Kératodernie / Questionnaire clinique

Institut de Génétique et Développement de Rennes
UMR 6061, Équipe « Génétique du chien »
2 av du Pr Léon Bernard 35043 Rennes Cedex
Tél : 02 23 23 45 09
Fax : 02 23 23 44 78
Adresse mail : [email protected]
Site internet : http://dog-genetics.genouest.org/
Réservé au
CNRS
KERATODERMIE NASO-PLANTAIRE: Questionnaire Clinique
Travail de recherche sur les causes génétiques de la kératodermie naso-plantaire chez le Dogue de
Bordeaux et autres races en collaboration avec les Drs E. Bensignor et E. Guaguère.
RENSEIGNEMENTS
Propriétaire :
- Nom :
- Adresse :
Vétérinaire :
- Téléphone :
- Mail:
IDENTIFICATION DU CHIEN
Nom usuel :
Tatouage :
Nom officiel :
Puce :
Affixe :
LOF :
Race :
Sexe : F ❒ M ❒
Date de naissance :
Robe :
Ce chien a-t-il reproduit :
Décès :
non ❒
oui ❒
non ❒
Stérilisé : non ❒ oui ❒
oui ❒, précisez (nombre de portées…) :
date :
Cause de la mort :
Statut Dysplasique : Hanche Droite :
Hanche Gauche :
PRELEVEMENTS
Date :
Type de prélèvements :
- SANG :
EDTA ❒
PAXgene* ❒
- TISSUS:
RNAlater* ❒
Formol ❒
Ethanol ❒
* Les tubes PAXgene et RNAlater sont fournis uniquement sur demande
Tissus prélevés et autres remarques :
CONSENTEMENT
J’autorise ce prélèvement sur mon/mes chiens, dans le cadre de la recherche sur la diversité et les
maladies génétiques dans l’espèce canine. Les informations fournies seront confidentielles :
- Le prélèvement pourra être utilisé par le CNRS et ses laboratoires partenaires
- L’identité du prélèvement reste confidentielle.
Fait à :
Le :
Le propriétaire:
Le vétérinaire:
TSVP
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DOG-VET009C
Version du 09/12/2010
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COMMEMORATIFS ET MALADIES ANTERIEURES
Mode de vie : en intérieur 
en extérieur  avec d'autres animaux  si oui, préciser :
Alimentation : industrielle sèche 
industrielle humide  ménagère
Compléments alimentaires : zinc 
vitamines  autres


Présence d'éléments irritants ou allergènes connus dans l'environnement du chien ?
Vaccination : annuelle : oui

non

Autres traitements REGULIERS :
si non à quelle fréquence :
oui  non 
vaccins effectués :
antiparasitaires externes

préciser :
antiparasitaires internes

préciser :
autres  préciser :
Utilisation de pommade sur la truffe :
vaseline

graisse à traire

autre

préciser :
Pathologies antérieures (et dates approximatives) :
Maladies infectieuses : piroplasmose  leishmaniose  autres  préciser :
Ce chien a-t-il eu des antécédents familiaux de kératodermie naso-plantaire : oui  non  ne sait pas 
MOYENS DE DIAGNOSTIC DE LA KERATODERMIE NASO-PLANTAIRE (KNP)
- clinique
- histologie
Résultats :

Laboratoire ayant effectué l'analyse , référence histologique :
SAIN 
SUSPECT 
ATTEINT 

NB : Ne remplir la suite du questionnaire que si le chien est suspect ou atteint.
MERCI.
PRESENTATION CLINIQUE ET DESCRIPTION DE LA KNP AU MOMENT DU DIAGNOSTIC
Date du diagnostic clinique :
Localisation (précise) des premières lésions remarquées :
- Truffe : ❒ Jonction truffe/chantfrein
❒ Ailes de la truffe
- Coussinets : ❒
❒
❒
❒
Antérieur gauche
Antérieur droit
Postérieur gauche
Postérieur droit
PS : Merci de préciser quel coussinet a été atteint en premier (si le propriétaire s'en rappelle)
Description des lésions:
Localisation des lésions à ce jour:
- Truffe : oui ❒ non ❒
- Coussinets (cocher et griser sur le schéma joint les zones lésées) :
❒ Antérieur gauche
❒ Antérieur droit
❒ Postérieur gauche
❒ Postérieur droit
Atteinte du coussinet accessoire oui ❒
non ❒
Type lésionnel :
- Truffe :
Épaississement : 0
Cornes : 0
+
+
++
++
+++
+++
TSVP
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- Coussinets:
Crevasses: 0 +
Épaississement : 0
Cornes : 0
+
++
+
++
+++
++
+++
+++
ANTERIEUR GAUCHE
ANTERIEUR DROIT
POSTERIEUR GAUCHE
POSTERIEUR DROIT
Boiterie provoquée par les lésions : oui ❒ non ❒
Douleur : 0
+
++
+++
Complications infectieuses :
oui ❒ non ❒ non évalué ❒
Symptômes généraux associés : oui ❒ non ❒ Si oui, lesquels :
TRAITEMENT ENTREPRIS ET DEVENIR DE L’ANIMAL
L'animal a-t-il suivi ou suit-il un traitement?
émollients 
Si oui, molécules, protocole et date de mise en place:
ablation régulière des cornes 
autres

Evolution clinique dermatologique de l’animal depuis le diagnostic
Evolution clinique dermatologique de l’animal depuis la mise en place du traitement
Merci pour le temps consacré à remplir ce questionnaire.
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