
Évolution de l’état
de santé
Clinique
Ex. Compl.
Traitement
Diag
Curatif
Préventif
Palliatif
8
La santé au niveau d’une population
Causes
Population
État de santé
Apparition, fréquence,
mode de diffusion,
évolution, disparités,…
Épidémiologie
Outils
Sociologie,
économie…
Évolution de l’état
de santé
Santé publique
Actions
Diag
Actions
Politiques
Organisation et
planification
Prévention
Éducation, …
9
La santé au niveau d’une population
Causes
Population
État de santé
Évolution de l’état
de santé
Santé publique
Apparition, fréquence,
mode de diffusion,
évolution, disparités,…
Épidémiologie
Sociologie,
économie…
Actions
Diag
Organisation et
planification
Prévention
Éducation, …
10
Outils de la Santé publique
•
•
•
•
Biostatistiques
Recherche clinique
Épidémiologie
Prévention, promotion de la santé, éducation
pour la santé
• Économie de la santé
• Hygiène et veille sanitaire
• Sciences humaines: sociologie, anthropologie,
…
11
Causes: Déterminants de la santé
• Facteurs personnels, sociaux,
économiques et environnementaux qui
déterminent l’état de santé des individus
ou des populations
• Relation causale avec la santé (≠FR)
12
Causes: Déterminants de la santé
Facteurs sanitaires
Facteurs géographiques
Richesses naturelles
Climat
Communications
État des connaissances
médicales et
nutritionnelles
Promotion, protection et
récupération
de la santé physique,
mentale et sociale
Facteurs démographiques
Facteurs politiques
Planification économique et
sociale
Législation sanitaire
Aide internationale
Facteurs socio-économiques
Habitat
Répartition par âge
Aménagement du territoire
Planification familiale
Modes de vie
Concentration urbaine
Situation de l’emploi
Dissémination rurale
Facteurs psychoculturels
Migrations
Scolarisation
Monnier
Mentalité des populations devant
Deschamps (1980)
les problèmes sanitaires
13
in Bury (1988)
Coutumes, croyances et traditions
Déterminants de la santé
Environnement
physique
La génétique
La réaction
individuelle
comportementale
et biologique
Santé
Le système
de santé
Environnement
social
Evans et al 1994
Lalonde141974
Politique
Loi de Santé Publique 2004
• Clarifier le rôle de l’Etat et définir une série
d’objectifs de santé publique
– Titre I: politique de SP
– Titre II: instruments d’intervention
– Titre III: modernisation du système de veille,
d’alerte…
– Titre IV: objectifs et mise en œuvre des plans
nationaux
– Titre V: recherche et formation en santé
15
Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politiqu e de santé publique
Titre IV: objectifs et mise en œuvre
des plans nationaux
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cancer 2003-2007
conduites addictives 2004-2008
Violence
Santé travail 2005-2009
environnement (PNSE) 2004-2008
maladies chroniques 2007-2011
maladies rares 2005-2008
douleur 2006-2010
chlordécone 2008
canicule 2008
nutrition (PNNS) 2001-2005
« Bien vieillir » 2007-2009
16
http://www.sante.gouv.fr
Politique
Loi HPST 2009
• Titre I: modernisation des ES
• Titre II: accès de tous à des soins de
qualité
• Titre III:prévention et santé publique
• Titre IV: ARS
17 à
LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme d e l'hôpital et relative aux patients,
la santé et aux territoires
Loi HPST 2009
• Titre III:prévention et santé publique:
Exemple
18
CIBLE
DOMAINE
OUTILS
ACTEURS
PRINCIPES
POLITIQUES
Nourrissons
Santé scolaire
Hygiène /
environnement
aucun
Bénévolat
Morale
Statistiques
descriptives
(moyenne, taux…)
Associations
caritatives
Ordre sanitaire
Populations
pauvres
Maladies infectieuses
Protection
Groupes à risque
(ex du SIDA : de
l’homosexualité
et de la
toxicomanie à
tout citoyen)
Maladies chroniques
Prévention
Médecins
Autres maladies
Travail/effet de
l’environnement
TOUT CITOYEN
Epidémiologie
descriptive
TOUTE ACTIVITE
HUMAINE
Notion de risque
Facteur de risque
Epidémiologie
étiologique
(risque relatif,
excès de risque,
risque attribuable,
Autres
professionnels du
champ sanitaire et
social
Sécurité sanitaire
Principe de
précaution
Facteur de
Causalité
TOUT CITOYEN
LA SANTE PUBLIQUE EST L’AFFAIRE DE TOUS
20
Quand un problème de santé devient-il
une priorité de santé publique ?
– Grave
– Fréquent
– Impact socio-économique
– Perception sociale
21
Quelques exemples de grands
problèmes de santé publique
• Maladies cardio-vasculaires
• Cancers
• Conduites addictives
– Alcool
– Tabac
• Accidents
• Santé mentale
• Maladies transmissibles
– IST dont le VIH
– Rubéole
– Grippe
• Politique vaccinale
• Maladies liées à l’environnement
• La santé de l’enfant
– Mort subite du nourrisson
– Accidents domestiques
– Dépistage et suivi médical
• La santé de la mère
– Contraception-IVG
– Stérilité
– Suivi de la grossesse
• La santé de la personne âgée
– Dépendance
– Handicap
– Canicule
– Eau, Air…
22
Planning
Jour
Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie I
Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie II
Maladies cardio-vasculaires
Cancers
Conduites addictives-Accidents-santé mentale
Maladies transmissibles-politique vaccinale en France
Maladies liés à l'environnement
La santé de la mère et de l'enfant
La santé de la mère et de l'enfant
Education pour la santé
Education pour la santé
Horaire
28-sept 14-16
08-oct 15-17
03-nov 14-16
05-nov 14-16
20-nov 10-12h
15-déc 14-16
17-déc 14-16
26-janv 14-16
28-janv 14-16
02-févr 14-16
04-févr 14-16
Cours sous forme d'introduction de notions
générales puis lecture et discussion
autour d'articles
23
Évaluation du module
Evaluation de l'enseignement:
présentation par groupe de 2 ou 3
d'un article et proposition d'action
d'éducation sur le thème
9 -12 h
11-mars
14 -17h
24
Notions d’épidémiologie
25
SRAS, canicule, Grippe…
• Quand et où le phénomène a commencé?
• Quelle est son extension?
• Quelle est la cause de la maladie, son point de
départ?
• Comment se propage t’elle?
• Quels sont les facteurs favorisants?
• Comment la maladie va-t-elle évoluer, compte
tenu des observations déjà acquises?
• Quelles actions pour l’enrayer?
