la procréation médicalement assistée.

LA PROCRÉATION MÉDICALEMENT
ASSISTÉE.
LES SUITES D’UN CONTEXTE OBSTÉTRICAL INTERVENTIONNISTE
Chantal DORÉ
Publié dans Aspects sociologiques, Vol. 1, no 2, septembre 1993, pp. 28-32.
Résumé
À la lumière du contexte socio-médical de la reproduction humaine des dernières
décennies, examinons et soupesons deux conséquences du développement technoscientifique dans les domaines de la périnatalité et de la procréation, c'est-à-dire leur
technicisation progressive et l'élargissement des formes de contrôle social.
Abstract
In the light of the socio-medical context of human reproduction during the last decades, this article examines and weighs up two consequences of technoscientific
developement in the perinatal and procreative fields, i. e. their progressive
technicalization and the widening of the different types of social control.
C
haque sujet de recherche
recèle ses propres difficultés
et la procréation médicalement assistée (PMA) ne fait pas exception, bien sûr. Les techniques de procréation constituent un objet d'étude relativement récent et leurs progrès rapides
font que les interrogations peuvent devenir obsolescentes avant même qu'on ait
pu en développer une certaine maîtrise
L’IDÉE DOMINANTE VEUT
QUE LA TECHNIQUE FASSE
MIEUX QUE LA NATURE.
intellectuelle. Par ailleurs, le phénomène
est tellement controverse que l'on a un
peu l'impression de marcher sur des
œufs : il s'agit d'une question scientifique
de pointe, qui déstabilise les représentations culturelles traditionnelles de la reproduction humaine, et autour de laquelle une multitude de groupes sociaux et
de valeurs s'affrontent. De sorte que les
techniques de procréation apparaissent
désormais comme un élément fondamental dans l'analyse de la société à la fois
par leur omniprésence, par la rapidité de
leur implantation et de leur renouvellement. Nous verrons comment le contexte
sociomédical des dernières décennies a
favorisé la technicisation progressive de
la procréation humaine.
La question des nouvelles techniques de la reproduction (NTR) s'inscrit
d'emblée dans le rapport nature/culture1,
plus précisément dans cette forme d'as1
cension vers le sommet que représente la
conquête ultime et totale de la nature par
l'humain. Ce contrôle impératif de la
nature s'accompagne d’une vision négative de celle-ci : elle ne remplit plus adéquatement son rôle ou, pour être plus
précise, l'idée dominante veut que la
technique fasse mieux que la nature 2 .
Dans le cas des NTR, la technologie
libère de l'imprévisible nature représentée par le corps féminin perçu comme
l'incarnation par excellence de la nature.
Il devient au cours du XVIIe siècle, avec
le développement de la mentalité rationaliste et scientifique, un corps-machine
qui peut se dérégler et exiger des interventions d'ordre médical3. Il se transforme par la suite en un corps-système qui
exige une surveillance de plus en plus
grande et complexe4.
C’est dans le vaste contexte des
conceptions relatives au corps, à la nature et à leur contrôle technique et des
changements survenus dans le processus
de la reproduction humaine depuis 50 ou
60 ans (contrôle de la fertilité et de la
fécondité avec la contraception, accouchement avec anesthésie, épisiotomie,
forceps, césarienne, surveillance médicale en périnatalité, etc.) que nous devons
situer les NTR, lesquels ont ouvert la
voie aux nouvelles techniques de la reproduction. L'anthropologue DAVISFLOYD estime même que les nombreuses interventions obstétricales dites
scientifiques sont en fait des rituels qui
servent à consolider le système de valeurs américaines (et, on peut ajouter,
occidentales) fondées sur l'importance de
la technologie et de la science en tant
que fondements de l'« american way of
life » :
From this perspective, routinely
used obstetrical procedures such as elec-
tronic fetal monitoring, episiotomies, the
lithotomy position, and even the cesarean section, emerge as perfectly sensible
ritual and symbolic techniques for socializing women into this technological
core value system. These obstetrical
procedures are in fact rational ritual
responses to our technological society's
extreme fear of the natural processes on
which it still depends for its continued
existence. (DAVIS-FLO YD, 1990 :
176).
