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AUDIT REGIONAL SUR L’UTILISATION DES ANTIEMETIQUES CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER Résultats, discussions et perspectives ► JOURNEE REGIONALE AFSOS 17 Mars 2015 Dr Régine CHEVRIER Présidente Comité stratégique OMEDIT AUVERGNE Objectif ► Faire un état des lieux de l’utilisation des antiémétiques dans la prise en charge des nausées vomissements chimioinduits immédiats et retardés. Méthode ►C o m p a r e r la pratique clinique par rapport au référentiel antiémétique selon les recommandations du MASCC. PROTOCOLE 1 CHIMIOTHERAPIE HAUTEMENT EMETISANTE 1) PHASE AIGUE Si protocole sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1 a. APREPITANT EMEND 125 mg per os 1 heure avant la chimiothérapie, domicile patient. Si Cisplatine sur plusieurs jours : J1 Emend 125 mg, jours suivants 80 mg. b. SETRONS (per os = IV, efficacité identique) ZOPHREN 8 mg en IVL 15 mn, 30 mn avant la chimiothérapie c. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) METHYL-PREDNISOLONE chimiothérapie 60 mg en IVL 20 mn , 30 mn avant la En cas d’échec : ANTI-D2 en perfusion IV 10 à 15 mn PLITICAN inj : 300 mg X2 OU PRIMPERAN inj : 30 mg X2 Et/ou benzodiazépine la veille, le matin et le soir de J1 à J4. NB : si le patient vomi, ne pas réinjecter sétrons ou corticoïdes : récepteurs saturés, aucun intérêt. 2) PHASE RETARDEE =domicile patient Aucun intérêt à donner des Sétrons en phase retardée, seul Corticoïdes et Neuroleptiques ont une efficacité. a. APREPITANT J2 et J3 EMEND 80 mg per os, le matin. Si Cisplatine sur plusieurs jours : 80 mg 2 jours après la fin de la chimiothérapie. b. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) J2 à J4 MEDROL 48 mg (3 cp à 16 mg) prise unique, au cours du repas, le matin. En cas de vomissements anticipés, prémédication par benzodiazépine. PROTOCOLE 2 CHIMIOTHERAPIE MODEREMENT EMETISANTE 1) PHASE AIGUE Si protocole sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1. a. SETRONS (per os = IV, efficacité identique) ZOPHREN 8 mg en IVL 15 mn, 30 mn avant la chimiothérapie b. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) METHYL-PREDNISOLONE 60 mg en IVL 20 mn , 30 mn avant la chimiothérapie NB : si le patient vomi, ne pas réinjecter sétrons ou corticoïdes : récepteurs saturés, aucun intérêt. 2) PHASE RETARDEE =domicile patient Aucun intérêt à donner des Sétrons en phase retardée. a. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) J2 à J3 MEDROL 48 mg (3 cp à 16 mg) prise unique, au cours du repas, le matin En cas de vomissements anticipés, prémédication par benzodiazépines. En cas d’échec, cure suivante : passer au protocole 1 PROTOCOLE 3 CHIMIOTHERAPIE FAIBLEMENT EMETISANTE 1) PHASE AIGUE a. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) METHYL-PREDNISOLONE 60 mg en IVL 20 mn, 30 mn avant la chimiothérapie OU b. ANTI D2 PLITICAN inj : 2 X 50 mg OU 2) PRIMPERAN inj : 2 X 10 mg PHASE RETARDEE Aucun intérêt à donner des Sétrons en phase retardée. Pas de prémédication En cas de vomissements anticipés, prémédication par benzodiazépines. En cas d’échec, cure suivante : passer au protocole 2. CLASSEMENT PAR MOLECULES PROTOCOLE 1 : fréquence vomissements > 90% PROTOCOLE 2 : fréquence vomissements 30 à 90% Carmustine > 250 mg/m² Cisplatine > 50 mg/m² Cyclophosphamide > 1,5 g/m² Dacarbazine Melphalan haute dose Streptozocine Trabectedine Amsacrine Azacitidine Bendamustine Busulfan >4mg/j Carboplatine Carmustine <250mg/m² Cisplatine <50mg/m² Cyclophosphamide <1,5g/m² Cytarabine >1g/m² Dactinomycine Daunorubicine Doxorubicine Épirubicine Fotemustine Idarubicine Ifosfamide Irinotécan Melphalan >50mg/m² Méthotrexate >1000mg/m² Mitoguazone Oxaliplatine >75mg/m² Pentostatine Raltitrexed PROTOCOLE 3 : fréquence vomissements 10 à 30% PAS DE PROTOCOLE : fréquence vomissements < 10% 5-Fluorouracile Cytarabine 100-200 mg/m² Dexrazoxane Docétaxel Doxorubicine liposomale