l`hypertrophie benigne de la prostate (hbp)

L'HYPERTROPHIE
BENIGNE DE LA
PROSTATE (HBP)
Table des matières
Table des matières
3
I - Introduction
7
II - Anatomie de la Prostate
9
III - Épidémiologie
11
IV - Pathogénie
13
V - Physiopathologie
15
A. A. Facteurs d'obstruction..................................................................15
B. B. Conséquences de l'obstruction cervicoprostatique............................15
VI - Symptômes et diagnostic
17
A. A. Signes fonctionnels......................................................................17
1. 1. Symptômes irritatifs (ou "de stockage d'urine")................................. 17
2. 2. Symptômes obstructifs (ou de vidange)............................................ 17
B. B. Complications.............................................................................18
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hématurie.....................................................................................18
Rétention complète d'urine.............................................................. 18
Les mictions par regorgement : ou fausse incontinence....................... 18
Infectieuses...................................................................................18
Lithiase vésicale (de stase urinaire).................................................. 19
Insuffisance rénale (aigue ou chronique)........................................... 19
C. C. Examen clinique..........................................................................19
1. 1. Interrogatoire................................................................................ 19
2. 2. Examen Physique........................................................................... 20
VII - Examens complémentaires
21
A. Examens biologiques....................................................................... 21
1. 1. Examen des urines......................................................................... 21
2. 2. Créatinémie...................................................................................21
3. 3. Dosage du PSA.............................................................................. 21
B. B. Débitmétrie urinaire.....................................................................21
C. C. Imagerie de l'appareil urinaire...................................................... 22
1. 1. Échographie réno-vésico-prostatique................................................ 22
3
2. 2. Échographie endorectale +++......................................................... 22
3. 3. Urographie intraveineuse (UIV)........................................................23
D. D. Urètro-cystoscopie......................................................................23
VIII - Recommandations diagnostiques de L'HBP
25
A. 1. Examens recommandés initiaux.................................................... 25
B. 2. Examens optionnels.....................................................................25
IX - Diagnostic différentiel
27
A. 1. Devant une dysurie......................................................................28
B. 2. Devant un pollakiurie...................................................................28
X - Traitement
29
A. A. Moyens thérapeutiques................................................................ 29
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
L'abstention thérapeutique.............................................................. 29
Le traitement médical..................................................................... 29
Le traitement chirurgical................................................................. 30
Sonde vésicale à demeure...............................................................31
Traitement en cours d'évaluation......................................................31
B. B. Indications du traitement chirurgical..............................................31
C. C. Complications de la chirurgie........................................................ 32
1. 1. Mortalité péri-opératoire................................................................. 32
2. 2. Complications péri-opératoires.........................................................32
3. 3.Complications post-opératoires......................................................... 32
D. D. Résultats...................................................................................32
E. E. Suivi du patient...........................................................................33
XI - QCM
4
35
Objectifs
1. Décrire les aspects anatomopathologiques d'une hypertrophie bénigne de la prostate.
2. Expliquer les conséquences physiopathologiques secondaires au développement
d'une hypertrophie bénigne de la prostate.
3. Décrire les différents symptômes rencontrés au cours d'une hypertrophie bénigne de
la prostate en fonction du stade évolutif de celle-ci.
4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques indispensables pour le diagnostic et
l'évaluation préthérapeutique d'une hypertrophie bénigne de la prostate.
5. Planifier le traitement d'une hypertrophie bénigne de la prostate en fonction des
stades évolutifs de celle-ci.
5
I -
Introduction
I
Définition