Par ailleurs, le contrôle de la nature dans le processus de la reproduction
(fécondité, grossesse et accouchement) a
probablement toujours été recherché par
les femmes elles-mêmes. L'atteinte de
meilleures conditions de grossesse et
d'enfantement a été, et demeure, un élément essentiel qui fonde leur participation active et consciente à l'amélioration
des conditions de leur maternité, bien
que les gains soient souvent accompagnés d'effets pervers.
Le contexte obstétrical des quelques 50 dernières années est caractérisé
par le nombre et l'ampleur des interventions entourant non seulement l'enfantement mais toute la période périnatale.
M. RENAUD et ses collaborateurs (RENAUD et al, 1987) scrutent
l'évolution de ces pratiques dans l'analyse qu'ils font de 17 éditions du Williams’
Obstetrics (1906-1985), le manuel de
base utilisé pour la formation des étudiants en médecine. On constate que le
regard médical sur la grossesse a beaucoup changé au cours du siècle. Pendant
la période 1906-1950 commence à s'affirmer le regard médical sur le déroulement de la grossesse. De 1950 à 1971, il
se justifie, notamment par la baisse du
taux de mortalité maternelle, et il s'insti2
tutionnalise dans la discipline de l'obstétrique et dans le lieu « naturel » de l'accouchement que devient l'hôpital. Enfin,
de 1971 à 1985, le regard médical devient hégémonique : c'est grâce à la pratique médicale qu'une grossesse se termine bien. De plus, avec la mise au point
et l'amélioration de la sémiologie fœtale,
émerge un nouveau patient : le fœtus.
Deux des caractéristiques les plus
prégnantes de l'obstétrique et des soins
en périnatalité au XXe siècle sont l'insistance clinique sur les probabilités de
pathologie dans toutes les grossesses et
les naissances (OAKLEY, 1984) et l'apparition du fœtus comme patient à traiter
au même titre que la mère. C'est ainsi
qu'au Québec, même si l'humanisation
des soins en pratique obstétricale a gagné un peu de terrain, les pratiques médicales interventionnistes entourant la
grossesse et l'accouchement telles que
l'échographie, l'induction du travail, le
monitorage fœtal, l'épisiotomie et la césarienne ont augmenté (KLEIN et al.,
1986; LAURENDEAU, 1987; VALENTINI, 1990). Par ailleurs, la disparition,
ou plus précisément l'élimination des
sages-femmes (LAFORCE, 1987) au
LE TEMPS DE PROCRÉATION
DEVIENT UNE PRÉOCCUPATION
CONTEMPORAINE DE PLUS EN
PLUS NORMÉE SOCIALEMENT
profit des médecins, témoigne des enjeux de la concurrence professionnelle
d'une part, et du monopole médical dans
le champ de la grossesse et de l'accouchement d'autre part. Les effets de cette
médicalisation, et l’on peut maintenant
dire de cette technicisation, sur l'expérience de la grossesse et de la maternité
ont fait l'objet d'une étude remarquable
de la sociologue A. QUENIART
(1987,1988). Elle évoque ce « corps pa-
radoxal » qui vit une insécurité et une
solitude que les femmes sont tentées
d'apaiser par un recours grandissant à la
technique médicale tenue responsable de
l'issue heureuse de leur grossesse.
La venue d'un enfant n'est plus,
ou presque plus, un événement imprévisible parce que l'agenda des couples la
prévoit; de la même façon, lorsque la
venue d'un enfant est souhaitée, elle doit
se produire en temps voulu. La programmation de l'enfantement conduit
donc les couples à consulter rapidement,
car l'attente de l'enfant est intolérable
dans une société où le temps de procréation devient une préoccupation contemporaine de plus en plus normée socialement :
(...) plus la médecine élargit son
champ d'indications et intervient rapidement, plus on a de « chances » d'être
pris en charge pour « stérilité »; en
conséquence, la « stérilité » est censée
être de plus en plus fréquente et la médecine plus efficace puisqu’elle soigne
des patients de moins en moins stériles
et de plus en plus impatients... (ATHENA, 1990 : 67).