Etoposide Etoposide Phosphate Gemcitabine Méthotrexate 50-250 mg/m² Mitomycine C Mitoxantrone Paclitaxel Pemétrexed Thiotepa Topotécan Vindesine Alemtuzumab Asparaginase Bévacizumab Bléomycine Bortézomib Busulfan Cétuximab Cladribine Fludarabine Gemtuzumab Méthotrexate < 50 mg/m² Nélarabine Panitumumab Pentostatine Rituximab Temsirolimus Trastuzumab Vinblastine Vincristine Vinorelbine CLASSEMENT PAR PROTOCOLE DE CHIMIOTHERAPIE PROTOCOLE 1 : PROTOCOLE 2 : fréquence vomissements > 90% fréquence vomissements 30 à 90% ECF GEMZAR-CISPLATINE CISPLATINE-ETOPOSIDE CISPLATINE-TAXOTERE CISPLATINE-NAVELBINE CISPLATINE-ALIMTA CISPLATINE-5FU ABVD BEP VIP GEMZAR-CARBOPLATINE TAXOL-CARBOPLATINE CARBOPLATINE-NAVELBINE CARBOPLATINE-ETOPOSIDE FEC FOLFOX FOLFOX-ERBITUX FOLFOX-AVASTIN FOLFIRI FOLFIRI-ERBITUX FOLFIRI-AVASTIN CAMPTO-ERBITUX GEMOX R-CHOP R-DHAC DHAC RFC PROTOCOLE 3 : fréquence vomissements 10 à 30% PAS DE PROTOCOLE : fréquence vomissements < 10% ALIMTA TAXOTERE TAXOL TAXOTERE-AVASTIN TAXOL-AVASTIN HERCEPTIN ERBITUX TAXOL-HERCEPTIN GEMZAR LV5FU2 MABCAMPATH VELCADE AVASTIN TORISEL Pour les protocoles de chimiothérapie contenant en prémédication des corticoïdes, il faut appliquer le protocole anti-émétique sans corticoïde supplémentaire. Le traitement anti-émétique devra prendre en compte o le potentiel émétisant de la molécule ou du protocole o mais également des facteurs de risque personnel du patient SCORE Age Sexe Antécédent émèsis 0 > 45 ans non Anxièté non Facteur protecteur : oui alcool 1 < 45 ans masculin Mal des transports, grossesse oui non 2 féminin chimiothérapies Ex : femme,de 55 ans, avec antécédent émèsis grossesse, anxieuse, non éthylique : 2+0+1+1+1=5 Hautement émétisant Potentiel émétisant des anticancéreux SYNTHESE DU RISQUE EMETISANT PROTOCOLE HE Modérément émétisant PROTOCOLE ME Faiblement émétisant PROTOCOLE FE Pas de vomissement RIEN 1 PROTOCOLE ME PROTOCOLE FE PROTOCOLE ME 2 3 4 Risque émèsis patient 5 et + Description ► Public concerné 15 établissements ►1 CHU, 1 CLCC, 10 CH, 1 SSR, 2 cliniques ► Analyse de 30 prescriptions par établissement ► 10 ordonnances de chimiothérapie hautement émétisantes (HE). 10 ordonnances de chimiothérapie moyennement émétisantes (ME). 10 ordonnances de chimiothérapie faiblement émétisantes (FE). Réalisation d’une grille de recueil renseignée par les IDE ou le pharmacien. Echéancier ► Audit sur site : de novembre 2013 à janvier 2014 ► Analyse des résultats : avril 2014 ► Restitution aux établissements et à l’OMEDIT : octobre 2014. Analyse En 2 étapes 1ère étape : analyse / au potentiel émétisant de la chimiothé chimiothérapie Conformité théorique 2ème étape : analyse des non conformité conformités / facteurs personnels des patients Conformité globale Facteurs personnels des patients : anté antécédents émésis, sis, mal des transports, nausé nausées gravidiques, atc au cours des chimios pré précédentes, sujet anxieux, intoxication alcoolique Résultats ► Réponses 14 établissements 346 prescriptions analysées ►86 ordonnances de chimio HE ►135 ordonnances de chimio ME ►125 ordonnances de chimio FE 1 - Chimios hautement émétisantes ► Conforme en phase aiguë si prescription aprepitant + setrons + corticoïdes 84 % de conformité globale ► Conforme en phase retardée si prescription aprepitant + corticoïdes 41 % de conformité globale 2 - Chimios moyennement émétisantes ► Conforme en phase aiguë si prescription setrons + corticoïdes 86 % de conformité globale ► Conforme en phase retardée si prescription corticoïdes 39 % de conformité globale 3 - Chimios faiblement émétisantes ► Conforme en phase aiguë si prescription corticoïdes ou anti-D2 68 % de conformité globale ► Conforme en phase retardée si pas de prescription 85 % de conformité globale Discussion Résultats satisfaisants (>80%) pour la phase aiguë des protocoles HE et ME PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE 99% Sétrons 95% Corticoïdes 19% Benzodiazépines