Explorations électrophysiologiques

L’ETUDE
ELECTROPHYSIOLOGIQUE
DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE
D’ ELECTROPHYSIOLOGIE
Paris le 22 Janvier 2008
Marc DELAY
C.H.U. de TOULOUSE
([email protected])
DIU EEP 2008
1
DIU EEP 2008
2
L’ETUDE ELECTROPHYSIOLOGIQUE
1.
RECUEIL D’ELECTROGRAMMES ou POTENTIELS
Avec l’ECG de surface toujours disponible
+++ ENDOCAVITAIRES ( Droits > Gauches )
Avec AMPLIFICATION, FILTRAGE, NUMERISATION
+ Oesophagiens
+ Electrogrammes PM-DAI
2.
3.
A L’ETAT BASAL spontané, en RS, Bradycardie ou Tachycardie
MODIFICATIONS DE COMPORTEMENT
+++ PAR STIMULATION
++ Manœuvres physiologiques: VAGALES et Stress
+ Drogues
+ Après Ablation
4.
C’est une EXPLORATION FONCTIONNELLE
•
•
•
Très médicalisée
Avec des interprétations en temps réel
Avec des phénomènes généraux parfois physiologiques:
•
•
•
Conduction cachée, Gap,
Facilitation, Fatigue, Double réponse
Signaux vus à distance (far field)
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3
INDICATIONS DES ETUDES
ELECTROPHYSIOLOGIQUES
1.
UN SYMPTOME
1.
2.
3.
4.
2.
UNE ANOMALIE E.C.G.
1.
2.
3.
3.
DE MORPHOLOGIE
DE RYTHME…Bradycardie, Tachycardie, Extrasystole…
AURICULAIRE, JONCTIONNEL ou VENTRICULAIRE
ETUDE PRONOSTIQUE
1.
2.
4.
SYNCOPE
MORT SUBITE RECUPEREE
PALPITATIONS
UNE COMPLICATION (Embolie, Insuffisance cardiaque)
D’UNE CARDIOPATHIE
D’UN TROUBLE DU RYTHME OU DE L’ACTIVATION
ETUDE A VISEE THERAPEUTIQUE
1.
2.
3.
4.
( TESTING DE MEDICAMENTS )
( AVANT LE D.A.I. )
ABLATION
RESULTAT D’ABLATION
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4
LE RECUEIL DE
POTENTIELS JONCTIONNELS
• +++LE POTENTIEL DU FAISCEAU DE HIS
–
TECHNIQUE
–
–
–
L’ETUDE DES B.A.V.
LES PREEXCITATIONS…Le W.P.W. (L’effet accordéon)
LE POTENTIEL HISIEN EN TACHYCARDIE
+++ TSV
•
+/- TV ( Branche à Branche )
LES AUTRES «POTENTIELS JONCTIONNELS»
–
De BRANCHE DROITE
–
–
–
( De Branche Gauche )
De Faisceau de KENT
Du Nœud AV
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POTENTIEL HISIEN
ET DE BRANCHE DROITE
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BAV DU 1er DEGRES NODAL
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BAV INFRA HISIEN
Espace HV long
La stimulation atriale permet
de dégager le potentiel
hisien de l’ auriculogramme
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B.A.V. COMPLET INTRA HISIEN
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BAV INTRA HISIEN
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POTENTIEL HISIEN ET W.P.W. INTERMITTENT
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Dis. ECG 12 D
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Dis. St « A »
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EXTRASYSTOLE HISIENNE CONDUITE
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CONDUCTION CACHEE
extrasystole hisienne et conduction cachée dans le NAV
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POTENTIEL HISIEN DEVANT LE QRS
EN TACHYCARDIE ET EN RYTHME SINUSAL
Il existe une dissociation AV
= TV par réentrée Branche à Branche
H’
H’
H
H’
p
p
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LE RECUEIL DE POTENTIELS ATRIAUX
1.
LES AURICULOGRAMMES DE BASE
•
•
•
2.
OD HAUTE et OD TRICUSPIDIENNE para hisienne
Pour AUTOMATISME, CONDUCTION,
et TACHYCARDIES: DISSOCIATION AV, BITACHYCARDIES
LA CARTOGRAPHIES OD
•
+++ CIRCUIT DE FLUTTER. + TC Atriales.