26
Épidémiologie
• Science qui étudie la distribution des
phénomènes de santé (pas que des maladies)
dans une population humaine et des facteurs qui
conditionnent leurs fréquences (facteurs
délétères, facteurs protecteurs)
• Objectifs
–
–
–
–
Compréhension des états de santé et de maladie
Mesure de l’état de santé d’une population
Mesure des risques individuels et collectifs
Identification des agents pathogènes, des modes de transmission
et des FR
– Prévention de la survenue de maladies et phénomènes pathos
– Évaluation des méthodes d’intervention
27
Exemples
Types de
facteurs
Maladie
Facteur de risque
Alimentaires
Toxoplasmose
Consommation de viande crue
Artériosclérose
Consommation de graisses animales
Comportementaux SIDA
Cancer du poumon
Iatrogènes
Génétiques
Partage de seringue entre UDI
Tabagisme
Candidose systémique ATB large spectre
Infection nosocomiale
Examen invasif à l’hôpital
Cancer du sein
Mutation des gènes BCRA
Maladie d’Alzheimer
Allèle ε4 du gène de l’apoprotéine E
Environnementaux Saturnisme
Mésothéliome
Exposition à des peintures de plomb
Exposition à l’amiante
28
Traité de santé publique p93
Epidémiologie
Epidémiologie
descriptive
Epidémiologie
analytique
Décrire d’état de santé d’une
population
Analyser les déterminants des
problèmes de santé
Epidémiologie
évaluative
Evaluer l’impact des interventions
Proposer les interventions les
plus efficaces
29
Epidémiologie
Epidémiologie
descriptive
Décrire d’état de santé d’une
population
Indicateurs
Indicateurs démographiques
Indicateurs de santé (morbidité-mortalité)
Sources d’information
30
Les indicateurs de santé
• Variables qui peuvent être mesurées
directement et qui permettent de décrire l'état de
santé des individus d'une communauté
• Bien définir ce que nous mesurons +++:
TEMPS-ESPACE-PERSONNE
Ex: consommateur quotidien, régulier, occasionnel de
tabac
• Toute mesure a un numérateur et un
dénominateur
31
Proportion
• P = a / (a+b)
• Dénominateur inclut le numérateur
• S’exprime en % ou en chiffre de 0→1
• Ex: sur 7500 enfants de <5 ans, 5300 sont
correctement vaccinés contre la rougeole:
5300/7500 = couverture vaccinale de la
rougeole
32
Ratio
• Rapport des effectifs des 2 modalités
d’une même variable
• Variable sexe à 2 modalités (F, H): sex
ratio = H/F
• Pas d’unité
• Ex: sur 100 individus, 49 hommes et 51
femmes ⇒ Sex ratio = 0,96 (0,96 hommes
pour 1 femme)
33
Indice
• Rapport des effectifs de 2 variables
• Économie de la santé
• Ex: à l’hôpital,1000 enfants pour 10
infirmières nutritionnistes soit 1000/10 =
100 enfants par infirmières
34
Taux
• Notion de temps
• Notion de risque:
– Risque= probabilité pour un individu donné
– Taux= probabilité de survenue d’un évènement au
cours d’une période
• S’exprime en % ou en chiffre de 0→1
• Ex: Taux de mortalité
35
Questions
• Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers :
c'est...
• Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par
habitant : c'est...
• Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant
la période : c'est...
• Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus
en 1994 : c'est...
• Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est...
36
Réponses
• Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est
une proportion
• Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par
habitant : c'est
• Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant
la période : c'est
• Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus
en 1994 : c'est
• Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est
37
Réponses
• Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est
une proportion
• Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par
habitant : c'est un indice
• Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant
la période : c'est
• Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus
en 1994 : c'est
• Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est
38
Réponses
• Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est
une proportion
• Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par
habitant : c'est un indice
• Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant
la période : c'est un taux
• Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus
en 1994 : c'est
• Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est
39
Réponses
• Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est
une proportion
• Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par
habitant : c'est un indice
• Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant
la période : c'est un taux
• Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus
en 1994 : c'est un ratio
• Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est
40
Réponses
• Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est
une proportion
• Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par
habitant : c'est un indice
• Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant
la période : c'est un taux
• Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus
en 1994 : c'est un ratio
• Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est
une proportion
41
Indicateurs démographiques d’état
• Pyramide des âges
• Rapport de dépendance
– (nb < 15 ans + nb ≥ 65 ans) / nb 15-64 ans
• Indice de vieillissement
– nb de ≥ 65 ans pour 100 enfants
•
•
•
•
Taux de chômage
Taux de nuptialité, divortialité
Catégories socio-professionnelles
….
42
Pyramide des âges
43
Pyramide des âges : La Chine
44
Pyramide des âges : Angola
45
Indicateurs démographiques de
mouvement
• Natalité
• Fécondité
• Mortalité
• Espérance
de vie
Excédent naturel
46
Taux de natalité
• Nombre de naissances vivantes de l'année sur la
population totale moyenne de l'année
47
Taux de fécondité
• Rapport :
– Nombre de naissances
vivantes de l'année
– Ensemble de la
population féminine en
âge de procréer (15-50
ans)
14,9 ‰ à 30 ans
• A âge donné
48
Mortalité
• Mortalité globale : 8,45 ‰
• Mortalité prématurée = avant 65 ans : 20% des DC
• Mortalité évitable: >50% de la mortalité prématurée
• Années potentielles de vie perdue : nombre total
d’années de vie non vécues en raison des décès
prématurés
• Létalité: nombre de décès dus à une maladie / nombre
de patients atteints par cette maladie
49
Mortalités périnatale et infantile
Naissance
22 SA
28 SA
8 jours
Mortinatalité
8,9‰
Mortalité
néonatale
précoce
28 jours
Mortalité
néonatale
tardive
1an
Mortalité
postnéonatale
2,3‰
Mortalité périnatale
10,4‰
Mortalité infantile
3,6‰
Année 2005, France
50
Espérance de vie
Age moyen au décès
d'une génération fictive
soumise aux conditions
de mortalité de l'année
en 2007:
H
F
France
77 ans
84 ans
Canada
78 ans
83 ans
Afrique
52 ans
54 ans
Espérance de vie sans
incapacité
51
Espérance de vie dans le monde
52
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Life_expectancy_world_map.PNG
Indicateurs de santé: morbidité
• Indicateurs qui décrivent la fréquence des
maladies
• Morbidité
– Réelle
• Diagnostiquée
• Mesurée
• Ressentie
– déclarée
• Prévalente ou incidente
53
Prévalence
• Indicateur statique
• Nombre de cas d’une maladie observée à un
instant donné sur la population dont sont issus
les cas
• S’exprime en % ou en chiffre de 0→1
• Maladies chroniques
• « taux de prévalence » : c’est une proportion
et non un taux!!!