Autres médicaments 1% 84% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 58% PHASE RETARDEE Aprépitant 39% Sétrons Benzodiazepines autres médicaments 1% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 86% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 13% PHASE RETARDEE Aprépitant 36% 23% Corticoïdes Alizapride 0% 19% 13% Metoclopramide 6% Benzodiazepines Autres médicaments 9% 0% 1% Metoclopramide Benzodiazépines 10% Sétrons 54% Corticoïdes Alizapride 84% Corticoïdes Metoclopramide 8% Metoclopramide 94% Sétrons Alizapride 17% Alizapride 16% PHASE AIGUE Aprépitant 78% PHASE AIGUE Aprépitant 4% 24% 42% autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 17% 35% Discussion Résultats satisfaisants (>80%) pour la phase retardée des protocole FE PROTOCOLES FAIBLEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant 1% 51% Sétrons 67% Corticoïdes 3% Alizapride 12% Metoclopramide Benzodiazépines 0% Autres médicaments 0% 66% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE PHASE RETARDEE Aprépitant 2% 16% Sétrons 14% Corticoïdes 9% Alizapride 10% Metoclopramide Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 5% 13% 85 Discussion Résultats < 50% pour phase retardée des protocoles HE et ME PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE 78% PHASE AIGUE Aprépitant Sétrons 95% Corticoïdes 17% Alizapride Autres médicaments 84% Corticoïdes 10% Alizapride 19% Benzodiazépines 94% Sétrons 9% Metoclopramide 8% Metoclopramide 16% PHASE AIGUE Aprépitant 99% 1% Benzodiazepines 0% autres médicaments 1% j 86% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 81% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 58% PHASE RETARDEE Aprépitant 1% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE Alizapride 0% 13% Metoclopramide 19% Metoclopramide Autres médicaments 23% Corticoïdes 54% Corticoïdes Benzodiazépines 36% Sétrons 39% Sétrons Alizapride 13% PHASE RETARDEE Aprépitant Benzodiazepines 6% autres médicaments 24% 4% 17% 39% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 41% C18 : Historique si non-conforme ? 29% Discussion Aprepitant 1) Sous-prescription aprepitant des protocoles HE 78 % en phase aiguë 58 % en phase retardée PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHA SE A IGUE 78% A prépitant 99% Sétrons 95% Corticoïdes 17% A lizapride 8% Metoclopramide 19% Benzodiazépines A utres médicaments 1% 81% CONFORMITE GLOBA LE EN PHA SE A IGUE PHA SE RETA RDEE 58% A prépitant 39% Sétrons 54% Corticoïdes A lizapride 1% 19% Metoclopramide Benzodiazépines A utres médicaments CONFORMITE GLOBA LE EN PHA SE RETA RDEE 6% 24% 42% Discussion Aprepitant ► VO ► 125 mg J1 1 h avant la chimio, ► 80 mg J2 et J3 le matin, ► Si protocole de chimio sur plusieurs jours =125 mg le 1er jour, 80 mg les jours suivants, à poursuivre 2 jours après la fin de la chimiothérapie. ► Effets 2ndaires : fatigue, constipation, hoquet. Discussion Setrons 2) Sur-prescription de setrons en phase retardée des protocoles HE, ME, FE PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES FAIBLEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE C1 : Utilisation d'Emend en phase aiguë ? C1 : Utilisation d'Emend en phase aiguë ? 78% PHASE AIGUE Aprépitant 99% Sétrons 95% Corticoïdes Alizapride 19% Benzodiazépines Autres médicaments 1% 81% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 58% PHASE RETARDEE Aprépitant 39% Sétrons Alizapride 1% 19% Metoclopramide Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 0% C7 : Autres médicaments ? 1% 24% 42% C17 : conformité en phase retardée ? C7 : Autres médicaments ? 0% 66% C10 : Utilisation d'Emend en phase retardée ? 2% 16% 13% 36% C11 : Utilisation sétrons en phase retardée ? 14% C12 : Utilisation corticoïdes en phase retardée ? 23% C12 : Utilisation corticoïdes en phase retardée ? C16 : Autres médicaments ? 0% C8 : conformité en phase aigüe ? C10 : Utilisation d'Emend en phase retardée ? C15 : Utilisation benzodiazépines en phase retardée ? C6 : Utilisation benzodiazépines en phase aigüe ? 