•
•
•
•
LES CIRCUITS DANS L’OD : Sonde classique ou électrodes multiples
L’ISTHME CAVO-TRICUSPIDIEN
L’OSTIUM DU SINUS CORONAIRE
LES POTENTIELS MONOPOLAIRES: NEGATIVITE = PRIMO ACTIVATION
3.
LES POTENTIELS « LENTS » OD : SINUSAL et VOIE LENTE
1.
LA CARTOGRAPHIE OG: LE SINUS CORONAIRE, LA VOIE TRANS SEPTALE, (LA VOIE
RETROGRADE)
•
•
2.
LES FAISCEAUX DE KENT GAUCHES EN TC
LES POTENTIELS LIES A LA F.A. (OG, Veines pulmonaires)
LES ELECTROGRAMMES OESOPHAGIENS …/…
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BITACHYCARDIE
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LES ELECTROGRAMMES OESOPHAGIENS
• LA TECHNIQUE (couplage à l’ ECG et aux Endocavitaires)
• AUTOMATISME ET CONDUCTION
• ESA et BSA ?, Paralysie auriculaire ou sinusale ?, PPPOD…
• CONDUCTION INTRA ATRIALE (Bachmann)
• LES TACHYCARDIES
( recueil parfois complété par la stimulation )
( +++ Arrêt et début des TC comme indication de MECANISME )
• TACHYCARDIES ATRIALES
» DIAGNOSTIC…ORIGINE…MECANISME…
• TACHYCARDIES JONCTIONNELLES
» LA RELATION AURICULO VENTRICULAIRE
» LE TEMPS DE CONDUCTION RETROGRADE ( borne = 70 ms )
» LA SEQUENCE D’ ACTIVATION DES OREILLETTES +/-
• LA DISSOCIATION AURICULO VENTRICULAIRE; LES TC A QRS
LARGES ( il existe des TV 1/1)
• LES EXTRASYSTOLES
–
ESA AURICULAIRES GAUCHES
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T.V. AVEC DISSOCIATION A.V.
Potentiels oesophagiens
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FLUTTER COMMUN
DERIVATIONS OESOPHAGIENNES
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TACHYCARDIE ATRIALE DROITE
DERIVATIONS OESOPHAGIENNES
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RYTHME RECIPROQUE
ET POTENTIELS OESOPHAGIENS
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ARRET D’ UN RYTHME RECIPROQUE
SUR FAISCEAU DE KENT L.G.
DERIVATIONS OESOPHAGIENNES ET KENT MASQUE
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FA PAROXYSTIQUE ET POTENTIELS OESOPHAGIENS
EXTRASYSTOLE AURICULAIRE GAUCHE
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FA PAROXYSTIQUE ET POTENTIELS OESOPHAGIENS
BLOC SUR LE FAISCEAU DE BACHMANN ET E.S.A. GAUCHE
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LE RECUEIL DE
POTENTIELS VENTRICULAIRES
• LES VENTRICULOGRAMMES
• LA CARTOGRAPHIE DES T.V. et des E.S.V.
• Double potentiel VD-VG dans la stimulation
multisite
• LA ZONE A CONDUCTION LENTE
• EN RYTHME SINUSAL
• EN TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
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LA STIMULATION ATRIALE
1.
ETUDE DE L’AUTOMATISME
2.
ETUDE DE LA CONDUCTION ANTEROGRADE
•
VOIE NODO HISIENNE :
»
»
•
•
LA DOUBLE VOIE NODALE:
VOIE ACCESSOIRE:
–
–
3.
Le phénomène accordéon
La fenêtre des périodes réfractaires (Voie N et Kent)
LA RELATION AV… SAP en cours de TV…
LE PHENOMENE D’ ENTRAINEMENT
LE BLOC ISTHMIQUE DU FLUTTER
LA STIMULATION AURICULAIRE PROGRAMMEE
•
•
•
5.
(Extrastimulus)
ETUDE DES TACHYCARDIE
•
•
•
4.
Le point de Wenckeback ( Période réfractaire du Nœud AV)
(stimulation en fréquence)
Le phénomène de FATIGUE
(stimulation fixe)
L’INDUCTION
LA VULNERABILITE AURICULAIRE LATENTE
L’EVALUATION DE L’ABLATION DE LA F.A.
