L`ECG du sportif - Club des Cardiologues du Sport

L’ECG du sportif
p
3ième
Dr S. Doutreleau
congrès de Cardiologie du Sport
CŒURS DU FOREZ 2008
Mise à jour 04-09-08
CCS – Club des Cardiologues du Sport
www.clubcardiosport.com
Plan
• Cadre
d réglementaire
é l
q
faire un ECG ?
• Pourquoi
• Les modifications de l’ECG pouvant être liées à la
pratique sportive
• Les anomalies qui ne sont pas liées à la pratique
sportive : quand aller plus loin ?
• Tracés ECG
• conclusion
l i
Introduction
• La pratique régulière d’une
d une activité physique peut
s’accompagner de modifications morphologiques
et fonctionnelles du système cardiovasculaire : le
«cœur d’athlète»
• On ne peut pas avoir de modifications
i
importantes
t t lié
liées à lla pratique
ti
sportive
ti quand
d on
ne fait «que» 2 heures de sport par semaine
( ê
(même
si c’est
’ st bénéfique…)
bé éfi
)
Cadre réglementaire : à qui faire un
ECG ?
• Un ECG
E G de
d repos annuell pour tous les
l sportifs
f
inscrits sur liste de Haut Niveau
• Recommandation de la SFC avant toute
délivrance d’une licence
• Chez tous les sportifs symptomatiques
• Chez les sujets désirants reprendre une activité
physique régulière
• En cas de FRCV
Pourquoi faire un ECG ?
• 95 % des morts subites survenant lors de la
pratique du sport sont d’origine cardiovasculaires
– Avant 35 ans : cardiomyopathie hypertrophique
– Après 35 ans : maladie coronaire
• L’ECG, associé à l’interrogatoire et à l’examen
clinique est actuellement le meilleur moyen de
clinique,
détecter une population potentiellement à risque
de mort subite
• 60 % des pathologies modifient l’ECG
L’enregistrement
L
enregistrement de l’ECG
l ECG
•
•
•
•
Pas de particularité chez le sportif
Au repos, couché
Enregistrement automatique ou manuel
Attention à la calibration automatique de
l’
l’amplitude
li d sur certains
i appareils
il
y automatique
q avec mesure des intervalles
• Analyse
• Attention à l’interprétation
l interprétation automatique sauf
lorsqu’il dit ECG normal !
L’interprétation
p
de l’ECG
• Doit tenir compte du sportif : âge, FRCV,
symptômes antécédent familial de mort
symptômes,
subite+++
• Sport pratiqué (étude de Pellicia) et niveau
d’entraînement
• Évolution dans le temps du tracé : ancien
tracé moment du tracé dans la saison
tracé,
Étude p
prospective
p
de Pelliccia
Circulation 2000 ; 102 : 278-284
•
•
•
•
•
1005 athlètes consécutifs (75 % d’hommes)
Âge moyen : 23 ans
Tous blancs sauf deux (africains)
785 sujets
j t systématiques
té ti
220 sujets examinés pour suspicion d’anomalies
cardiovasculaires
di
l i
• Haut niveau : 440 de niveau olympique, 565 de
niveau
i
national
ti
l
Résultats
• 40 % des athlètes avaient des anomalies ECG
• 41,3 % avaient des anomalies mineures
typiquement
yp q
liées à l’activité physique
p y q
• 17,8 % seulement avaient un ECG normal (au
sens électrocardiographique) !
• 5 % d’
d’anomalies
li CV : PVM avec IM
IM, bi
bicuspidie
idi
aortique avec IAo, CIA ou CIV, CMD, sténose
pulmonaire,
l
i
myocardite,
dit HTA ett WPW
Résultats
équitation
ski alpin
judo/karaté
lutte
tir
hockey/glace
water-polo
gymnastique
escrime
baseball
volley-ball
boxe
natation
football
athlétisme
rugby
basket
aviron/canoé-kayak
tennis
ski de fond
cyclisme
Rouge : ECG anormal
Orange : anomalies moyennes
Bleu : anomalies mineure ou ECG normal
Le message à retenir
• L
L’ECG
ECG du sportif est le plus souvent normal
• Ill peut y avoir des
d particularités
l
é mais ne
JAMAIS les attribuer rapidement et
systématiquement
é
à la
l pratique du
d sport
Les modifications ECG liées à
la p
pratique
q
sportive
p
Ce q
qui p
peut être considéré comme
mm
Des modifications liées à la pratique
Sportive sans arrière pensée
Dans tous les cas…
cas
1 On ne peut dire que des modifications de l’ECG
1.
l ECG
sont liées à la pratique d’une activité sportive
que chez un sujet ASYMPTOMATIQUE
2 A
2.
