593 ENTREPOT FISCAL NV BELGIAN SHELL SA

136 F
1
Consulter les instructions
avant de remplir le document
1. En apurement de (document précédent)
A. Bureau
EXEMPLAIRE POUR LE BUREAU
DECLARATION DE MISE A LA CONSOMMATION
593 ENTREPOT FISCAL
NV BELGIAN SHELL SA
INSTALLATION DE GAND
BE / AC / G1 / 0129
2. Destinataire
Numéro
Date
B. Indications de service
3. Statut douanier des marchandises ou préférence
4. Pays d’exportation
BELGIQUE
5. Pays d’origine
BELGIQUE
6. Bureau de dédouanement
7. Documents produits
GAND ACCISE
8. Colisage (nombre, nature, marques et numéros)
9. Disposition DA applicable
A.M. du 17 février 1960
10. Disposition TVA applicable
Article 42 § 3/1 ou 3/2
11.Articles
12.Code des
marchandises
13. Désignation des marchandises
14.Masse
(nette kg)
par espèce
15.Nombre de
pièces,
litres,
par espèce
16.Valeur par
espèce
Clôturé à . . . . . . . . . . article(s).
17. DEMANDE DU BENEFICIAIRE DE LA FRANCHISE - Le soussigné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . exerçant la fonction de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . demeurant à
....................................................................................................................................................
sollicite l’admission en franchise des marchandises désignées ci-dessus et qui sont destinées à
Les marchandises seront livrées à l’adresse suivante :
{
..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
(1) Les opérations de dédouanement ou de sortie d’entrepôt seront effectuées par . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les marchandises d’accise indigènes seront enlevées de l’établissement de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dénomimination et adresse du renvendeur éventuel établi dans le pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
...................................................................
, le
Signature
..................................
/
18. CONTRESEING - Le requérant remplit les conditions pour bénéficier de la franchise.
A
...................................................................
, le
Sceau
Signature
..................................
Nom et qualité du contresignataire :
C. Libre importation autorisée (136F à valider)
19. Le soussigné déclare vouloir importer les marchandises spécifiées
ci-dessus
A
Enlèvement autorisé
Le déclarant, (nom, adresse,
signature)
Livraison autorisée jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
...................................................................
, le
............................................
Signature du fonctionnaire compétent
.............................................................................................................................
(1) Biffer la mention non applicable
...................................................................
Sceau
BELGIAN SHELL S.A.
Avenue Arnaud Fraiteur 15-23
1050 BRUXELLES
, le
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Agence en douane N° matricule
Répertoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
136 F
136 F
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2. Destinataire
Numéro
Date
B. Indications de service
3. Statut douanier des marchandises ou préférence
4. Pays d’exportation
BELGIQUE
5. Pays d’origine
BELGIQUE
6. Bureau de dédouanement
7. Documents produits
GAND ACCISE
8. Colisage (nombre, nature, marques et numéros)
9. Disposition DA applicable
A.M. du 17 février 1960
10. Disposition TVA applicable
Article 42 § 3/1 ou 3/2
11.Articles
12.Code des
marchandises
13. Désignation des marchandises
14.Masse
(nette kg)
par espèce
15.Nombre de
pièces,
litres,
par espèce
16.Valeur par
espèce
Clôturé à . . . . . . . . . . article(s).
17. DEMANDE DU BENEFICIAIRE DE LA FRANCHISE - Le soussigné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . exerçant la fonction de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . demeurant à
....................................................................................................................................................
sollicite l’admission en franchise des marchandises désignées ci-dessus et qui sont destinées à
Les marchandises seront livrées à l’adresse suivante :
{
..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
(1) Les opérations de dédouanement ou de sortie d’entrepôt seront effectuées par . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les marchandises d’accise indigènes seront enlevées de l’établissement de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dénomimination et adresse du renvendeur éventuel établi dans le pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
...................................................................
, le
Signature
..................................
/
18. CONTRESEING - Le requérant remplit les conditions pour bénéficier de la franchise.
A
...................................................................
, le
Sceau
Signature
..................................
Nom et qualité du contresignataire :
C. Libre importation autorisée (136F à valider)
19. Le soussigné déclare vouloir importer les marchandises spécifiées
ci-dessus
A
Enlèvement autorisé
Le déclarant, (nom, adresse,
signature)
Livraison autorisée jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
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, le
............................................
Signature du fonctionnaire compétent
.............................................................................................................................
(1) Biffer la mention non applicable
...................................................................
Sceau
BELGIAN SHELL S.A.
Avenue Arnaud Fraiteur 15-23
1050 BRUXELLES
, le
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Agence en douane N° matricule
Répertoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3
Consulter les instructions
avant de remplir le document
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A. Bureau
EXEMPLAIRE POUR LE DESTINATAIRE
DECLARATION DE MISE A LA CONSOMMATION
593 ENTREPOT FISCAL
NV BELGIAN SHELL SA
INSTALLATION DE GAND
BE / AC / G1 / 0129
2. Destinataire
Numéro
Date
B. Indications de service
3. Statut douanier des marchandises ou préférence
4. Pays d’exportation
BELGIQUE
5. Pays d’origine
BELGIQUE
6. Bureau de dédouanement
7. Documents produits
GAND ACCISE
8. Colisage (nombre, nature, marques et numéros)
9. Disposition DA applicable
A.M. du 17 février 1960
10. Disposition TVA applicable
Article 42 § 3/1 ou 3/2
11.Articles
12.Code des
marchandises
13. Désignation des marchandises
14.Masse
(nette kg)
par espèce
15.Nombre de
pièces,
litres,
par espèce
16.Valeur par
espèce
Clôturé à . . . . . . . . . . article(s).
17. DEMANDE DU BENEFICIAIRE DE LA FRANCHISE - Le soussigné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . exerçant la fonction de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . demeurant à
....................................................................................................................................................
sollicite l’admission en franchise des marchandises désignées ci-dessus et qui sont destinées à
Les marchandises seront livrées à l’adresse suivante :
{
..........................................................................................................................
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(1) Les opérations de dédouanement ou de sortie d’entrepôt seront effectuées par . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les marchandises d’accise indigènes seront enlevées de l’établissement de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dénomimination et adresse du renvendeur éventuel établi dans le pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
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, le
Signature
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18. CONTRESEING - Le requérant remplit les conditions pour bénéficier de la franchise.
A
...................................................................
, le
Sceau
Signature
..................................
Nom et qualité du contresignataire :
C. Libre importation autorisée (136F à valider)
19. Le soussigné déclare vouloir importer les marchandises spécifiées
ci-dessus
A
Enlèvement autorisé
Le déclarant, (nom, adresse,
signature)
Livraison autorisée jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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, le
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Signature du fonctionnaire compétent
.............................................................................................................................
(1) Biffer la mention non applicable
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Avenue Arnaud Fraiteur 15-23
1050 BRUXELLES
, le
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20. Agence en douane N° matricule
Répertoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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N° de la déclaration
CERTIFICAT DE VERIFICATION
Bureau de douanes
Vérificateur et adjoint cotés
AGENCE EN DOUANE
Numéro matricule
Répertoire n°
A rappeler s.v.p.
La vérification
document a fait reconnaître:
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des marchandises faisant l’objet du présent