Corticosteroids for pneumonia

Corticosteroids for
pneumonia (revew):
POUR
2012, Cochrane library
Yuanjing Chen, Ka Li,
Hongshan Pu, Taixiang Wu
EM Jutant – DES décembre 2013
I. INTRO





Pneumonie: inflammation aigue des poumons
causée par des pathogènes
(bactéries/virus/champignons/parasites…)
Fréquence++/mortalité++
Communautaire/nosocomiale/d’inhalation
Majorité des cas: pas d’hospitalisation
nécessaire
Patients âgés/ dyspnéiques / pathologies
sévères associées: risque plus élevé, intérêt des
corticoïdes?

Corticoïdes:
 Action:
régulation immunitaire, métabolisme
des carbohydrates, catabolisme des
protéines, balance des électrolytes, réponse
au stress, induction de gènes antiinflammatoires
 Effets indésirables++ liés posologie/durée
 Parfois utilisés dans la pneumonie mais
bénéfices mal connus
OBJECTIFS

Etudier efficacité/sécurité des corticoïdes dans
la pneumonie → 4 questions
 1.
Diminution mortalité/incidence complications
(SDRA/sepsis sévère…) dans la pneumonie sévère ?
 2. Réduction durée symptômes dans la pneumonie
modérée?
 3. survenue d’une insuffisance surrénale relative estelle un argument pour l’usage des corticoïdes?
 4 Dose-effet?
II. METHODES

META-ANALYSE: critères pour intégrer des études dans l’analyse
 ETUDES: Essais randomisés contrôlés: efficacité corticoïdes dans la
pneumonie
 POPULATIONS: tout âge/sexe avec diagnostic de pneumonie
 INTERVENTIONS:
 Corticoïdes + ATB VS ATB seuls
 CRITERES PRINCIPAUX:
 Mortalité
 CRITERES SECONDAIRES:
 Délai de guérison ou de stabilité clinique
 Rechute de pneumonie
 Proportion de patients nécessitants ventilation/support inotrope
 Taux d’admission en soins intensifs
 Délai de sortie des soins intensifs
 EFFETS INDESIRABLES: sévères/non sévères
 EXCLUSION: étude rétrospective, manque d’info sur la randomisation

Méthode de recherche des études:
 Recherche
électronique: COCHRANE,
MEDLINE, EM-BASE, CNKI, VIP

Recueil des données et analyse:
 Sélection

des études:
4 auteurs:
2 étudient indépendamment tous les titres/résumés de
tous les articles identifiés par la recherche électronique
→ inclusion
 Exclusion: études sans protocole de recherche,
randomisation non valide, rétrospective

 Extraction

des données
3 auteurs de façon indépendante

Gestion des biais:
 Randomisation:
exclusion si pas de randomisation
 Secret de l’allocation: usage d’enveloppes cachetées,
randomisation centrale → prise de contact avec les
auteurs pour plus d’infos sur la randomisation
 Aveugle
 Perte de données: biais important si >15%

Synthèse données: méta-analyse
III. RESULTATS

Descriptions des études:
 identification
125 études par la recherche
électronique:

50 retenues
Exclusion de 35: Études rétrospective, refus des auteurs
de donner infos sur la randomisation
 9 en attente de classement (recherche des auteurs)
 Inclusion de 6 études


6 études incluses: 437 participants
 Étude
ATB + corticoïdes VS ATB seuls ou
avec placebo
Infections à M.Pneumoniae
Effet des interventions
1.MORTALITE: critère principal
Hydrocortisone
Placebo
ATB
ATB + Pred
2.Critères secondaires
a) Amélioration de l’oxygénation
Hydrocort
Placebo
Hydrocort
Placebo
b) Délai de résolution des
symptômes




Confalonieri: scores radiologiques de pneumonie
significativement plus bas (MD -1.50; 95% CI -2.10 à 0.90) et amélioration significativement plus importante
des scores radiologiques entre les jours 1 et 8 (RR 4.20;
95% CI 1.91 to 9.21)
Mc Hardy: pas de différence significative pour la
résolution de la fièvre, stérilisation des expectorations
Mikami 2007: résolution plus rapide de la fièvre dans le
groupe prednisolone (MD -3.60; 95% CI -6.28 to -0.92),
de la fréquence respiratoire (MD -3.40; 95%CI-5.52 to 1.28) et baisse plus rapide de la CRP (MD -4.10; 95% CI
-7.15 to -1.05)
Cao 2007 : diminution plus rapide des symptômes dans
le groupe budesonide (MD -8.00; 95% CI -9.25 to -6.75)
c) Taux de rechute de la pneumonie
Budesonide
ATB seuls
d) Nécessité de ventilation
Hydrocort
Placebo
Dexameth
placebo
Dexameth
placebo
e) Délai de sortie des soins
intensifs

Pas de différence significative:
 Marik
1993
 Van Woensel 2003
f) Effets indésirables

Confalonieri 2005:
1
cas d’arythmie
 1 cas d’hémorragie gastrique

Van Woensel 2003
1
cas d’HTA maligne
IV. DISCUSSION





Mortalité: CRITERE PRINCIPAL
 Pas de réduction significative mais tendance vers
moins de décès ( 1 décès contre 5)
Accélération de la réduction des symptômes, de la
stabilité clinique et diminution du taux de rechute
Amélioration de l’oxygénation (PaO2/FiO2) dans
confalioneri (pneumonies sévères) mais pas
d’amélioration de la saturation dans Mikami 2007
(exclusion des infections sévères)
Cao 2007 (enfants avec M.pneumonia): diminution durée
symptômes et taux de rechute
Augmentation durée et nécessité ventilation mécanique
dans Van Woensel: VRS avec inclusion à la fois
bronchiolites et pneumonies. En sous groupe bénéfice
pour les bronchiolites seulement
Pas de réponse à 3 questions
survenue d’une insuffisance surrénale
relative est-elle un argument pour l’usage des
corticoïdes?
 2. Diminution de l’incidence des complications
de la pneumonie
 3 Effet-Dose?
 1.
Limites

Faible niveau de preuve:
 Peu d’études, petites études
 2 études de meilleure qualité mais avec faible nombre
de patients
 Grand nombre d’études non classées
 Résultats en téléphonant aux auteurs plutôt qu’en se
fiant aux articles
 Aveugle mal respecté: Cao
 Processus d’allocation pas clairement expliqué
 Cohérence externe:
 pas d’autre méta-analyse sur corticoïdes dans la
pneumonie,
 Corticoides dans le sepsis: effet sur mortalité à
court terme

Critère principal: pas de différence significative
Conclusion: corticoïdes dans la
pneumonie
Pneumonie modérée:
 Amélioration symptômes
 Réduction rechute
 → faible niveau de preuves
 Pneumonie sévère:
 Amélioration symptômes, oxygénation, réduction ventilation
invasive
 Pas assez de preuve pour affirmer une réduction de la mortalité
 Corticoïdes non recommandés dans les infections à VRS de l’enfant
 Corticoïdes recommandés pour pneumonie à M. pneumoniae chez
l’enfant: amélioration symptômes, prévention rechutes
 Pas de reco de posologie
→ Grandes études nécessaires pneumonies modérées/sévères
enfants/adultes différentes causes de pneumonie

POUR?