LA STIMULATION OESOPHAGIENNE …/…
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TEMPS DE RECUPERATION SINUSAL ALLONGE
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DEFICIENCE SINUSALE INTRINSEQUE
EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE
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B.A.V. 2 INFRA HISIEN REVELE PAR LA STIMULATION
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PHENOMENE DE GAP DE CONDUCTION
Par Extrastimulus Atrial
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LA DOUBLE VOIE NODALE
( Voie Rapide à PR longue… Voie Lente à PR courte )
A gauche (S1S2=440ms; S2H2=275ms)
A droite (S1S2=430ms; S2H2=400ms)
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DOUBLE VOIE NODALE « COMPLEXE »
A: S1S2=420ms; S2H2=170ms
B: S1S2=410ms; S2H2=270 ms
C: S1S2=290ms; S2H2=290ms
D: S1S2=280ms; S2H2=380 ms
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39
LA FENETRE DES PERIODES REFRACTAIRES
SUR UNE PREEXCITATION PATENTE
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PREEXCITATION PAR FAISCEAU DE KENT
GAP ET DOUBLE REPONSE
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ENTRAINEMENT D’UN RYTHME
RECIPROQUE
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BITACHYCARDIE
La stimulation OD en cours de TV
réduit le flutter atrial et démasque la dissociation AV
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T.V. de Branche à Branche
Stimulation Atriale
St A
H’
H’
H
H’
p
p
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LA STIMULATION AURICULAIRE PROGRAMMEE
LA VULNERABILITE AURICULAIRE LATENTE
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STIMULATION AURICULAIRE PROGRAMMEE
LA VULNERABILITE AURICULAIRE LATENTE (Attuel)
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LA STIMULATION OESOPHAGIENNE
•
TECHNIQUE
– LA STIMULATION…Principes; le seuil de douleur; les enfants..
– LA CAPTURE AURICULAIRE
– ( La capture ventriculaire = Danger )
– Le couplage à l’épreuve d’effort (WPW…)
• LE DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
–
L’ETUDE DES TACHYCARDIES
– LES TACHYCARDIES ATRIALES
– LES TACHYCARDIES JONCTIONNELLES
– Les TC 1/1
– Certaines TV et TC à QRS LARGES
( il est des TV 1/1) ( Parfois stimuler pour préciser le diagnostic)
–
LE PRONOSTIC DU SYNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
– PR antérograde de la Voie Accessoire
– Pré excitation majeure: TOPOGRAPHIE
– Induction de la FA
• LA REDUCTION DES TACHYCARDIES
–
+++ Réentrées, Flutter et TJ
» +++ une fois la réflexion terminée
–
Possible TV
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STIMULATION OESOPHAGIENNE
REDUCTION DU FLUTTER
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STIMULATION OESOPHAGIENNE
REDUCTION DES TACHYCARDIES
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51
SYNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
Mesure de la période réfractaire (295 ms)
par stimulation oesophagienne
sur un faisceau de Kent droit
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SYNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
STIMULATION OESOPHAGIENNE
Mesure de la période réfractaire du FAISCEAU DE KENT (310 ms)
La PR de la voie normale est inférieure; Mise en route d’un Rythme Réciproque
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W.P.W. A PERIODE REFRACTAIRE COURTE
F.A. induite par stimulation oesophagienne au repos
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Stimulation oesophagienne
Stimulation oesophagienne
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55
Stimulation oesophagienne
RR = 335msec
RR = 320msec
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Arrêt spontanée de la tachycardie
: ECG 12 dérivations
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LA STIMULATION DE LA JONCTION
• DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
JONCTIONNELLES
• ETUDE DES BLOCS DE BRANCHE COMPLEXES
• Blocs tronculaires
• Blocs masqués
• ETUDE DE T.V. PARTICULIERES
• Dissociation AV et TV
• Réentrées des Branche à Branche et Diagnostics Différentiels
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58
LA STIMULATION VENTRICULAIRE
1.
LA CONDUCTION RETROGRADE
•
•
•
•
2.
L’ETUDE DES T.V.
•
•
•
3.
4.
FRÉQUENCE FIXE… EXTRASTIMULUS
BAV, Tachycardies 1/1,
Voie accessoire à Conduction rétrograde exclusive
Limitation en fréquence des TC 1/1 (Diagnostic différentiel par l’absurde)
INDUCTION . ARRET. NIPS.