54
Exemple
• Evolution de la prévalence de l’obésité des
adultes en France
55
Incidence
• Indicateur dynamique : prend en compte la
vitesse de survenue de la maladie
• Nombre de nouveaux cas d’une maladie
survenue pendant une période donnée au
numérateur
• Plusieurs calculs:
– Incidence cumulée (taux d’incidence)
– Taux d’attaque
– Densité d’incidence
56
Incidence cumulée
• Population fixe pendant une période donnée ou nombre
de sujets au début et à la fin de la période connus:
moyenne
• Nombre de nouveaux cas pendant une période donnée /
population exposée au risque de la maladie pendant
cette même période
• C’est un taux: probabilité de développer la maladie=
risque
• Ex: en 1994, au Kenya, sur 29 300 000 habitants, 6 100
000 nouveaux cas de palu : 6,1/29,3=20,8 cas pour 100
habitants
57
Taux d’attaque
• Taux d’incidence cumulée lorsque la
population n’est exposée que pendant un
temps limité (épidémies)
• Ex: dans MDR, sur 300 PA, 21 diarrhées
aiguës entre le 13 et le 15 août 2008
– 21 / 300 = 7%
• Ex: grippe H1N1: on parle de 30%
58
Densité d’incidence ou
Taux d’incidence
• Population instable ou PDV : dénominateur
impropre
• Décomposition de la période d’exposition
• Nombre de nouveaux cas / population exposée
au risque * temps
• Dénominateur = personnes temps
• Ex: 500 DC sur 1000 patients suivis 1 an :
500/1000*1 an = 0,5 cas /1000 PA
ou 500/1000*365j =1,4 cas /1000 PJ
59
Exemple
A
B
C
D
01/01/2008
N=1000
01/01/2009
N=1100
Prévalence au 01/01/2009 = 3/1100 =0,3%
Incidence cumulée en 2008 = 2/1050 = 0,2%
Prévalence en 2008
= 4/1050 = 0,4%
Densité d’incidence en 2008 = 2 cas pour 1050 PA
60
Relation Prévalence / Incidence
• Prévalence
– Durée de la maladie
– incidence de cette maladie
• Prévalence = Taux d'incidence x durée de la maladie si
– population stable
– incidence instantanée faible et constante
– prévalence constante
• En pratique:
– Prévalence: planification sanitaire
– Incidence: recherche étiologique
61
Questions
On a recensé 100 800 sujets pour étudier l'incidence d'une
maladie dans la population. On constate que 800
individus sont déjà atteints.
1) Que faire de ces sujets ?
2) Quel indicateur de morbidité pouvez vous calculer ?
On suit les sujets conservés pour l'enquête sur une période
de 1 an. Les résultats sont les suivants : 400 cas et 100
perdus de vue.
3) Calculez le taux d'incidence de la maladie.
62
Réponses
On a recensé 100 800 sujets pour étudier l'incidence d'une
maladie dans la population. On constate que 800
individus sont déjà atteints.
1) On les élimine
2) Prévalence = 800/100 800
On suit les sujets conservés pour l'enquête sur une période
de 1 an. Les résultats sont les suivants : 400 cas et 100
perdus de vue.
3) Calculez le taux d'incidence de la maladie.
63
Grippe clinique
Grippe clinique : Activité épidémique, 385 000 consultations en
médecine générale en 3 semaines
Au niveau national, la semaine dernière, l’incidence des
consultations pour syndrome grippal en France
métropolitaine a été estimée à 234 cas pour 100 000
habitants (soit 147 000 nouveaux cas), au-dessus du
seuil épidémique (96 pour 100 000).
Au niveau régional, dix-huit régions avaient dépassé le
seuil épidémique la semaine dernière. Les incidences les
plus élevées ont été notées en : Alsace (878 cas pour 100
000 habitants), Basse-Normandie (644), Rhône-Alpes
(356), Provence-Alpes-Côte-d’Azur (318), Nord-Pas-deCalais (304) et Franche-Comté (256).
Concernant les cas rapportés, la semaine dernière,
l’âge médian était de 23 ans (1 mois à 87 ans); les
hommes représentaient 48% des cas. Les tableaux
cliniques rapportés par les médecins Sentinelles ne
présentaient pas de signe particulier de gravité (taux
d’hospitalisation des cas rapportés inférieur à 1,5%).
L’excès de cas rapportés la semaine dernière, dans le
contexte de la pandémie A(H1N1)2009, comparativement
aux mêmes semaines des années passées, a été estimé
à 130 000 cas environ. Ces chiffres doivent être
interprétés en tenant compte du contexte de forte
médiatisation, qui peut être à l’origine d’un excès de
consultations chez des personnes qui n’auraient pas
consulté en « temps normal »
(www.sentiweb.fr/?page=methodes)
64
Indicateur de santé: mortalité
• Indicateurs qui décrivent la fréquence des décès
• « incidence du décès »
• Taux de mortalité:
– Brut
– Spécifique
– Standardisé
65
Taux brut de mortalité
66
Taux spécifique de mortalité
67
Standardisation
• Principe :
– Méthode statistique qui vise à tenir compte
des effectifs des différents groupes
composant une population pour pouvoir
comparer les taux entre eux
• Directe ou indirecte
68
Région A
Classes
d'âge
0-14
15-24
25-44
45-64
> 64
Total
Effectifs
103 065
71 790
194 046
166 325
175 566
710 792
%
Décès
14,5%
65
10,1%
58
27,3%
92
23,4%
2 332
24,7%
6 672
100,0%
9 219
Mortalité
pour 1000
0,63
0,81
0,47
14,02
38,00
12,97
Comparaison
de la mortalité
que si
structure
d’âge
identique
Région B
Classe
d'âge
0-14
15-24
25-44
45-64
> 64
Effectifs
2 891 100
1 566 012
3 318 194
2 168 325
1 007 505
10 951 136
%
Décès
26,4%
1 890
14,3%
1 282
30,3%
1 832
19,8% 33 753
9,2% 39 544
100,0% 78 301
Mortalité
pour 1000
0,65
0,82
0,55
15,57
39,25
7,15
Standardisation
69
Standardisation
• Directe :
– Consiste à calculer sur une population de référence,
les taux de mortalité que l’on aurait observé si les
deux régions possédaient la même structure par âge
que cette population
• Indirecte :
– Consiste à calculer le nombre de décès attendus
dans chaque groupe de comparaison si les taux de
mortalité spécifique avaient été ceux de la population
de référence. On compare ensuite le nb réel de décès
observés au nombre attendu en calculant un ratio
standardisé de mortalité
70
Méthode DIRECTE
Population de référence
Classes
d'âge
Effectifs
0-14
11 178 318
15-24
7 743 422
25-44
17 286 620
45-64
13 462 806
> 64
9 295 668
Total
58 966 834
Région A
Mortalité
Décès
pour 1000
attendus
0,63
7 050
0,81
6 256
0,47
8 196
14,02
188 759
38,00
353 261
TMS A
563 522
Région B
Mortalité
Décès
pour 1000
attendus
0,65
7 308
0,82
6 339
0,55
9 544
15,57
209 567
39,25
364 850
TMS B
597 608
TMSA=9,6 pour 1000
Mortalité pas plus
élevée lorsque
l’on élimine le
facteur âge
TMSB=10,1 pour 1000
71
Standardisation directe
calcul du taux de mortalité standardisé (TMS)
Référence
Classe
Effectif
d'age
0-14
11178318
15-24
7743422
25-44
17286620
45-64
13462806
>64
9295668
Total
58966834
Région A
Mortalité
Décés
pour 1000
attendus
0.63
7042
0.81
6272
0.47
8125
14.02
188749
38
353235
563423
Région B
Mortalité
Décés
pour 1000
attendus
0.65
7266
0.82
6350
0.55
9508
15.57
209616
39.25
364855
597594
TMSA=9,55
TMSB=10,13
TMS=Décès attendus/Population totale
72
Questions
• On a étudié la mortalité d'une population entre le 1er janvier et le 31
décembre 1999
• Population :
– au 1er janvier : 180 000 individus
– au 31 décembre : 140 000 individus
• Décès :
– 1600 décès dont 1040 hommes
• dont 400 sont dus à des tumeurs
• dont 80 sont dus à des infections respiratoires aiguës
• Infections respiratoires aiguës : 2 000 cas dans l'année.