LA PRATIQUE TECHNOSCIENTIFIQUE N’EST PAS
NEUTRE
La pratique médicale moderne
favorise le passage à la procréation de
plus en plus techniquement assistée sinon complètement remplacée par les
artifices techniques. Le rôle même de la
médecine s'est progressivement centré
sur la régulation sociale de la procréation
humaine. Par le biais des techniques
biomédicales et sous le couvert d'une
légitimité acquise à l'avance, les agents
du champ biomédical se définissent
3
comme seuls juges de leurs interventions, du reste, aussi sociales que médicales (GAVARINI, 1990a, 1990b). C'est
pour cette raison que l'on parle davantage de contrôle social (TABET, 1985;
BLANC, 1990; VANDELAC, 1990;
COREA, 1991) que de soins de santé :
While the new technologies are
presented to the public as therapy («new
hope for the infertile») and as a benevolent means of expanding people’s options, in fact they offer a powerful means
of social control. These technologies will
not be confined to use in the infertile.
According to the visions of many
pharmacrats, they will eventually be
used on a large proportion of the female
population. They will be used to control
which kinds of human beings are produced by determining which sperm
comes into contact with which egg,
which embryos are discarded, which
doubled, which altered. (COREA,
1991:41).
Ce qui étonne lorsqu'on considère
le phénomène de la procréation médicalement assistée, ce sont les incertitudes
qui jalonnent le parcours de la recherche
scientifique ou plutôt, les certitudes du
corps médical et les doutes de la critique
sociopolitique. Un certain nombre de
discours rassurants proviennent, pour la
plupart, de spécialistes en procréation
artificielle. À titre d'exemple, le gynécologue québécois et praticien de la fécondation in vitro (FIV), J. RIOUX, estime que : « Des règles éthiques sont
certainement nécessaires, mais il ne faut
pas crier au loup; les médecins méritent
davantage de confiance. » (LEDOUX,
1989 : 39).
Pour sa part, le gynécologue
français et praticien de la FIV, J, COHEN, affirme :
Il y a donc de 9 à 12 % d'enfants
nés vivants (take home baby rate) par
tentative de ponction. Ces résultats sont
des résultats moyens. Ils varient beaucoup selon les centres. (...) Ces taux différents peuvent être dus à des différences
de recrutement des couples, à des variations de techniques ou à la qualité du
centre. Il ne faut donc pas s'étonner des
différences observées et publiées.
(1991:2).
D'autres spécialistes expriment
cependant une opinion différente :
Je ne dis pas que tout le monde
triche. Je dis qu’il est obligatoire qu'il y
ait d'une part un petit peu de triche et
d'autre part un petit peu d'autres biais
(...) (Sur les taux de succès de la FIV, J.
BUVAT, praticien de la FIV, cité par
MARCUS-STEIFF, 1990 : 1309)
Par ail leurs, l'alarme est sonnée
par des analystes comme L. VANDELAC :
Rarement a-t-on vu dans les annales de la médecine moderne s'imposer
aussi rapidement de telles pratiques expérimentales, aux taux d'échecs aussi
élevés, n’ayant pas fait la preuve de leur
innocuité et ayant autant d'impact sur le
devenir de l'être humain et de ses rapports sociaux. (1989 : 1124).
M.G. WAGNER et P. ST.CLAIR
jugent que :
Jusqu’à ce qu’on connaisse exactement ses risques à court et à long terme et qu’on puisse estimer son efficacité,
4
la FIVETE doit être considérée comme
une méthode expérimentale et ne doit
pas bénéficier de l’aide des assurances
publiques ou privées. (1990 : 112).