L'hypertrophie bénigne de la prostate ou HBP est définie comme une
prolifération bénigne d'une partie de la prostate avec hyperplasie des
cellules des différents types tissulaires composant la glande (musculaire,
glandulaire, conjonctif)
Il s'agit d'une Hyperplasie adénomyo-fibromateuse, c.à.d. intéressant à
la fois les glandes prostatiques (adénome), les fibres musculaires (myome)
et des fibres conjonctives (fibrome)
Elle se définit anatomiquement par une augmentation du volume de la
prostate essentiellement au dépend de la zone de transition située au
contact de l'urètre.
C'est une pathologie directement liée au vieillissement, elle représente la
tumeur bénigne la plus fréquente de l'homme (de plus de 50 ans).
Elle peut être asymptomatique, responsable de gène fonctionnelle
mictionnelle pouvant être invalidante, ou de complications de gravité
variable pouvant mettre en jeux la fonction rénale.
Le traitement peut être médical, micro invasif ou chirurgical. Il dépend de la
gêne ressentie par le patient et de l'existence d'éventuelles complications
7
Anatomie de la
Prostate
II -
II
La prostate est un des organes génitaux de l'homme. C'est une glande située sous
la vessie, en avant de l'ampoule rectale.
Elle a la forme d'une poire inversée formée par du tissu musculaire, glandulaire et
conjonctif de soutien. Elle participe à la constitution du liquide séminal.
Elle est traversée de part en part, de la base vers l'apex, par l'urètre prostatique.
Les études anatomiques et embryologiques de la glande prostatique ont donné lieu
à plusieurs modèles anatomiques expliquant la régionalisation de la prostate. Le
concept de Mac Neal est le modèle zonal qui est actuellement adopté.
Selon ce modèle, quatre zones peuvent être distinctes :




La zone centrale : elle est médiane, de forme conique, elle comprend 25%
du tissu glandulaire, et englobe l'hémi circonférence postérieure de l'urètre
postérieur et les canaux éjaculateurs. C'est la zone qui donne naissance
principalement aux processus inflammatoires. Toutefois, 5% des cancers de
la prostate peuvent provenir de cette zone.
La zone de transition : latérale et péri urétrale, elle formé de deux lobes
latéraux, situés de chaque côté de l'urètre proximal. Elle correspond à 5 à
10% du volume prostatique. La zone de transition est le siège électif de
l'HBP. Elle peut donner naissance également à 20% des cancers de la
prostate.
La zone périphérique : elle s'étend dans les parties postérieure latérale et
apicale de la glande, et constitue la partie distale de l'urètre prostatique. Elle
représente 70% du volume de la glande. 75% des cancers de la prostate
siègent dans cette zone.
La zone fibro-musculaire antérieure : sans structure glandulaire.
Image 1 : Figure 1 : Anatomie zonale de Mc Neal
9
III -
Épidémiologie
III
L'augmentation du volume de la prostate est très fréquente chez les hommes de
plus de 50 ans. L'age moyen de découverte de l'HBP est de 65 ans.



à 40 ans : le risque d'avoir une HBP est de 8%
à partir de 50 ans : 50% des hommes développent ou développeront une
HBP
à 90 ans : le risque d'HBP est à 90%
11
IV -
Pathogénie








IV
Le mécanisme de l'HBP reste mal connu. Il n'existe aucun facteur de risque
de l'HBP.
A partir de l'âge de 40 ou 50 ans, le développement d'une hyperplasie du
tissu prostatique est vraisemblablement sous influence hormonale mais son
mécanisme d'action précis n'est pas encore bien établi.
L'augmentation du volume de la prostate prend des années et évolue de
façon très progressive.
Rôle des androgènes : la quantité de dihydroxy-Testostérone (DHT :
forme active de la Testostérone) dans la prostate paraît être un élément
primordial de la croissance prostatique.
En effet, L'HBP ne survient jamais chez les hommes castrés avant la
puberté, ou présentant un déficit congénital en 5 alpha-réductase (Enzyme
responsable de la transformation de Testostérone en DHT au sein de la
prostate).
L'HBP est un phénomène évolutif lié à l'âge et qui n'a pas toujours des
conséquences pathologiques.
Bien que l'hypertrophie prostatique soit quasi constante chez l'homme âgé,
certains ne se plaignent d'aucun symptôme.
En revanche, d'autres patients consultant pour une modification de la
fréquence des mictions ou pour une faiblesse du jet urinaire peuvent avoir
une prostate peu ou pas augmentée de volume.
13
V -
Physiopathologie
V
A. A. Facteurs d'obstruction
Plusieurs composantes ont été évoquées pour expliquer le caractère obstructif
d'une HBP :




Composante mécanique dans le cas d'un lobe médian
Composante statique liée à la masse adénomateuse enserrant l'urètre
Composante dynamique liée à la tension du muscle lisse du stroma qui
est médiée par les récepteurs alpha 1 adrénergiques dont la répartition au
niveau du col vésical et de la région péri urétrale est particulièrement
abondante.
Composante restrictive liée à la capsule prostatique
B. B. Conséquences de l'obstruction
cervicoprostatique
Le développement de l'HBP modifie l'équilibre fonctionnel de l'appareil vésicosphinctérien, la résistance urétrale augmente, les propriétés contractiles du muscle
détrusor seraient ainsi modifiées.
L'obstacle crée par une HBP va modifier l'appareil urinaire (aussi bien le bas que le
haut), avec :