1) Calculez le taux brut de mortalité.
2) Peut-on calculer le taux spécifique de mortalité chez les hommes ?
3) Calculez le taux spécifique de mortalité par tumeurs.
4) Calculez la létalité des infections respiratoires aiguës.
73
Réponses
1) Taux brut de mortalité :
2) Taux spécifique de mortalité chez les hommes : impossible car le nombre
moyen d’hommes en 1999 n’est pas connu
3) Calculez le taux spécifique de mortalité par tumeurs
4) Calculez la létalité des infections respiratoires aiguës.
74
Les sources d’information
• Données démographiques
– INSEE
– INED
75
76
Les sources d’information
• Données démographiques
– INSEE
– INED
• Statistiques de morbidité
– DO
77
78
Les sources d’information
• Données démographiques
– INSEE
– INED
• Statistiques de morbidité
– DO
– Réseau sentinelles
79
80
Les sources d’information
• Données démographiques
– INSEE
– INED
• Statistiques de morbidité
– DO
– Réseau sentinelles
– Registres
81
82
Les sources d’information
• Données démographiques
– INSEE
– INED
• Statistiques de morbidité
– DO
– Réseau sentinelles
– Registres
– Assurance maladie
83
84
Les sources d’information
• Données démographiques
– INSEE
– INED
• Statistiques de morbidité
–
–
–
–
–
DO
Réseau sentinelles
Registres
Assurance maladie
Hospitaliers
• PMSI
• Enquêtes de court séjour
85
86
87
Introduction
à la santé publique et
à l’épidémiologie
Partie 2
SF 1ère année
8 octobre 2009
88
Santé publique
•
•
•
•
Définitions santé - santé publique
Déterminants de la santé
Politiques de santé
Priorité de santé publique
89
Epidémiologie
Epidémiologie
descriptive
Epidémiologie
analytique
Décrire d’état de santé d’une
population
Analyser les déterminants des
problèmes de santé
Epidémiologie
évaluative
Evaluer l’impact des interventions
Proposer les interventions les
plus efficaces
90
Épidémiologie descriptive
• Indicateurs
• Indicateurs démographiques
– D’état
– De mouvement
• Indicateurs de santé
– Morbidité :
• prévalence
• Incidence
– Incidence cumulée (taux d’incidence)
– Taux d’attaque
– Densité d’incidence
– Mortalité
• standardisation
• Sources d’information
91
Calcul densité d’incidence
• Population instable
– 100 800 sujets au départ
– 99 500 sujets à l’arrivée
• 400 cas
92
Epidémiologie
Epidémiologie
analytique
Analyser les déterminants des
problèmes de santé
Les types d’études épidémiologiques
Notions de risque et facteurs de risque
Les indicateurs de risque
Les biais
93
Les types d’études
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
94
Enquêtes
malades
exposés
non malades
Cohorte
malades
non exposés
non malades
Étude prospective:
avant l’expo.
Étude cas-témoin :
après la maladie
Étude exposés-non
exposés rétrospective:
après l’expo.
Étude transversale
95
Études étiologiques
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
1- lien statistique entre E et M ?
2- quantifier ce lien : RR
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
3- causalité?
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
96
Risque et Facteurs de risque
• Risque = probabilité de survenue d’un événement
(décès, maladie…) à un moment donné ou pendant un
intervalle de temps donné
• Facteurs de risque (FR) = facteurs qui font varier cette
probabilité
– endogènes (génétiques, biologiques)
– environnementaux
– socio-économiques
• Un facteur F est un FR pour une maladie M si
l’exposition à ce FR modifie la probabilité d’apparition
(incidence) de la maladie M
Exemple : tabac et cancer du poumon
97
1- Lien statistique entre E et M
Il existe une relation entre FR et M si
– chi-deux χ2 ≥ 3,84 (p <0,05)
E+
E-
M+
a
b
m1
M-
c
d
m2
n1
n2
N
– RR est significativement différent de 1 :
son intervalle de confiance ne comprend
pas 1
98
2- Quantification du risque
•
•
•
•
•
•
Risque absolu
Risque relatif
Odds ratio
Excès de risque
Fraction de risque attribuable
Fraction étiologique du risque
99
Risque absolu
E+ EM+ a
M- c
b
a+b
d
c+d
a+c b+d N
Taux d’incidence de la maladie dans le groupe
d’exposition considéré
100
Risque relatif
E+ EM+ a
M- c
b
a+b
d
c+d
a+c b+d N
• Rapport des taux
d’incidence dans les
groupes exposés et non
exposés
• Permet de savoir « combien
de fois les sujets exposés
sont plus à risque de
développer la maladie que
les sujets non exposés »
101
Odds ratio
E+ EM+ a
M- c
b
a+b
d
c+d
Rapport de cotes
• même interprétation
que le RR
• utilisés dans tous les
types d’enquête
a+c b+d N
102
Risque relatif/ Odds ratio
• si RR = 1 : pas d’association
• si RR < 1 : association négative
• si RR > 1 : association positive
IC95%
OR<1
Facteur protecteur
OR=1
Absence de risque
OR>1
Facteur de risque
0
1
∞
103
Excès de risque
E+ EM+ a
M- c
b
a+b
d
c+d
a+c b+d N
Différence entre les taux d’incidence des groupes
exposés et non exposés
« Quel est le risque additionnel de maladie que confère
104
l’exposition au facteur de risque ? »
Fraction de risque attribuable
E+ EM+ a
M- c
b
a+b
d
c+d
a+c b+d N
Mesure la proportion de
cas de maladie dans la
population qui peut être
attribuée au facteur de
risque
Ex: FRA=80% : 80% des cas
sont attribués à ce facteur et
pourraient être évités s’il
était éliminé
105
Fraction étiologique du risque
E+ EM+ a
M- c
b
a+b
d
c+d
Estimation de la proportion
de cas dus à l’exposition
chez les exposés
a+c b+d N
106
3- Causalité?