86% C8 : conformité en phase aigüe ? C13 : Utilisation plitican en phase retardée ? 9% C14 : Utilisation primperan en phase retardée ? 10% 0% 13% C14 : Utilisation primperan en phase retardée ? 6% 12% C5 : Utilisation primperan en phase aigüe ? 9% C6 : Utilisation benzodiazépines en phase aigüe ? C13 : Utilisation plitican en phase retardée ? 3% C4 : Utilisation plitican en phase aigüe ? 10% C11 : Utilisation sétrons en phase retardée ? 54% Corticoïdes 67% C3 : Utilisation corticoïdes en phase aigüe ? 84% C3 : Utilisation corticoïdes en phase aigüe ? C5 : Utilisation primperan en phase aigüe ? 8% Metoclopramide 51% C2 : Utilisation sétrons en phase aigüe ? 94% C2 : Utilisation sétrons en phase aigüe ? C4 : Utilisation plitican en phase aigüe ? 17% 1% 16% C15 : Utilisation benzodiazépines en phase retardée ? 4% C16 : Autres médicaments ? 17% C17 : conformité en phase retardée ? 35% 5% 13% 85% Discussion Setrons ► Méta-analyse 2005 : absence de bénéfice de l’ajout d’un sétron en phase retardée NVCI retardées non associés à la sérotonine mais à d’autres neurotransmetteurs dont la substance P. ► EI :céphalées, constipation, élévation transitoire des taux d’enzymes hépatiques. ► Septembre 2013 alerte ANSM, pour la voie IV risque de torsade de pointe, arythmie cardiaque dose IV unique max 8 mg +75 ans, 16 mg -75 ans, en perfusion d’au moins 15 mn. ► VO équivalente IV, pas de recommandation pour la VO. Discussion Corticoïdes 3) Sous-prescription de corticoïdes en phase retardée des protocoles HE et ME PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE 99% Sétrons 95% Corticoïdes 8% Metoclopramide Autres médicaments 1% 81% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 58% PHASE RETARDEE Aprépitant 39% Sétrons 54% Corticoïdes Alizapride 84% C3 : Utilisation corticoïdes en phase aigüe ? 10% 9% C5 : Utilisation primperan en phase aigüe ? 19% Benzodiazépines 94% C2 : Utilisation sétrons en phase aigüe ? C4 : Utilisation plitican en phase aigüe ? 17% Alizapride 16% C1 : Utilisation d'Emend en phase aiguë ? 78% PHASE AIGUE Aprépitant C6 : Utilisation benzodiazépines en phase aigüe ? 0% C7 : Autres médicaments ? 1% 86% C8 : conformité en phase aigüe ? 13% C10 : Utilisation d'Emend en phase retardée ? 36% C11 : Utilisation sétrons en phase retardée ? 23% C12 : Utilisation corticoïdes en phase retardée ? 1% C13 : Utilisation plitican en phase retardée ? 0% 19% Metoclopramide 13% C14 : Utilisation primperan en phase retardée ? Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 6% C15 : Utilisation benzodiazépines en phase retardée ? 24% 42% C16 : Autres médicaments ? C17 : conformité en phase retardée ? 4% 17% 35% Discussion Corticoïdes Rôle majeur dans la prévention des NVCI en aigus et retardés, Action synergique démontrée avec les autres antiémétiques, dexaméthasone ou méthylprednisolone ou prednisolone en fonction du tableau d’équivalence de dose, Évaluer la pertinence d’ajouter un corticoïde si présence de corticoïdes à visée antitumorale. Discussion Antidopaminergiques ► 15 à 20 % de prescriptions de métoclopramide ou alizapride tous protocoles confondus. ► En prophylaxie secondaire et/ou en traitement de secours malgré une prophylaxie antiémétique optimale. ► En cas de CI aux corticoïdes pour la phase aiguë des chimiothérapies FE. Discussion Antidopaminergiques ► Index thérapeutique faible, nombreux effets indésirables, ► Préférer l’Alizapride car traverse très peu la BHE, toxicité neurologique centrale faible. ► ANSM 2014 réévaluation du rapport bénéfice/risque métoclopramide Poso : 30 mg/ jour pendant 5 jours, max risque d’effets indésirables neurologiques cardiovasculaires. et Axes d’amélioration ► Revoir les dernières publications des sociétés savantes internationales et proposer de nouveaux référentiels. ► Etablir des ordonnances de sortie. ► Proposer un nouvel audit.
