Chère Consœur, cher Confrère, Certains d`entre vous

Chère Consœur, cher Confrère,
Certains d’entre vous viennent de recevoir un courrier de leur CPAM les invitant à prendre
contact en raison d’un taux de prescriptions d’indemnités journalières (IJ) supérieur à la
moyenne régionale. Il faut savoir qu’il s’agit d’une action nationale décidée par la CNAMTS
qui a pour objectif de prendre en « otage » ceux parmi vous qui ont la plus forte activité,
souvent en zones difficiles, afin de faire baisser les dépenses liées aux arrêts de travail des
salariés. Ces « élus » ont donc été repérés par un ciblage national effectué à partir des IJ
versées par le seul régime général (RG). Le cadre légal de cette action est l’art L162-1-15 du
code de la sécurité sociale complété par l’art L162-1-14 qui permet de sanctionner lourdement
les récalcitrants (jusqu’à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, c’est-à-dire 6 258 €
à ce jour).
Occupés à soigner des patients 70 heures par semaine dans un pays qui ronronne aux 35h, peu
d’entre nous sont familiarisés avec ce jargon administratif, son cadre juridique et ses options,
aussi la CELLULE JURIDIQUE de la FMF a décidé de communiquer précisément sur le
sujet, dans les lignes ci-dessous et sur son site internet.
D’emblée mon œil critique est attiré par l’interprétation juridique faites par les CPAM qui
font des statistiques là où le législateur précise « activité comparable » et de surcroît
uniquement sur un seul des régimes d’assurance maladie, le régime général (RG) : quid des
ratios différents d’un médecin à l’autre entre le RG, le Régime des Indépendants (RSI) et la
Mutualité Sociale Agricole (MSA) ? Quid de la discrimination entre les médecins des villes et
ceux des champs dont les taux d’IJ indemnisées par la MSA ou le RG seront en opposition !
Ainsi, les chiffres présentés par les CPAM ne reflètent pas ceux que vous pouvez tirer de
l’analyse de votre RIAP (Relevé Individuel d’Activité et de Prescriptions).
Quand vous parlez patients, maladies, traitements, les CPAM parlent statistiques, ratio,
chiffres ... Vous soignez des malades, ils soignent des dossiers ! D’emblée tout dialogue est
difficile, vous ne parlez pas la même « langue ». Il y a forcément une dimension humaine à
votre activité, tous les généralistes connaissent ces patients proches de la retraite, usés, qui ne
peuvent plus travailler et qui restent en arrêt maladie dans l’attente d’une retraite méritée avec
la « bénédiction » d’un service médical qui comprend ces situations. Eux aussi sont des
médecins qui ont un contact avec les patients même s’il est moins fort que celui du médecin
traitant ! En revanche, n’attendez aucune compassion des services administratifs, « bons petits
soldats » aux ordres du national et prêts sans la moindre hésitation à vous faire payer le
traitement social des ces patients usés par un travail qui ne tenait pas encore compte de la
pénibilité de certains emplois !
Deux situations très différentes s’offrent à vous, et je vais vous les exposer afin que chaque
médecin puisse choisir en étant éclairé :
I. Vous ne souhaitez pas lutter parce que vous êtes fatigué, proche de la retraite...
1. Vous répondez au courrier de la CPAM par un appel téléphonique pour prendre un
rendez-vous à la caisse.
2. Contactez un confrère syndicaliste aguerri à ces procédures afin de vous faire
accompagner. La CELLULE JURIDIQUE de la FMF se tient à votre disposition
partout en France, il suffit d’appeler son secrétariat au 0810 400 492 ou d’aller
renseigner le formulaire sur le site internet de la FMF.
3. Vous serez reçu par un administratif secondé d’un médecin conseil et il vous sera la
plupart du temps proposé une MSO au cours d’un entretien aux arguments bien rodés
les plaçant dans le rôle des « gentils » : ils vous font une fleur ! En fait la MSO allège
considérablement le travail du service médical. Mais c’est un choix qui revient au
directeur de la CPAM qui peut d’emblée vous placer en MSAP notamment si vous
êtes récidiviste.
4. La MSO n’est pas une procédure judiciaire mais un « accord amiable » proposé
comme gagnant-gagnant au médecin par la caisse mais qui est en fait est gagnant
pour la caisse et perdant pour le médecin !