• Seule les enquêtes expérimentales permettent de
prouver la causalité
• Dans les enquêtes d’observation, un facteur ne pourra
être que « présumé » causal selon un ensemble
d’arguments:
– R : Reproductibilité, stabilité de l’association
– E : cohérence avec les connaissances Expérimentales –
« plausibilité biologique »
– D : relation Dose-effet
– S : spécificité de l’association
– O : Oter le facteur de risque doit faire diminuer l’incidence de la
maladie
– F : Force de l’association statistique (OR ou RR)
– T : Temps = cohérence chronologique
Hill AB. The environment and disease: association or causation?
Proc R Soc Med 1965, 58:295-300
107
Études étiologiques
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
108
Enquête transversale
• repose sur l’étude d’une
population à un instant donné
pour estimer la prévalence d’un
problème de santé (enquête de
prévalence) et estimer la part
des personnes exposées à des
facteurs de risque
E,M
Inclusion
des sujets
temps
Recueil de
l’info :
E+M
109
Enquête transversale
• Principaux indicateurs
estimés
– prévalence chez les exposés et
non exposés
– RR, OR
110
Enquête transversale
• Avantages des études transversales
–
–
–
–
faible durée
facile à mettre en oeuvre
faible coût
fournissent des résultats descriptifs : perspective pour
d’autres enquêtes
• Inconvénients des études transversales
– exclusion des cas graves et guéris
– biais +++ (de classement et de sélection)
– séquence exposition/maladie : lien FR et présence (et
non survenue) maladie
111
Exemple
• Etablissements de santé
–
–
–
–
Prévalence des infections nosocomiales ?
Un jour donné
Tous les patients
annuellement
112
Exemple
• Crèche
– FR giardiase : eau ?
– 64 enfants
– 22 sont porteurs germe au moment de l’enquête
Eau
cas sains prévalence Rapport de IC95%
prévalence
Robinet 20 26
44%
4
1-15
minérale 2
16
11%
⇒ Hypothèse de départ pour enquête étiologique
Ancelle 113
Études étiologiques
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
114
Cas-témoin
repose sur la mesure chez des personnes
malades (cas) et des personnes indemnes
(témoins) l’exposition à des facteurs de risque.
= études toujours rétrospectives
D
temps
E
I
I = recrutement des cas et témoins
D = début de l’étude
E = période de recherche rétrospective de l’exposition
115
Cas-témoin
• Si M liée à E : % E / cas > % E / témoins
• on ne peut pas calculer l’incidence ni le RR
• on calcule Expc , Expt , OR et FRA
cas
E+
a
Ec
Expc=a/a+c
témoin
b
d
Expt=b/b+d
a/c
OR= -----------
b/d
116
Cas-témoin
• Choix des témoins
– du « même univers » que les cas
– Représentatifs des non malades
– Peuvent devenir des cas
– Ont la même possibilité d’exposition au FR
• TIAC: avoir participé au repas
117
Cas-témoin
• Avantages
–
–
–
–
–
coût modéré
faciles à mettre en œuvre
durée courte
Analyse de plusieurs facteurs de risque
adaptées aux maladies rares
• Inconvénients
–
–
–
–
Choix des témoins difficile
le diagnostic doit être certain
biais de mémorisation (expositions )
Estimation incidences impossible
118
Exemple
• TIAC dans un Barbecue
– 17 invités dont 15 ont une diarrhée aiguë et des
vomissements : épidémie confirmée
– source de contamination : tiramisu ?
Tiramisu cas témoins
Oui
Non
14
1
1
1
OR
IC95%
14
0-3630
– Facteurs de risque:oeufs pas frais!
http://www.securite-alimentaire.public.lu/publications/enquetes_epi/2004/barbecue_juillet.pdf119
Études étiologiques
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
120
Enquête de cohorte (E+/E-)
• comparer la survenue du problème de
santé dans une population initialement
indemne de ce problème, selon qu’elle
était exposée ou non au facteur
• 2 « cohortes » :
– 1 cohorte d’exposés E+
– 1 cohorte de non exposés E-
121
Enquête de cohorte
E+
E-
Début
Fin
122
- Cohorte prospective
F
I
temps
S
D = début de l’étude
D
I = inclusion des sujets
dans l’étude
- Cohorte rétrospective
F = fin de l’étude
S = période de suivi
F
I
temps
S
D
123
Enquête de cohorte
• Calcule l’incidence de la maladie chez les
exposés et les non exposés
• Calcul de RR, OR, ER
M+ ME+ a b
Ie=a/a+b
E-
Ine=c/c+d
c
d
124
Enquêtes de cohorte
• Avantages
–
–
–
–
Etude de plusieurs maladies en même temps
Étude des expositions rares
Peu biais sélection et mémorisation
Calcul RR et incidence
• Inconvénients
– coût élevé (études longues)
– logistique lourde : NSN important
– composition des groupes peut varier au cours du
temps (perdus de vue)
– inadaptées pour les maladies rares et plusieurs
expositions
125
Enquête de cohorte
• Choix du groupe de référence
– E- choisis dans la population de provenance
des E+ sinon biais
– Bien définir ce qu’est une E+ et une E-
• NSN
– Dépend de la puissance choisie et de la
différence attendue entre les incidences de M
entre E+ et E126
Exemple
• Cohorte EDEN
– étude sur les déterminants pré et postnataux
du développement et de la santé de l’enfant
– Maternités de CHU de Nancy et Poitiers
– 2002 femmes recrutées <24 SA
Grossesse
Naissance
Q Postaux
t
A
SA
en
re
S
i
4
m
-2
na
34
ire
te
0
n
a
u
2
0
r
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n
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3
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c
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n
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n
E
l
o
o
o
o
h
x
i
d
h
E or
B
Ec
Ec
C re
Pé
Enfance
1 an
3 ans
5 ans
QP
QP
re
re
i
i
ire
a
a
a
nn e
nn e
nn e
o
o
o
i
i
ti iqu
st iqu
st iqu
s
e
e
in
in
ue clin ie
Qu cl
Qu cl
Q
g
Ex
Ex
Ex iolo
B
127
Biais
• Distorsion de l’estimation de la mesure
d’une association entre E et M entraînant
une sur ou sous estimation de la force de
l’association
• Biais de sélection
• Biais d’information
• Facteur de confusion
128
Biais de sélection
• Induits par une sélection préférentielle des sujets
à comparer
– Biais de surveillance et de diagnostic
• E+ plus facilement détectés que E-
– Biais d’admission
• cas E+ plus à même d’être sélectionnés que les témoins
– Biais de survie sélective
• Inclusion de cas survivants moins exposés
– Biais de non réponse
• Omissions plus fréquentes chez cas E+ ou témoins E-
– Biais de PDV
• plus fréquents chez E+ malades ou E- sains
129
Biais d’information
• Résultent d’un cade ou d’un instrument
d’observation défectueux
– Biais de mémorisation
• cas E+ se souviennent mieux de leur exposition
– Biais liés à l’enquêteur
• non neutre : interroge mieux les cas E-
– Biais lié à la qualité des données (dossiers!!)