Hypertrophie vésicale pour lutter contre la résistance prostatique
Distension vésicale avec perte progressive des fibres musculaires au profit
de fibres de collagène ; d'où une perte de leur capacités contractiles et
apparition d'un résidu post-mictionnel favorisant la pullulation microbienne
et la formation de calculs intra-vésicaux
A un stade plus avancé : distension bilatérale et symétrique du haut
appareil
Et enfin, une insuffisance rénale par incapacité des cellules néphrogéniques
à excréter
On décrit quatre phases du retentissement d'une HBP sur l'appareil urinaire :
1. Phase de lutte : se traduisant sur le plan clinique par une dysurie et des
symptômes d'une vessie de lutte
2. Phase de rétention vésicale chronique : avec apparition d'un résidu
post-mictionnel et hypertrophie du détrusor.
15
Physiopathologie
3. Phase de distension vésicale : avec amincissement progressif du muscle
vésical et perte de sa contractilité (rétention vésicale chronique avec
possibilité de fuites urinaires par regorgement).
4. Phase de distension du haut appareil : avec retentissement sur la
fonction rénale.
16
Symptômes et
diagnostic
VI -
VI
Les symptômes liés à l'HBP évoluent de façon lente et insidieuse sur plusieurs
années.
Le terme anglo-saxon de LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) traduit en français
par Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA) a été proposé afin d'éviter la
relation d'équivalence automatique entre prostate et trouble de la miction.
En effet, la variation du volume de la prostate n'influe pas toujours sur le degré de
sévérité des troubles urinaires
A. A. Signes fonctionnels
Terrain : homme de plus de 50 ans
Les TUBA sont de deux sortes : irritatifs et obstructifs.
1. 1. Symptômes irritatifs (ou "de stockage d'urine")
Ces symptômes sont dus au remplissage de la vessie. Ils constituent le motif le plus
fréquent de consultation car ils sont souvent ressentis comme les plus gênants par
le patient.


La Pollakiurie :
C'est l'augmentation du nombre de mictions sans augmentation de la
diurèse.
Elle peut être diurne et/ou nocturne (plus de 2 levées/nuit, réveillant le
patient).
Ce symptôme est apprécié par l'interrogatoire, mais peut-être également
quantifié par l'utilisation d'un calendrier mictionnel (heure et volume de
chaque miction) sur quelques jours.
Le Besoin impérieux :
C'est un besoin soudain et irrépressible d'uriner.
2. 2. Symptômes obstructifs (ou de vidange)
Ces symptômes traduisent des difficultés pour uriner en raison du rétrécissement
de la lumière de l'urètre.


Dysurie : diminution de la force du jet, est le signe principal.
Autres : retard d'apparition du jet, jet intermittent, sensation de vidange
incomplète de la vessie, gouttes retardataires.
17
Symptômes et diagnostic
Il est à noter qu'aucun de ces symptômes n'est spécifique de l'HBP.
B. B. Complications
1. 1. Hématurie
L'hématurie n'est pas rare, elle est le plus souvent initiale, et elle est secondaire à
une rupture de varices du col vésical.
Elle doit rester un diagnostic d'élimination ; après élimination particulièrement
d'une tumeur vésicale, d'un calcul, d'une infection, ou plus rarement d'un cancer
prostatique
2. 2. Rétention complète d'urine
Elle peut être spontanée ou le plus souvent précipitée par :
Un épisode d'infection urinaire,
 Une prise d'alcool,
 'ingestion d'anti-cholinergiques, d'antidépresseurs, de tranquillisants ou de
décongestionnant,
 Un long voyage, ...
Elle peut être l'évènement révélateur de l'adénome obstructif