5. La MSO dispense la caisse de passer par la commission des pénalités qui allonge les
délais et apporte un contre pouvoir : même si elle n’a qu’un rôle consultatif, les
directeurs sont gênés pour imposer une MSAP quand la commission s’y est opposée !
6. Accepter la MSO c’est pour le médecin reconnaître qu’il prescrit des arrêts non
médicalement justifiés ou trop de longue durée ...
7. Proposer la MSO c’est faire reposer sur le seul médecin la charge sociale de certains
arrêts en lieu et place du service médical qui ne place pas en invalidité les patients
proches de la retraite.
8. La MSO impose un objectif souvent drastique, difficilement réalisable mais présenté
comme facile à atteindre par les caisses. Par exemple l’objectif proposé est une baisse
de 30% des IJ, baisse ramenée après un marchandage digne de marchands de tapis à
25%. Je ne vois pas personnellement comment je pourrais baisser d’un quart les arrêts
de travail prescrits !
9. Si l’objectif n’est pas atteint, ce sont directement les pénalités qui sont annoncées
comme légères, mais ce ne sont que des mots !
10. La seule contrainte pour le service médical est de désigner un médecin conseil référent
qui fera avec le médecin un état des lieux à mi parcours ! Mais en dehors de ce constat
le médecin n’a aucun repère quant à son objectif.
11. A la réception du courrier officiel annonçant la MSO, le médecin a 15 jours pour s’y
opposer, dans le cas contraire c’est le choix par défaut !
12. Inévitablement le médecin sera confronté au même problème généralement au bout de
2 ans ; c’est la technique du nœud coulant sauf que vous vous mettez la corde autour
du cou et la CPAM n’a qu’à la serrer petit à petit.
II. Vous êtes prêts à vous battre
1. Vous ne répondez pas au courrier et vous ne sollicitez pas d’entretien ou vous
écrivez ou y allez si vous ressentez le besoin de justifier votre activité mais en
refusant la MSO si elle vous est proposée (attention au délai de 15 jours).
2. Vous prévenez votre assureur (assistance juridique) du risque ne procédure.
3. Le directeur de la CPAM doit réunir la commission des pénalités (avis consultatif) ;
vous vous y présentez accompagné d’un avocat ou d’un confrère syndicaliste aguerri.
4. Lorsque vous recevez la notification de MSAP vous demandez à l’avocat de
contester la décision sur le fond devant le Tribunal Administratif. Il faut savoir que
les référés sont rejetés par les juges qui estiment qu’il n’y a pas d’urgence, sauf qu’au
moment où ils statuent la période de MSAP est déjà effectuée ! (peut être penser à
demander des dommages et intérêts si le TA annule la MSAP). Sur le fond, les
arguments ne manquent pas le ciblage ne portant que sur les données du RG et ne
respectant pas l’activité comparable ... en l’assortissant du dépôt d’une QPC (Question
Prioritaire de Constitutionnalité), l’art L162-1-15 ne respectant pas la Constitution
(jurisprudence de l’ARCEP) (1)
5. Au cours de la période de MSAP le médecin doit justifier par écrit des motifs
médicaux de tous les arrêts de travail. Il n’est pas obligé de renseigner l’imprimé
fourni par la CPAM et peut le faire sur un papier à en-tête (il peut automatiser cela
avec une « maquette » informatique) et le joindre à l’arrêt de travail : il est conseillée
le dépôt journalier à la caisse pour ne pas pénaliser les patients. Généralement 99%
des arrêts sont validés par le service médical de la CPAM.
6. Attention, si le médecin n’annexe pas un justificatif à ses arrêts il s’expose à
l’application de l’article L162-1-14 et ses pénalités financières (jusqu’à 2 fois le
plafond mensuel de la sécurité sociale, c’est-à-dire 6258 € à ce jour).
7. Mais dans le cadre d’une MSAP normalement effectuée le médecin ne risque
des pénalités qu’à la 2è récidive, c-à-dire à la 3è période de MSAP !
La FMF envisage également d’encadrer un pool de médecins qui mutualiseraient une action
collective au fond. Les confrères victimes de cette procédure (MSAP dans le cadre de l’art
L162-1-15) peuvent contacter la CELLULE JURIDIQUE de la FMF par mail à
[email protected], par téléphone au 0810 400 492 ou en allant renseigner le
formulaire sur le site internet de la FMF.
Avec mes salutations confraternelles.
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
http://www.fmfpro.org/defense-du-medecin/breves-juridiques-de-la-fmf/le-medecin-et-lamise-sous-objectif-mso.html