• Meilleures chez cas E+ que chez les témoins
– Biais de prévarication
• mensonge, omission volontaire : réponses induites
chez les cas E+
130
Tiers facteur : modificateur de l’effet
Traitement A
TTT effets total incidence RR IC95%
Café
Incidents
69
101
68%
B
31
99
31%
2.2 1.6-3.0
TTT effets total incidence RR IC95%
Café
A est générateur
d’incidents mais seulement
s’il est associé à la
consommation de café
(café=ME)
A
Pas
de
café
A
57
77
74%
B
12
57
21%
A
12
24
50%
B
19
42
45%
3.5 2.1-5.9
1.1 0.7-1.9
131
Tiers facteur : facteur de confusion
Dr C
Technique X
Accidents
postchirugicaux
Le résultat de
l’analyse brute est
biaisé par le facteur
de confusion tech X
Tech X
Autre Tech
TTT
acc
Opérés incidence RR IC95%
Dr C
200
800
25%
confrères
100
800
13%
TTT
acc
Dr C
170
400
43%
confrères
50
120
42%
Dr C
30
400
8%
confrères
50
680
7%
2.0 1.6-2.5
opérés incidence RR IC95%
1.0 0.8-1.3
1.0 0.7-1.6
132
Tiers facteur
• Dans l’étude de la liaison éventuelle entre un
facteur d’étude E et une affection M, on parle de
facteur de confusion pour tout facteur lié à la fois
à E et M
• Un tel facteur peut déformer la relation entre M
et E soit en la créant artificiellement, en
l’amplifiant, en la réduisant ou en la faisant
disparaître.
• Contrôle des facteurs de confusion
– lors de la préparation de l’étude : appariement
– lors de l’analyse des données : ajustement
133
Epidémiologie
Epidémiologie
évaluative
Evaluer l’impact des interventions
Évaluation d’un test de diagnostic ou de
dépistage
Évaluation des traitements et des actions de
santé publique
134
Evaluation d’un test de diagnostic ou
de dépistage
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
135
Évaluation d’un test de diagnostic ou
de dépistage
• Test de diagnostic
– mettre en évidence une maladie suspectée sur
d’autres signes
– individus qui ont de fortes chances d’avoir la
maladie (prévalence forte)
• Test de dépistage
– identifier précocement une anomalie
inapparente
– population ± sélectionnée ou ciblée
(prévalence faible)
136
Evaluation d’un test de diagnostic ou
de dépistage
• Toute prescription d’examen a un coût :
– désagrément ou risque occasionné
– préjudice subi par le patient
– financier
• Ce coût doit être équilibré par le bénéfice
– d’une meilleure appréciation du diagnostic
– d’une meilleure décision thérapeutique
• Intérêt de valider les examens par une
évaluation (comparaison avec une
méthode de référence = Gold Standard)
137
Qualités des tests de diagnostic ou de
dépistage
• Fiable
– Exact
– Précis
– reproductible
• Valide
• Pratique
• Peu cher
138
Validité et précision
Biais:
manque de
validité
Fluctuation
d’échantillonnage:
manque de
précision
Biais +
Fluctuation
d’échantillonnage
139
Validité d’un test
•
•
•
•
Sensibilité
Valeurs intrinsèques
Spécificité
Valeur prédictive positive (VPP)
Valeur prédictive négative (VPN)
Classés selon
méthode de
référence
Nouveau test à
évaluer :
140
Sensibilité
Probabilité que le test soit positif sachant qu’on est malade
Aptitude du test à diagnostiquer les malades
Performance du test chez les malades
141
Spécificité
Probabilité que le test soit négatif sachant qu’on est pas malade
Aptitude du test à diagnostiquer les non malades
Performance du test chez les non malades
142
Exemple
• On veut tester la sensibilité d’un test de
dépistage de la toxoplasmose congénitale.
On dispose d’un groupe de 58
prélèvements, correspondant à des
enfants nés ultérieurement et atteints de
façon certaine de toxoplasmose
congénitale. Parmi eux, le test a été positif
dans 54 cas.
• Sensibilité: 54/58 =93%
143
Exemple
• On veut tester la spécificité d’un test de
dépistage de la toxoplasmose congénitale.
On dispose d’un groupe de 125
prélèvements, correspondant à des
enfants nés ultérieurement et indemnes de
façon certaine de toxoplasmose
congénitale. Parmi eux, le test a été
négatif dans 114 cas.
