Inscription Adulte Sprinter saison 16-17
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Inscription Adulte Sprinter saison 16-17
SPRINTER CLUB AUTUNOIS Année 2016 - 2017 Adultes toutes activités INSCRIPTION licencié(e)s NOM :…………………………………………. Prénom :……………………………………….. Date de naissance : ……………………………. Adresse :……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. Téléphone : …………………………………….. Mail : ………………………………………… ... Je sollicite la création – le renouvellement – de ma licence pour l’ Association désignée ci-dessus. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. A :……………………………………………. Le : …………………………………………… Signature ( tuteur légal pour les mineurs) ACTIVITÉ(S) CHOISIE(S) Activités fédérales (Correspondant à la licence délivrée) GYMNASTIQUE Gym forme détente ACTIVITÉS PROPOSÉES PAR LE SPRINTER CLUB AUTUNOIS GYM forme détente GYM douce STRETCHING AÉROBIC AUTRES ACTIVITÉS de remise en forme et d’entretien CARDIO TRAINING STRETCHING AÉROBIC SOPHROLOGIE FIT’ dance BODY BALLET POUND dance (mardi 18 h 15 ) Cours de FABIEN à St Sernin MODERN JAZZ , Contemporain Travail chorégraphique ( samedi ) JAZZ AUTRES DANSES CHANT RANDONNÉE DIRIGEANT PRATIQUANT DIRIGEANT NON PRATIQUANT Expression corporelle et scénique ( vendredi 19 h ) Music hall dance, Elgo dance, French cancan, Booty shake, Kizomba ( mardi 19 h 30 ) CHANT RANDONNÉE DIRIGEANT PRATIQUANT DIRIGEANT NON PRATIQUANT Nombre d’ activités choisies Fiche à remplir recto/verso MONTANT à régler Choix ( mettre une X) ASSURANCE Complémentaire AXA Je soussigné, NOM : ………………………….. Prénom : ……………………………………….. Déclare choisir adhérer à l’option : MINI ( 1,90 € ) MIDI ( 4 € ) ( ouvrant droit à des indemnités journalières en cas de perte de salaire) MAXI ( 6 € ) (ouvrant aussi droit à des IJ) Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information téléchargeable sur www.fscf.asso.fr Je refuse d’adhérer au contrat mais j’atteste avoir été informé(e) et incité( e) par mon association à souscrire cette assurance qui vient compléter mon régime obligatoire. J’ai une autre assurance ( préciser) Les tarifs comprennent une partie inscription fixe et un montant licence/assurance pour chaque activité. Montant acquitté Le ……………. Chèque espèces Chèque vacances Règlement par entreprise ( préciser) ……………………………………… CERTIFICAT MEDICAL de non-contreindication fourni ( de moins de 3 mois et précisant l’activité ou les activités choisies) OUI NON Après 2 participations aux cours et un dossier incomplet, l’accès à l’activité sera refusé. J’ autorise Je n’autorise pas la diffusion de mes photos prises lors de la pratique des activités