Après
è avoir
i éli
éliminé
i é une anomalie
li cardiaque
di
pouvant contre-indiquer la poursuite du sport
( moins
(au
i àh
hautt niveau).
i
)
Les anomalies du rythme
• La règle = le rythme sinusal (RS)
• Ce que ll’on
on peut rencontrer :
– Bradycardie sinusale ++++ très fréquente (surtout
chez les sportifs d
d’endurance)
endurance)
– Rythme jonctionnel (plus d’onde P) ou alternance avec
un RS
• Particularités en rapport avec l’hypertonie vagale
– disparition à l’effort
• Pas de corrélation entre la bradycardie et le
niveau de performance
M. DUZ…Cyclisme
y
route FFC
24 heures par semaine - Asymptomatique
Fc de repos 34/min ; PR : 0,16s
Marathonien 35 ans
14 heures par semaine - Asymptomatique
Fc de repos 36/min ; PR : 0,20s
Anomalies de l’intervalle
l intervalle PR
• Autre conséquence
é
de
d l’h
l’hypertonie vagale,
l
l’intervalle PR peut s’allonger
• Ce que l’on peut rencontrer :
– Un BAV du p
premier degré
g avec un PR > 0,20 s
– Un BAV du deuxième degré de type LW (type 1) c’està-dire avec un allongement progressif de l’espace PR
jusqu’à une onde P bloquée
– Jamais au-delà
– Disparition à l’effort
Modifications du complexe QRS
• Modifications
df
en amplitude
l d
– Fréquent +++
– Indice de Sokolow (SV1 + RV5 ou 6) peu sensible et
spécifique (limite = 50 mm ?)
– Indice de Lewis (RDI-RDIII) + (SDIII – SDI) : peut-être
ê
plus spécifique
• Le Bloc incomplet
p
droit
Bloc incomplet droit – BAV I
Modifications du segment
g
ST et
de l’onde T
• Le sus-décalage
dé l
d
du point J ((< 3 mm)) d
dans lles
dérivations précordiales (V1 à V3) ou
périphériques
é hé
(DII-D
DIII-aVF)
VF) peut accompagner
une pratique sportive intense (repolarisation
précoce)
é
)
• Grandes ondes T p
positive (hautes ou aplaties)
p
• NB : l’onde
l onde T peut-être négative en V1, aVR,
aVR DIII
et aVF
En résumé : aspects
p
pouvant
p
d’emblée
attribués à un entraînement important
• Bradycardie sinusale, BAV 1 et BAV 2 de type 1
d’échappement
échappement jonctionnel disparaissant
• Rythme d
à l’effort
• Bloc incomplet droit
• Les grandes ondes T positives
• Les
L ondes
d T négatives
é
i
en aVR,
VR DIII, avF
F ou V1
• U
Un aspect de
d repolarisation
l i i précoce
é
d
dans lles
précordiales droites
L anomalies
Les
li quii nécessitent
é
it t un
avis spécialisé
p
et
la réalisation d’examens
complémentaires
Avant l’autorisation à la pratique
d’
d’une
activité
i i é sportive
i
Les anomalies du rythme
• Troubles du rythme
y
auriculaire paroxystiques
p
y q
ou
permanents (fibrillation auriculaire, flutter)
• Extrasystolie ventriculaire
Les anomalies de l’intervalle
l intervalle PR
• Les BAV
B
II d
de type 2 et lles B
BAV complets
l
• Les intervalles PR courts (<0.12 s) avec ou sans
onde delta
WPW
Anomalies du complexe QRS
• Dé
Déviation
i ti axiale
i l d
droite
it ((au-delà
d là de
d 120°) ou
gauche (entre -30 et -90°)
• augmentation de l’amplitude de l’onde R ou S dans
une dérivation
dé i ti périphérique
é i hé i
d
de plus
l d
de 2 mV
V
(2cm) ; onde S en V1 ou V2 de plus de 3 mV (3
cm) ; onde R en V5 ou V6 de plus de 3 mV
• Att
Attention
ti à lla calibration
lib ti automatique
t
ti
en
amplitude (l’appareil passe en ½ amplitude)
Anomalies du complexe QRS
• Le bloc
bl d
de b
branche
h gauche
h et lles hé
hémiblocs
bl
• Les troubles conductifs sur la branche droite
sont très fréquents chez les sportifs (surtout le
bloc incomplet droit), mais attention si
– le bloc droit est associé à un sus
sus-décalage
décalage de ST
(syndrome de Brugada)
– Si l’onde R’ ou S ((«deuxième p