3. 3. Les mictions par regorgement : ou fausse
incontinence
Il s'agit d'une fuite permanente d'urine, correspondent à un état de distension
vésicale complète et souvent associée à une insuffisance rénale en relation avec
une dilatation des cavités urétéro-pyélocalicielles.
4. 4. Infectieuses
prostatite aigue, pyélonéphrite aiguë, épididymite aiguë.
18
Symptômes et diagnostic
5. 5. Lithiase vésicale (de stase urinaire)
6. 6. Insuffisance rénale (aigue ou chronique)
C. C. Examen clinique
1. 1. Interrogatoire
Il doit, tout d'abord, rechercher une autre cause du trouble urinaire, en particulier :
Des antécédents de maladie de l'appareil urinaire tels qu'un traumatisme
urétral, une urétrite ou de manoeuvre chirurgicale urétrale préalable.
 Les antécédents d'hématurie totale, de lithiase urinaire
 Une anomalie neurologique ou de facteur susceptible de porter atteinte au
système neurovégétatif (notamment le diabète)
 La notion d'infection urinaire, de prostatite ou de maladie urologique.
 La prescription médicale actuelle (médicaments pouvant interférer avec les
symptômes
urinaires/
diurétiques,
parasympatholytiques,
sympathomimétiques...)
 Et l'ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient
L'interrogatoire doit préciser, ensuite, l'ancienneté des troubles, leur évolution,
l'existence ou non d'épisodes de rétention aiguë d'urine.
L'ensemble des symptômes peut être quantifié à l'aide de score et d'autoquestionnaires comme l'IPSS (International Prostate Symptome Score) évaluant la
gêne prostatique (Annexe I).

19
Symptômes et diagnostic
Image 2 : Figure 2 : Score IPSS (International Prostate Symptome Score)
2. 2. Examen Physique


20
Le Toucher rectal (TR) :
Le TR doit être réalisé après miction, chez un malade en décubitus dorsal,
cuisses fléchies, couplé à la palpation hypogastrique.
Il montre une prostate augmentée de volume, lisse, régulière, de
consistance souple, et indolore avec disparition du sillon médian.
Aucun nodule prostatique ± dur ou/et suspect de malignité n'est palpable.
Le reste de l'examen :
Il doit comporter :
Palpation de la région pubienne (globe vésical, douleur)
Palpation des testicules
examen du méat urétral à la recherche d'une sténose
recherche de hernie scrotale ou crurale
enfin, un examen neurologique à la recherche d'un déficit
Examens
complémentaires
VII -
VII
Deux objectifs:


Confirmer le diagnostic et le retentissement de l'obstacle sur le haut appareil
urinaire.
Rechercher une lésion associée, vésicale, rénale ou prostatique.
A. Examens biologiques
1. 1. Examen des urines


L'examen par des bandelettes urinaires est suffisant en routine.
L'ECBU avec antibiogramme doit être réalisé en cas de suspicion d'infection
urinaire, de la présence de complications associées et avant chirurgie
2. 2. Créatinémie


Elle permet d'évaluer la fonction rénale
Elle est systématique avant toute exploration par injection iodée
3. 3. Dosage du PSA
Il est recommandé chez un patient âgé de plus de 50 ans avec des TUBA en rapport
avec une obstruction prostatique, après son accord, et si l'une des conditions est
remplie:
Le patient doit avoir une espérance de vie supérieure à 10 ans.
Le diagnostic éventuel d'un cancer de la prostate entraîne un changement
de la stratégie thérapeutique.
Il peut montrer un taux sérique normal ou légèrement augmenté en proportion
avec le volume de la glande et de sa nature.


B. B. Débitmétrie urinaire
Elle consiste à faire uriner le patient dans une machine appelée débitmètre qui
enregistre, sous forme d'une courbe, le volume uriné par rapport au temps.
21
Examens complémentaires
Elle détermine le débit maximum moyen (Qmax.) : la valeur normale retenue
est Qmax. ≥ 15ml/s pour un volume > 150 ml.
La forme de la courbe de la débitmétrie est normalement en "cloche", un
aplatissement de cette courbe doit faire suspecter un obstacle sous-vésical.
Il est intéressant de coupler cet examen à la mesure échographique du résidu postmictionnel.
Image 3 : Figure 3 : Débitmétrie
C. C. Imagerie de l'appareil urinaire
1. 1. Échographie réno-vésico-prostatique
C'est un examen simple et anodin.
Elle permet de mesurer l'épaisseur de la vessie, de rechercher des diverticules de la
paroi vésicale (signes de lutte), des calculs vésicaux ou une lésion vésicale
associée, particulièrement une tumeur.
Elle donne une appréciation de la taille de la prostate et recherche surtout un lobe
prostatique médian.
Enfin, elle est utile dans la recherche d'une éventuelle dilatation urétéro-pyélocalicielle (bilatérale) ou de lésions rénales associées (tumeur, calcul).
2. 2. Échographie endorectale +++
L'échographie réalisée par voie endorectale donne une mesure plus précise de la
taille de la prostate, et étudie, au mieux, son échogénicité, et la présence de
calcifications prostatiques.
Il n'y a aucune spécificité suffisante des images échographiques pour conclure sur
la nature histologique.
22
Examens complémentaires
3. 3. Urographie intraveineuse (UIV)
L'UIV est actuellement de moins en moins demandée.
Elle ne garde ses indications qu'en cas de symptômes associés (hématurie,
infection urinaire, douleur lombaire, lithiase).
Une fois réalisée, elle a l'avantage d'explorer l'urètre sur les clichés per-mictionnels.
Elle montre des signes indirects (d'hypertrophie prostatique) ; à savoir :