MANIPULATION
TOPOSTIMULATION; ZONE A CONDUCTION LENTE; ESV
LE BILAN DE SYNCOPES
LE PRONOSTIC DES CARDIOPATHIES et CANALOPATHIES
•
•
•
+++ ISCHEMIQUES
ETUDES DE PREVENTION PRIMAIRE DE MORT SUBITE
SYNDROME DE BRUGADA
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BLOC HISIEN PAR CONDUCTION CACHEE APRES E.S.V.
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STIMULATION VENTRICULAIRE
CONDUCTION CACHEE HISIENNE
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61
STIMULATION VENTRICULAIRE SUR PREEXCITATION
EN R.S. ET EN R.R.
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P.J.R.T. ET CONDUCTION RETROGRADE
EN TACHYCARDIE
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LA STIMULATION
VENTRICULAIRE PROGRAMMEE
(2) LA BASE…LES SITUATIONS CLINIQUES…
(3) L’UTILITE…L’EVOLUTION…
(4) FONDEMENTS…TECHNIQUE…PROTOCOLE…
(5) LE TROUBLE DU RYTHME INDUIT
(6) La SVP pour le DIAGNOSTIC
(7) La SVP pour le PRONOSTIC
(8) la SVP et la THERAPEUTIQUE
1/8
…/…
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65
LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE
(2/8)
• LA BASE
La SVP…étudie l’ INDUCTION…de la TVMS…par REENTREE …dans un
CIRCUIT STABLE…avec une ZCL…souvent sur CARDIOPATHIE (Ischémique,
DVDA…)…à visée DIAGNOSTIQUE ou évaluation THERAPEUTIQUE
1972 Wellens et Dürrer. Naspe 1985.
• LES SITUATIONS CLINIQUES
• DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ou TRAITEMENT
• En TV ou RS
• Selon que la TV est CONNUE ou SUSPECTEE
DIAGNOSTIC
TRAITEMENT
EN T.V.
T.C. à QRS larges
Cartographie
Arrêt
Modalité d’arrêt
EN R.S.
SYMPTOME
EPIDEMIOLOGIE
Cartographie
INDUCTIBILITE
Modification
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…/…
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE
(3/8)
• UTILITE ? Fonction de la QUESTION POSEE
•
•
•
•
Quel TROUBLE DU RYTHME est étudié ?
Quel PATIENT ?
Quelle TECHNIQUE est utilisée ?
Quel RESULTAT est attendu ?
• PROTOCOLE ? LE « END POINT »
• Par rapport à un STANDARD ( S1-S1; S2-S3; S4 ? )
• Des VARIANTES pour Augmenter la Sensibilité, sans perdre la Spécificité…
• ANTICIPER AVANT l’examen sur la décision APRES le résultat
• EVOLUTIONS ?
CARTOGRAPHIE…MODALITES D’ARRET…
Extension à la FV…
EPIDEMIOLOGIE et PREVENTION PRIMAIRE
Contestation de l’utilité: Cardiopathies non ischémiques, Test Thérapeutique…
RENOUVEAU? Suivi des DAI; TV lentes; RF efficace sur le VG…
…/…
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (4/8)
• FONDEMENTS
– LE DETERMINISME DES TV: Le « TRIANGLE DE COUMEL »
• SUBSTRAT
+++ REENTREE
+ FOYER (Parasystolie, Activité déclenchée)
• GACHETTE
+++ ESV
• FACTEUR DE VARIABILITE +++ SNA SYMPATHIQUE
MEDICAMENTS, ISCHEMIE, INSUFFISANCE CARDIAQUE
– LES TV PAR REENTREES
• SUBSTRAT
STABLE >>> Aléatoire
• LA ZONE A CONDUCTION LENTE
– LA FV ? Primaire ou transformation de TV
• TECHNIQUE
–
–
–
–
DEBUT par une EEP standard et St° Atriale
ECG DE SURFACE orthogonales, 12D
Le RECUEIL DES SIGNAUX OD, His, V
LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE ( NASPE 1985 )
S1-S1, S2-S3, S4?
2 sites ?
