nouveau tableau de garanties

NOUVEAU TABLEAU DE GARANTIES
À PARTIR DU 1ER AVRIL 2015
À CONSERVER
Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l’assuré ayant respecté le parcours de soins.
Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré qui reste à sa charge et dans la limite des
dépenses engagées par l’assuré conformément à la loi.
LES FORMULES DU CONTRAT DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux bases
de remboursements de la Sécurité sociale en incluant son remboursement.
ÉCO
MÉDIUM
OPTIMUM
MAXIMUM
Hospitalisation Médicale et Chirurgicale prise en charge par le RO
Actes de chirurgie et de spécialité (médecins adhérents au CAS)
100 %
100 %
150 %
175 %
Actes de chirurgie et de spécialité (médecins non adhérents au CAS)
100 %
100 %
125 %
150 %
Frais de transport
100 %
100 %
125 %
150 %
Frais de séjour
100 %
100 %
125 %
150 %
illimité sauf psy. (90 J/an)(1)
illimité
illimité
illimité
Transport hors hospitalisation
65 %(2)
100 %
125 %
150 %
Actes de chirurgie et de spécialité hors hospitalisation
médecins adhérents au CAS
100 %
100 %
150 %
175 %
Actes de chirurgie et de spécialité hors hospitalisation
médecins non adhérents au CAS
100 %
100 %
125 %
150 %
Forfait journalier hospitalier
Dentaire (évaluation de la prise en charge du RO et du contrat sur simple demande en transmettant à la Macif-Mutualité préalablement à tous travaux dentaires un devis)
Actes et soins
70 %(2)
100 %
125 %
150 %
Forfait unitaire par prothèse et par implant
-
100 % + 60 €
100 % + 200 €
100 % + 250 €
Forfait global : prothèses, orthodontie et implants(4) (5)
-
100 % + 200 €
100 % + 700 €
100 % + 1 200 €
(3)
Optique(4)
Forfait équipement verres simples
60 %(2)
100 % + 50 €
100 % + 120 €
100 % + 200 €
Forfait équipement verres complexes ou hypercomplexes
60 %(2)
100 % + 200 €
100 % + 230 €
100 % + 260 €
Forfait équipement verres simples + verre complexe / hypercomplexe
60 %(2)
100 % + 125 €
100 % + 175 €
100 % + 230 €
Dans la limite de 150 € pour la monture. Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement
tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la
vue où le nombre d’équipement est limité à 1 tous les ans.
Lentilles prises en charge par le RO
60 %(2)
50 €
120 €
200 €
-
100 % + 50 €
100 % + 120 €
100 % + 200 €
Appareil acoustique
60 %(2)
100 %
125 %
150 %
Autres appareils et prothèses
60 %(2)
100 %
125 %
150 %
Consultations-visites (médecins adhérents au CAS)
100 %
100 %
150 %
175 %
Consultations-visites (médecins non adhérents au CAS)
100 %
100 %
125 %
150 %
Pharmacie remboursée à 65 % (PH7)
95 %
100 %
100 %
100 %
Pharmacie remboursée à 30 % (PH4)
30 %(2)
100 %
100 %
100 %
Pharmacie remboursée à 15 % (PH2)
15 %(2)
15 %(2)
15 %(2)
15 %(2)
Non
Non
Non
20 €
Auxiliaires médicaux
60 %(2)
100 %
125 %
150 %
Analyses de laboratoire
95 %(2)
100 %
125 %
150 %
Radiologie y compris produits pour examen (médecins adhérents au CAS)
100 %
100 %
150 %
175 %
Radiologie y compris produits pour examen (médecins non adhérents au CAS)
100 %
100 %
125 %
150 %
Honoraires de cures thermales
100 %
100 %
125 %
150 %
Forfait thermal pour soins
100 %
100 %
100 %
100 %
Transport et hébergement
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Lentilles non prises en charge par le RO
Appareillage et prothèses
CAS = contrat d’accès aux soins
Médecine et soins
Forfait automédication(6)
Cures thermales prises en charge par le RO
Actes de prévention
(1) Psy : séjours pour affection psycho-pathologique.
(2) Correspond au remboursement du Régime obligatoire uniquement.
(3) Forfait par prothèse ou implant. Les remboursements sont réalisés dans la limite du forfait global.
(4) Forfait global par assuré et par année(s) (date d’anniversaire du contrat) selon les dispositions prévues par le dispositif de fidélisation
définis à l’article « Garanties du contrat ».
(5) Forfait global par assuré et par année (date d’anniversaire du contrat). Ce forfait constitue
la limite maximum de remboursement des prothèses, des implants et de l’orthodontie.
Au-delà de cette limite, la prise en charge se limitera à 100 %.
(6) Forfait par assuré et par année (date anniversaire du contrat).