Une surélévation du plancher vésical
Une empreinte (prostatique) du bas fond vésical
Un laminage de l'urètre prostatique
Un refoulement vers le haut des uretères terminaux (uretères en "hameçon"
++).
Enfin, un retentissement :
vésical : vessie de lutte crénelée, diverticulaire, résidu post-mictionnel
o et à un stade avancé, sur le haut appareil urinaire : urétérohydronéphrose bilatérale et symétrique
Image 4 : Figure 4 : UIV : signes indirectes d'HBP
D. D. Urètro-cystoscopie
Elle n'est pas obligatoire pour confirmer le diagnostic de l'obstacle prostatique.
Cet examen est indispensable en cas d'hématurie ou de signes irritatifs marqués,
pouvant faire craindre une tumeur vésicale associée.
Elle est habituellement réalisée à la consultation sous anesthésie locale, à l'aide
d'un fibroscope souple, après un ECBU négatif.
Elle permet de voir l'aspect du sphincter strié, l'urètre prostatique, l'importance de
l'obstacle adénomateux et son caractère bi ou trilobé et rechercher des lésions
vésicales associées.
23
Examens complémentaires
Image 5 : Figure 5 : Aspect endoscopique d'une HBP
24
Recommandations
diagnostiques de
L'HBP
VIII -
VIII
A. 1. Examens recommandés initiaux






Interrogatoire
Score IPSS
Examen physique + TR
Analyse d'urine (bandelettes urinaires ± ECBU)
Dosage du PSA
Calendrier mictionnel
B. 2. Examens optionnels





Débitmétrie
Résidu post-mictionnel échographique.
Echographie sus-pubienne ou trans-rectale de prostate
Echographie du haut appareil urinaire
Fibroscopie vésicale
25
Diagnostic
différentiel
IX -
IX
A. 1. Devant une dysurie
Il faut éliminer :



Sténose urétrale (antécédents d'urétrite à répétition, traumatisme du
bassin, sondage vésical traumatique, chirurgie endoscopique...) ; en cas de
doute l'urétro-cystographie rétrograde (UCR) et/ou l'urétroscopie font le
diagnostic.
Sclérose cervico-prostatique (antécédents de chirurgie urologique sur le
col, RTUP) : UCR ++
Hypotonie
ou
atonie
vésicale
d'origine
neurologique
ou
pharmacologique (ce qui impose la pratique d'un bilan urodynamique).
B. 2. Devant un pollakiurie
Cystite (ECBU).
 Lithiase urinaire (AUSP, écho).
 Tumeur vésicale, et notamment un carcinome in situ (CIS) : Cystoscopie
avec biopsie.
A noter enfin, que le cancer de la prostate n'est responsable de troubles mictionnels
qu'à un stade avancé d'évolution locale.

27
X -
Traitement
X
Plusieurs types de traitements sont habituellement proposés selon la forme clinique
de l'HBP et le choix du patient, à savoir :



Une simple surveillance,
Un traitement médicamenteux,
Ou un geste chirurgical voire instrumental (non chirurgical).
A. A. Moyens thérapeutiques
Lorsque la gêne symptomatique est légère (score IPSS < 7), c'est-à-dire si les
signes cliniques urinaires sont compatibles avec une qualité de vie correcte, une
simple surveillance régulière de l'HBP est proposée.
Des conseils hygiéno-diététiques sont recommandés en particulier de ne plus boire
après le dîner, ce qui évitera un certain nombre de levers au cours de la nuit.
1. 1. L'abstention thérapeutique
Lorsque la gêne symptomatique est légère (score IPSS < 7), c'est-à-dire si les
signes cliniques urinaires sont compatibles avec une qualité de vie correcte, une
simple surveillance régulière de l'HBP est proposée.
Des conseils hygiéno-diététiques sont recommandés en particulier de ne plus boire
après le dîner, ce qui évitera un certain nombre de levers au cours de la nuit.
2. 2. Le traitement médical
Les traitements médicamenteux sont indiqués chez les patients qui présentent des
signes urinaires modérés à sévères mais ne nécessitant pas de chirurgie.
Il existe trois classes thérapeutiques pour le traitement médical de l'HBP
symptomatique :