2ms- fois le seuil
– L’UTILISATION DES MEDICAMENTS AIGU (isuprel) CHRONIQUE (AA,
Amiodarone)
…/…
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (5/8)
LE TROUBLE DU RYTHME INDUIT
• NOMENCLATURE
–
–
–
–
TVS (30 sec; ou arrêt en urgence) /// TVNS (6 btmts à 30 sec)
TVM ( Stable sur 3D ) /// TVP
FV
TV Clinique; famille de TV /// TV non clinique
• LA MANIPULATION DE LA TV
–
–
Induite ou Spontanée
Pas ESV ou Salves
• SIGNIFICATION DES RESULTATS (en %)
–
–
–
–
SENSIBILITE Ont des TV et auront une SVP+ (S4) (90%TVS; 60%ACC°)
SPECIFICITE N’ont pas de TV et auront SVPVALEUR PREDICTIVE POSITIVE Ont SVP+ et auront une TV (S4 si <200ms)
VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE Ont SVP- et n’auront pas de TV (Prév°1)
…/…
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MANIPULATION D’UNE T.V. ISCHEMIQUE
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72
LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (6/8)
LA S.V.P. POUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC
• DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES A QRS
LARGE
– 10% des TC à QRS Large posent un problème
– LA DISSOCIATION AURICULO-VENTRICULAIRE
• DIAGNOSTIC D’UN SYMPTOME
– SYNCOPES INEXPLIQUEES
– L’ARRET CARDIO CIRCULATOIRE
– SYMPTOMES MINEURS
• PRONOSTIC ET EPIDEMIOLOGIE
– INFARCTUS +++ IDM à risque en PREV° 1: MUSTT (pb=
MADIT2)
– CMD(+/-). CMH (#0). DVDA (+++). BRUGADA (+)
– PAS d’indication: TVS Bénignes, TVNS, PVM, LQT TDP.
…/…
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (8/8)
LA S.V.P. ET LA THERAPEUTIQUE
• L’ARRET DE LA T.V.
–
–
–
–
AVANT L’ARRET:
PRINCIPE:
METHODE:
QUESTIONS ?
CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC; CARTOGRAPHIE SOMMAIRE
RENTRER DANS LE CIRCUIT; LE « GAP EXCITABLE » DU CIRCUIT
SELON LA TOLERANCE (St° ATRIALE; ESV; OVERDRIVE, BURSt, HF)
POURSUITE DE L’EXPLORATION, LA RECIDIVE, LAISSER LA SONDE ?
• LES TESTS DES ANTI ARYTHMIQUES
–
–
TESTS EN AIGUS
rares (Etudes américaines de prévention primaire)
TEST DES AA EN CHRONIQUE INDUCTIBILITE; MODIFICATION;
• AVANT L’ABLATION
–
–
–
–
LE TRACE 3D ET 12D
LE CIRCUIT ET LA CARTOGRAPHIES EN TV: ZCL et point de sortie
LA TOPOSTIMULATION OU « PACE MAPING »: en RS (12D; ZCL); en TV(ESV)
UTILITE: Complément du DAI, Fasciculaires, Branche à Branche, Contrôle du résultat
• EEP ET DAI
–
–
LE REGLAGE DU MODE ATP ( intérêt limité )
EEP ET SUIVI DU DAI; la NIPS ( Trop de traitements, TV modifiées, TV lentes…)
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74
Non Invasive Pacing Study = NIPS
DIU EEP 2008
75
LES MANŒUVRES PHYSIOLOGIQUES
ET PHARMACOLOGIQUES
LORS DE L’ E.E.P.
1.
LES MANŒUVRES VAGALES
2.
L’ EPREUVE D’ EFFORT
3.
MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX
AUTONOME
4.
1.
ATROPINE…STRIADINE
2.
ISOPROTERENOL...BETA BLOQUANTS…
ANTI ARYTHMIQUES
1.
LE TEST A L’AJMALINE ( HV; WPW; BRUGADA )
2.
Autres Antiarythmiques
1.
2.
Flécainide, Procainamide
Verapamil
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MANŒUVRES VAGALES SUR W.P.W. MASQUE
DIU EEP 2008
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DEFICIENCE SINUSALE
TEST A L’ATROPINE
DIU EEP 2008
78
TEST A L’AJMALINE ET B.A.V.
DIU EEP 2008
79
EFFET INDESIRABLE DU TEST A L’AJMALINE
DIU EEP 2008
80
TEST A L’AJMALINE ET W.P.W.
(Disparition de la préexcitation avec un bloc du 2ème degré)
DIU EEP 2008
81
TEST A L’AJMALINE ET W.P.W.
(La disparition de la préexcitation donne un rythme réciproque)
DIU EEP 2008
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AVANT L’EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE…
DIU EEP 2008
83
DIU EEP 2008
84
DIU EEP 2008
85