• Spécificité : 114/125=92%
144
Notion de seuil
• Qualités diagnostiques varient selon le seuil choisi
Test parfaitement
discriminant : rare en
biologie médicale
Chevauchement des
distributions
145
Notion de seuil
146
Exemples
• Dépistage anténatal Toxoplasmose
– dépistage FP : ITG
– dépistage FN : rattrapé par surveillance écho
→ Privilégier bonne spécificité
• Dépistage Phénylcétonurie à la naissance
– dépistage FN : phénylcétonurie
– dépistage FP : prévention inutile
→ Privilégier bonne sensibilité
• Préférer
– test spécifique si maladie sérieuse et incurable
– test sensible si maladie grave et curable
147
VPP
Probabilité d’être malade sachant que le test est positif
P = prévalence de la maladie
dans la population où le test est
appliqué
148
VPN
Probabilité d’être non malade sachant que le test est négatif
P = prévalence de la maladie
dans la population où le test est
appliqué
149
Valeurs prédictives et prévalence
• VPP et VPN dépendent de la prévalence
150
Valeurs prédictives et prévalence
• Prévalence faible (Situation de dépistage en pop
générale)
– Faible VPP et Forte VPN
– De nombreux sujets seront alertés à tort mais un
résultat négatif sera rassurant
– un test - est + informatif qu’un test+
• Prévalence forte (service spécialisé)
– Forte VPP et faible VPN
– Résultat positif fortement en faveur de la maladie et
résultat négatif a signification moindre
– un test + est + informatif qu’un test-
151
Evaluation des interventions
Enquêtes
d’observation
Enquêtes
expérimentales
Randomisées
Enquêtes
Descriptives
Enquêtes
Analytiques
Essais
Cliniques/
thérapeutiques
Essais
contrôlés
randomisés
Non randomisées : Enquêtes
Quasi-expérimentales
Avant/Après
Ici/ailleurs
Cas témoin
SELON LE DESIGN :
SELON L’OBJECTIF :
Études étiologiques / Évaluation d’une intervention
Rapport et série de cas
Transversale
Évaluation d’une méthode de dépistage
Cas témoin
Évaluation diagnostique
Cohorte
Évaluation pronostique/prédictive
Autres (hybrides)
152
Enquêtes d’observation : cohorte
• comparer le résultat de santé observé
chez des personnes suivies ayant fait
l’objet d’une intervention ou d’un
traitement (exposés) avec le résultat
observé chez d’autres personnes (non
exposés)
153
Enquêtes d’observation : cohorte
• Intervention : traitement substitutif chez les
toxicomanes
• Évaluation : cohorte de 101 médecins
généralistes
– 1996 : inclusion de 919 personnes
toxicomanes à l’héroïne
– 1998: 67 % toujours pris en charge
– A l’analyse, la prescription d’un psychotrope à
l’inclusion était associée au maintien de la
prise en charge sanitaire 2 ans plus tard
154
Enquêtes d’observation :
cas-témoin
• comparer la proportion d’exposés à une
intervention chez les malades et les
témoins non malades
155
Enquêtes d’observation :
cas-témoin
• Intervention: dépistage du cancer du col utérin
en France
• Évaluation : cas-témoins
– cas incidents de cancers invasifs du col utérin
survenus pendant 7 ans : fréquence des FCV+ de
dépistage
– témoins appariés : fréquence des FCV+ de dépistage
– Les témoins avaient eu significativement plus de FCV
négatifs que les cas dans les 10 années précédant la
survenue des cas
156
Essais expérimentaux
• Les essais peuvent chercher à démontrer
– l’efficacité d’un traitement ou d’une intervention /
absence de traitement ou d’intervention
– l’équivalence entre un traitement et 1 autre
– l’intérêt d’un traitement/1 autre
• Un essai peut intervenir dans 2 contextes
différents
– explicatif: démontrer l’efficacité éventuelle (/placebo)
– pragmatique : évaluer l’intérêt compte-tenu des
avantages et inconvénients (/d’autres traitements)
157
- Méthodologie
Population
Échantillon
Répartition
:
Potentiellement concernée/l’intervention
Susceptible d’être touché/l’essai
Information et accord ou refus
Échantillon effectivement inclus
Tirage au sort
Groupes comparés
Traitement ou
intervention
Suivi
arrêt, perdus de vue
Critère d’efficacité
succès ou échec
Analyse
Interprétation
Placebo, traitement
ou intervention habituels
arrêt, perdus de vue
succès ou échec
comparaison statistique
résultat
158
Diagramme de flux
159
Schémas possibles
• essais à 2 groupes en parallèle
• essais à ≥3 groupes
– comparaison d’un groupe (nouvelle intervention) à d’autres
groupes constitués de personnes soumises à d’autres types
d’intervention (2 références ou plus)
• essais croisés
– chaque personne reçoit successivement l’intervention à évaluer
puis l’intervention de référence (ou placebo)
• plans factoriels
– comparaison de plusieurs interventions à la fois
• stratification
– on sépare d’abord les personnes selon la présence ou non d’un
facteur pronostique puis on effectue un tirage au sort chez celles
qui présentent le facteur et chez celles qui ne le présentent pas
160
Caractéristiques des essais
• Mode d’attribution des traitements
– Simple aveugle
• seul l’investigateur connaît le traitement
– Double aveugle
• ni l’investigateur, ni les personnes receveuses ne connaissent le
traitement
– Tirage au sort (randomisation)
• Personnes participants à l’étude
–
–
–
–
calcul du NSN
critères d’inclusion ou d’exclusion (protocole)
information des personnes + accord écrit
Réglementation CPP
161
- Mesure de l’intervention
Réduction de risque absolu
RRA = RAint-–RAint+
Réduction de risque relatif
RRR = 1-RR = (RAint- –RAint+)/ RAint-
Nombre de sujets à traiter
NST = 1/RRA
162
1- Essais thérapeutiques
Phases
Matériel ou
personnes
Objectif
Effectifs
Enjeu
Préclinique
Animal
(modèle)
Toxicité,
efficacité
potentielle
Dizaines
Essai chez
l’homme
Phase-I
Hommes
sains
Pharmacologie,
tolérance
Unités
Essais chez
les malades
Phase-II
Malades
(essais
simples)
Posologie,
efficacité,
tolérance
Dizaines
Passage en
phase III
Phase-III
Malades
(essais
comparatifs)
Efficacité,
tolérance
Centaines
AMM
Phase-IV
Malades
traités
Tolérance
Milliers ou
plus
Retrait du
marché163
Ex : Un essai de prévention a été réalisé pour tester l’efficacité
d’un vaccin antipneumococcique chez 1686 personnes âgées
vivant en institution. Le nombre de personnes requis pour
l’essai a été calculé sur la base de données publiées (incidence
des pneumonies de 10‰ et efficacité vaccinale de 75 %) .
Une stratification en 8 groupes a été effectuée en combinant
le risque pneumococcique apprécié chez chaque personne en
fonction de l’âge et du terrain (2 groupes : risque simple ou
élevé) et en classant les établissements selon la proportion de
personnes à risque (4 groupes).
Un tirage au sort a été réalisé dans chacune des 8 strates ; le
vaccin a été administré à un groupe et l’autre groupe n’a pas
reçu de traitement particulier.
Le critère de jugement a été la survenue d’une pneumopathie
à pneumocoque sur 1 période de 2 ans en combinant les
critères diagnostiques cliniques, radiologiques et biologiques.