Les alpha-bloquants
Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Les traitements de phytothérapie.
a) a) Les alpha-bloquants
Ils agissent par blocage des récepteurs alpha 1-adrénergiques présents en grande
quantité au niveau du col vésical et de l'urètre prostatique, ce qui diminue le tonus
29
Traitement
de la musculature lisse de la prostate.
Ceci entraîne une dilatation de la partie de l'urètre qui passe dans la prostate et
facilite ainsi les mictions.
Plusieurs produits sont disponibles, comme :



Alfuzosine : Xatral®
Doxazosine : Cardular®
Tamsulozine : Omix®
b) b) Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (5-ARI)
Les 5-ARI empêchent la transformation de la testostérone en DHT dans la prostate
avec comme effet une réduction du volume prostatique et une baisse de la
résistance urétrale.
Ils entraînent une baisse des taux de PSA d'environ 50 %. Ces médicaments
n'interfèrent pas avec le diagnostic de cancer, mais il faut avoir à l'esprit la
variation des normes qu'ils entraînent.
Un seul produit : le Finastéride : Chibro-proscar®
c) c) Les traitements de phytothérapie
Ce sont des extraits de plantes, et ont un mode d'action encore mal connu. La
tolérance de ces médicaments est bonne :


Serenoa Repens : Permixon®
Pygeum Africanum : Tadénan®
3. 3. Le traitement chirurgical
La chirurgie de L'HBP reste le traitement de référence en terme d'efficacité.
Différentes techniques existent, soit endoscopiques, soit à ciel ouvert :
a) a) La Résection endoscopique de la prostate (RTUP)
La RTUP est l'intervention de référence la plus utilisée.
Elle consiste à enlever du tissu prostatique sous forme de petits copeaux à travers
l'urètre grâce à une anse électrique coupante et coagulante.
L'instrument utilisé est un résecteur (endoscope) muni d'une caméra qui est
introduit dans l'urètre et qui permet de voir le geste chirurgical sur un écran.


La RTUP est indiquée pour les HBP de moins de 50 grammes.
La séquelle la plus fréquente est l'éjaculation rétrograde.
b) b) Adénomectomie par voie sus-pubienne
C'est la chirurgie classique réalisée à ciel ouvert.
Elle consiste à pratiquer l'ablation de l'adénome soit par voie trans-vésicale
(opération de Denis), soit par voie trans-prostatique (opération de Millin).
L'adénome est enlevé facilement par une énucléation au doigt.


30
Cette chirurgie est réservée aux HBP de plus de 50 grammes.
La principale séquelle est l'éjaculation rétrograde (dans environ 100%).
Traitement
c) c) Incision cervico-prostatique (ICP)
Il ne s'agit pas d'un traitement de l'HBP mais d'un traitement symptomatique de
l'obstruction cervicale.
Elle consiste à inciser, par voie endoscopique, le col de la vessie jusqu'au veru
montanum


L'ICP est réservée aux prostates de petit volume avec :
Soit une contre-indication à la chirurgie
Soit aux hommes jeunes désirant garder une fertilité
L'éjaculation rétrograde est dans ce cas beaucoup moins fréquente (moins
de 20%).
d) d) Les Endoprothèses urétrales
Les endoprothèses urétrales sont des tuteurs internes qui sont mis en place au
niveau de l'urètre au contact des lobes de la prostate, ce qui diminue l'obstruction
prostatique en laissant ouvert l'urètre prostatique en permanence.
Elles trouvent leur place chez les patients qui présentent des contre-indications
temporaires ou définitives anesthésiques.
4. 4. Sonde vésicale à demeure
Elle peut être proposée comme alternative temporaire ou définitive chez certains
patients fragiles.
5. 5. Traitement en cours d'évaluation
Certaines techniques sont actuellement à l'étude, leur objectif est d'éviter, à
efficacité égale, les risques hémorragiques des patients fragiles ayant des
Antécédents cardio-vasculaires.
Aucune de ces techniques n'a été validée comme technique de choix pour traiter
l'HBP. Il s'agit de :