partie» du bloc)) est
allongée avec une durée > 55 ms
Bloc droit sans anomalie associée
du ST
Anomalies du segment ST
• F
Fréquentes
é
problèmes
• Posent des p
• Le sous-décalage doit TOUJOURS amener à une
consultation
• Le sus-décalage du point J dans les dérivations
précordiales (V1 à V3) ou périphériques (DII-DIIIaVF) peut accompagner une pratique sportive
intense (repolarisation précoce)
Anomalies
n ma
du
u segment
gm n ST
M. KER….. 19 ans
Cyclisme route
25 heures par semaine
Asymptomatique
Fc de repos 38/min
PR : 0,16 s
Anomalies de l’onde
l onde T
• Ondes
d T négatives
é
– Au delà de V1 dans les précordiales droites… éliminer
une cardiopathie
d
h du
d cœur d
droit
– Dans les précordiales gauches : éliminer une CMH, une
CMD ou une autre
t atteinte
tt i t myocardique
di
Syndrome de Brugada
L’onde
L
onde epsilon
Les anomalies du QT
• Problème difficile
• Problème de mesure
– du début du Q
QRS
S à la f
fin
n de ll’onde
onde T
– En général se mesure en DII mais sinon dans la
dérivation la plus parlante
– À corriger (QTc) en fonction de la Fc (formule de
Bazzet – non valable en cas de bradycardie
importante)
• Valeurs seuils du QTc= 440 ms chez ll’homme
homme
et 460 ms chez la femme
QT long congénital
QT long congénital
QT long congénital
En résumé….ECG le plus souvent normal mais….
Souvent normal ; BIDt
Fc : bradycardie sinusale >
40/min
BBD ou BBG (QRS > 0,12s)
Arythmies auriculaire ou
ventriculaire – bradycardie <
m
40/min
R ou S > 2mV périphériques
S > 3 mV en V1/V2 – R > 3 mV en V5/V6
Q > 0.04s ou > 25 % de R ou QS
QRS
Souvent normal
Négativité en V1 > 0.1 mV et
0 04s
0.04s
T
Grandes ondes T positives
Ò P> 2,5-3 mm en inf.
P
J
Axe Q
QRS souvent normal
Attention aux modifications
extrêmes (G -30°/-90° ou
D +120°)
Aspect biphasique
ST
Ondes T négatives
Onde epsilon
PR
QT
BAV I ; BAV II type LW
Élévation point J avec susST et grandes ondes T dans
les précordiales (50 %)
BAV II type 2 – BAV III
Le sous-ST
sous ST
PR Ò avec l’entraînement
PR court < 0,12 s
QTc = QTm/ VRR (formule de Bazett)
Onde delta
QTc > 440 ms homme ou 460 ms femme
En bleu = anomalies mineures
En rouge : attention
Quelques tracés ECG
J signe
Je
g ou je
j ne signe
g p
pas le
certificat de non contre-indication ?
Homme de 42 ans
Asymptomatique
½ fond
13 h de sport par semaine
Vient pour sa licence annuelle
M. GEH… 24 ans
Cyclisme route
29 heures par semaine
Asymptomatique
Fc de repos : 44/min
PR : 0,20 s
Mme MAR… 28 ans
Cyclisme route
27 heures par semaine
Asymptomatique
Fc de repos :
39/minute
PR : 0
0,16
16 s
Marathonien 38 ans
Marathonien,38
ans, 2h30
Homme de 25 ans
Cyclisme route FFC
20 heures par
semaine
Asymptomatique
Fc de repos : 36/min
PR : 0,18s
Homme 25 ans
Cyclisme route FFC
24 heures / s
Asymptomatique
Fc de repos 34/min
PR : 0,16s
CMH
MH
Femme 22 ans
Cyclisme VTT FFC
12 heures par semaine
Asymptomatique
F de
Fc
d repos : 45/
45/min
i
PR : 0,20 s
CMH - HTA
Femme 24 ans
Cyclisme VTT FFC
22 heures par semaine
Asymptomatique
Fc de repos 51/min
5 /min
PR : 0,20 s
Homme 42 ans
Homme,
ans, tennis 4h/sem
Un sus-décalage suspect …
DVDA…
DVDA
CONCLUSION
Demande de délivrance d’un
certificat de non contre-indication
à la pratique du sport
Histoire familiale et personnelle – interrogatoire
Examen clinique – ECG 12 dérivations
ECG normal
ou
anomalies
li «mineures»
i
Signature de la licence
anomalies sur l’ECG
ou
anomalies «mineures»
chez un sportif symptomatique
Avis Spécialisé
Examens complémentaires
P de
Pas
d signature
i
t
d
de lla li
licence