En 2 ans, 7 cas de pneumopathie à pneumocoque sont
survenues chez 937 personnes vaccinées et 27 cas chez 749
personnes non vaccinées (p<0,0001), la vaccination est donc
164
efficace.
2-Essais contrôlés randomisés
• Contexte: peu de femmes allaitent encore à 6 mois :
défaut d’encouragement des professionnels de santé en
post-partum
• Intervention: consultation médicale post-natale
supplémentaire précoce, soit deux semaines après la
naissance, en plus de l’accompagnement classique du
post-partum
• Évaluation :
– essai contrôlé : les investigateurs contrôlent l’intervention, le
moment de son application, les sujets qui vont en bénéficier et
ceux qui ne vont pas en bénéficier, le déroulement de l’essai
– randomisé : l’allocation de l’intervention est tirée au sort
– ouvert : les investigateurs et les femmes savent dans quel
groupe elles sont randomisées
– unicentrique : une maternité française de niveau III
– deux groupes parallèles : groupe « intervention » et groupe « 165
contrôle ».
Exemple: Calcul NSN
• Il a été calculé qu’un échantillon de 115
paires dans chaque groupe, avec une
prévalence de l’allaitement exclusif à un
mois de vie estimée sur la base de
résultats antérieurs à 70%, avec des
risques α de 5% et β de 85%, permettrait
de détecter une augmentation de
prévalence de l’allaitement exclusif à un
mois de vie après intervention de 25%, en
incluant 5% de femmes perdues de vue.
166
Exemple: flow chart
Femmes éligibles
n=1080
Femmes exclues
n=849
Femmes randomisées
n=231
Groupe intervention n=116
A bien reçu l’intervention n=92
N’a pas reçu l’intervention n=24
Groupe contrôle n=115
N’a pas reçu l’intervention n=104
A reçu l’intervention n=8
Exclues n=4
Perdue de vue n=3
A refusé de participer n=1
Exclues n=1
A refusé de participer n=1
Analysées n=112
Exclues n=114
167
Résultat
% de femmes
intervention
contrôle
Hazard
ratio (95%
CI)
94/112 (84%)
82/114 (72%)
1,2 [1,0-1,3]
0,03
allaitement (exclusif et mixte) à un mois 100/112 (89%) 93/114 (82%)
1,1 [1,0-1,2]
0,1
durée de l’allaitement (médiane)
18 semaines
13 semaines
1,4 [1,0-1,9]
0,03
difficultés à l’allaitement
62/112 (55%)
83/114 (73%)
0,8 [0,6-0,9]
0,001
satisfaite vis à vis de l’allaitement
102/112 (91%) 100/114 (88%) 1,0 [1,0-1,1]
allaitement exclusif à un mois
p
0,4
168
Avant-après
INTERVENTION
AVANT
APRES
Biais de classement :
on veut étudier l’évolution de la mortalité en réanimation avant et après
mise en place d’une revue de morbi-mortalité en 2008. On observe un
taux stable de mortalité en 2007 et en 2009. Cependant, la répartition
des patients selon leur gravité est différente car le score de calcul de la
gravité des patients à changé en 2008 : les patients considérés comme
graves en 2009 ne l’auraient pas été en 2007.Comme il y a plus de
patients graves en 2009, la mortalité risque d’être supérieure, non pas
parce qu’elle a augmenté en deux ans mais parce que on ne perçoit
plus la gravité de la même manière.
169
Avant-après
•
•
Intervention : 2004-2007 : ASALEE
• médecins généralistes Deux-Sèvres (URML)
• patients atteints de diabète de type 2
• infirmière déléguée à la santé publique
• la consultation d’éducation thérapeutique
• la gestion des données et la mise en place de
rappels informatiques pour le suivi des patients
atteints de diabète de type 2 selon les
recommandations de la HAS
Évaluation : contrôle ou l’amélioration de l’équilibre
glycémique (taux d’HbA1c) disponible avant 2004 et
après 2007
170
Ici-ailleurs
171
Ici-ailleurs
• Intervention: Campagne d’information sur les
maladies coronariennes et FR
– pendant 5 ans
– dans une ville d’IDF
• Évaluation
– échantillon de 500 habitants de 20 à 65 ans
– comparés à ceux observés sans intervention dans les
autres villes de caractéristiques similaires mais
distantes ≥ 100 km
• Résultats
– habitants ont été massivement touchés par la
campagne
– ont compris les principaux messages
172
Avant-après ou Ici-ailleurs?
• On veut étudier l’effet sur la mortalité liée aux accidents
de la route de nouvelles mesures de réduction de la
vitesse que sont les radars. On sait que cette nouvelle
mesure sera effective en premier dans le département A
en 2010. L’investigateur à le choix de comparer la
mortalité liée aux accidents de la route entre les
habitants du département A et ceux du département B
en 2010 ou entre les habitants du département A avant
2010 et après 2010. La répartition des individus entre les
deux départements est maîtrisée par l’investigateur
puisqu’il choisit les départements à comparer mais elle
n’est pas tirée au sort puisqu’il s’agit de la répartition
réelle des habitants dans chaque département
173
Planning
Jour
Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie I
Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie II
Maladies cardio-vasculaires
Cancers
Conduites addictives-Accidents-santé mentale
Maladies transmissibles-politique vaccinale en France
Maladies liés à l'environnement
La santé de la mère et de l'enfant
La santé de la mère et de l'enfant
Education pour la santé
Education pour la santé
Horaire
28-sept 14-16
08-oct 15-17
03-nov 14-16
05-nov 14-16
20-nov 10-12h
15-déc 14-16
17-déc 14-16
26-janv 14-16
28-janv 14-16
02-févr 14-16
04-févr 14-16
Cours sous forme d'introduction de notions
générales puis lecture et discussion
autour d'articles
174
Bibliographie
• Traité de santé publique
• Statistique, Epidémiologie Ancelle
•
Efficacy of Breastfeeding Support Provided by Trained Clinicians during an
Early, Routine, Preventive Visit: a Prospective, Randomized, Open Trial of
226 Mother-Infant Pairs. Labarere et al. Pediatrics 2005; 115:139–146.
• http://www.cclinsudouest.com/surveillances/Archives/Prev/SvPrev2007.pdf
• http://www.securitealimentaire.public.lu/publications/enquetes_epi/2004/barbecue_juillet
.pdf
•
Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES).
Bourgueil Y, Le Fur P, Mousquès J, Ylmaz E. L’intervention d’une infirmière de santé
publique en cabinet de médecine générale pour le suivi des patients diabétiques de
type 2. Évaluation médico-économique de l’expérimentation ASALEE (Action Santé
Libérale En Équipe).
– http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes136.pdf
– http://www.mediapart.fr/files/rapportASALEE%204%20janvier%202008.pdf
175