Autorisation de débit par carte bancaire

Autorisation de débit par carte bancaire
Nous vous remercions de bien vouloir retourner
le document d’autorisation de débit ci-dessous,
dès que possible et sous 48h00
A l’attention de : André Wawrzyniak
E-mail : [email protected]
Tel : +41 (0) 21 785 16 28
Je soussigné (e)
Nom et Prénom:
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(Titulaire de la carte)
Adresse :
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J’autorise le restaurant « Le Berceau des Sens » de l’Ecole hôtelière Lausanne
à débiter sur ma carte de crédit, la somme de CHF……………..
correspondant au montant pour…..…..menus à CHF 180.A l’occasion du dîner du mardi 22 mars 2016.
Type de Carte :
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N° de Carte:
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Date de Validité:
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3 derniers chiffres au dos de la carte:
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Signature du titulaire de la carte :
En cas d’annulation :
Avant 12h00,le lundi 21 mars 2016 : Restitution du montant versé
Après 12h00, le lundi 21 mars 2016 : Facturation et encaissement de CHF 100 par personne
Le jour même : Facturation et encaissement de la totalité soit CHF 180 par personne
Ecole hôtelière Lausanne
Restaurant « Le Berceau des Sens »
Route de Cojonnex 18
1000 Lausanne 25