L'analyse que nous faisons de
toutes ces raisons nous conduit à la
conclusion que la pratique technoscientifique n'est pas neutre, car elle implique
des conditions de fonctionnement et un
mode de connaissance qui transforment
les expériences humaines que sont la
conception, la grossesse et l'enfantement,
tant et si bien que des dimensions de ces
expériences qui ne sont pas mesurables
deviennent accessoires sous l'emprise du
regard technoscientifique. Ainsi, les
conséquences du développement technoscientifique dans le domaine de la
procréation se traduisent par son instrumentalisation croissante et une perte
d'autonomie pour les actrices et les acteurs sociaux concernés.
Nous avons vu très brièvement
l'émergence et l'ancrage social du regard
médical, mais aussi de la technique dans
le domaine médical de la périnatalité et
dans le domaine biomédical des NTR.
La situation est telle qu'on ne peut plus
parler de la pratique scientifique sans
analyser simultanément les effets des
techniques et les implications éthiques.
On observe donc un lien insécable entre
science, technique et éthique notamment
en ingénierie, en génétique et, à plus
forte raison, en biotechnologie. Les NTR
n'y échappent pas. À propos des développements futurs de la PMA, TESTART ironise :
L'intrusion biomédicale dans la
conception [crée] le « devoir » de faire
mieux que le hasard (...). Car la procréation est une chose trop sérieuse pour
être abandonnée aux aléas de la copulation. (1990 : 22)
Ces propos, bien que sarcastiques, suggèrent tout de même une des
tendances à venir : l'amélioration de la
qualité des enfants à naître par le tri préimplantatoire des embryons : à court
terme, on éliminera les embryons indésirables, à long terme, on les modifiera
selon les normes technoscientifiques de
qualité 5 . Ces nouveaux comportements
procréatifs eugéniques ne seront pas imposés par une quelconque autorité étatique; ils seront plutôt intégrés dans les
conduites individuelles, fruits d'un nouveau sens civique très normatif : le civisme biologique (GAVARINI, 1990).
Par ailleurs, la recherche sur les embryons et les thérapies géniques sont de
plus en plus à l'ordre du jour dans le domaine biomédical. L'ectogenèse (la gestation entièrement extra-corporelle)
émerge comme une possibilité technoscientifique (du moins dans l'esprit de
certains chercheurs) susceptible de libérer (sic) les femmes de la maternité et de
favoriser ainsi une véritable égalité entre
les sexes. Comme si les inégalités entre
les sexes étaient biologiques plutôt que
sociales. Il en résulte une occultation
majeure des rapports sociaux d'inégalité
qui caractérisent toujours notre société.
LA TECHNOSCIENCE […] ÉVACUE
LES LIMITES STATIOTEMPORELLES, ELLE TENTE DE
SOUSTRAIRE SA PRATIQUE AUX
INTERROGATIONS ÉTHIQUES
Ainsi, le propre de la technoscience est de représenter tous les possibles. Elle évacue les limites spatiotemporelles, elle tente de soustraire sa
pratique aux interrogations éthiques et
5
les frontières sociopolitiques traditionnelles ne lui résistent pas. Peut-on dire
que dans les faits, dans la pratique de
l'activité scientifique quotidienne, ce qui
est techniquement faisable se fait ou se
fera?
Chantal DORÉ
troisième cycle,
Sociologie, Université Laval
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1
Je n'insisterai pas sur la définition nécessairement culturelle du terme « nature ».
2
J. TESTART, dans son ouvrage L'œuf transparent, mentionne à au moins deux reprises que, du point de
vue de l'efficacité, la technique de fécondation in vitro est en voie de dépasser la procréation naturelle
(1986 : 41, 116). D'autres scientifiques pensent de même.
3
Dans cette perspective, voir MERCHANT, 1980.
4
Cette métaphore est décrite plus longuement dans la thèse de doctorat de M. DE KONNINCK (1988 : 2031, 50, 581-593).
5
II s'agit d'une technoscience développée selon des normes qui tiennent uniquement compte des « besoins » occidentaux.
8