Thermothérapie par micro-ondes : cette technique consiste à délivrer, à
l'aide d'une antenne trans-urétrale, des micro-ondes de haute intensité au
contact de la prostate, ce qui entraîne une nécrose de coagulation de
l'adénome.
Système TUNA (Trans-urethral needl ablation) : traitement interstitiel
par radiofréquence et par voie endorectale.
Résection prostatique par Laser : le laser entraîne une nécrose de
coagulation.
B. B. Indications du traitement chirurgical
Certaines circonstances constituent une indication formelle à la chirurgie ; à savoir
:


Signes fonctionnels invalidants malgré un traitement médical bien suivi
(échec du traitement médical).
Retentissement sur le haut appareil urinaire
31
Traitement
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Lithiase vésicale.
Résidu post-mictionnel > 100 ml
Rétention urinaire récidivante liée à l'obstruction.
Hématurie récidivante.
Diverticules vésicaux
C. C. Complications de la chirurgie
1. 1. Mortalité péri-opératoire
La mortalité liée à la chirurgie est très rare, d'environ 1%. Elle est causée
essentiellement par des complications cardio-vasculaires et infectieuses.
2. 2. Complications péri-opératoires
Elles sont de l'ordre de 14%, représentées essentiellement par :
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Hémorragie per- et post-opératoire
Septicémie et infections urinaires
Infections de paroi, en cas de chirurgie à ciel ouvert
Fistule cutanée, en cas d'adénomectomie trans-vésicale
Réabsorption du liquide d'irrigation (TURP syndrome ou syndrome de
résection trans-urétrale de la prostate)
3. 3.Complications post-opératoires
Les complications post-opératoires tardives sont représentées essentiellement par :
Incontinence par blessure du sphincter strié : rare < 0,5%
 Rétrécissement urétral
 Orchi-épidydimite
 Hémorragie par chute d'escarre, survenant entre le 7ème et le 15ème jour
post-opératoire (en cas d'une RTUP)
 Éjaculation rétrograde +++ : plus de 80 % sauf pour les ICP
 Sclérose du col vésical.
En somme, tout patient doit être bien informé des risques éventuels de la chirurgie
proposée pour traiter son HBP avant de commencer tout traitement.

D. D. Résultats
L'effet sur les symptômes obstructifs prostatiques est maximal d'emblée, alors que
les symptômes irritatifs peuvent continuer de s'améliorer dans les 9 mois.
L'amélioration à 3 ans est de l'ordre de 80%.
Le taux de réintervention est de 12% .
32
Traitement
E. E. Suivi du patient
Le suivi est basé sur le contrôle de plusieurs éléments :
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L'amélioration de la symptomatologie par le score IPSS
La débitmétrie
Le volume du résidu post-mictionnel
L'examen des urines (bandelettes urinaires ± ECBU)
L'histologie du produit prostatique en cas de chirurgie
Survenue d'effets secondaires si traitement médical
33
XI -
QCM
XI
Exercice 1
Selon le concept de Mac Neal, le siège de prédilection du développement d'une
hypertrophie bénigne de la prostate est :
La zone périphérique
La zone centrale
La zone fibro-musculaire
La zone de transition
La zone péri-urétrale
Exercice 2
Au cours d'une hypertrophie bénigne de la prostate, le toucher rectal permet de
trouver :
Une prostate augmentée de volume
Une prostate lisse et régulière
Une prostate douloureuse
Un nodule prostatique dur au niveau d'un lobe
Un effacement du sillon médian
Exercice 3
Quels sont, parmi les examens suivants, ceux recommandés dans le cadre du bilan
diagnostique initial d'une hypertrophie bénigne de la prostate :
Interrogatoire avec calcul du score IPSS
Une urographie intraveineuse
Une fibroscopie vésicale
Analyse des urines
Dosage du PSA (Antigène spécifique de la prostate)
35
QCM
Exercice 4
Parmi les signes urographiques suivants, quels sont ceux qui sont en faveur d'une
hypertrophie bénigne de la prostate ?
Une surélévation du plancher vésical
Une empreinte prostatique du bas fond vésical
Une vessie de lutte multi-diverticulaire
Des uretères en hameçon
Une urétéro-hydronéphrose unilatérale et asymétrique
Exercice 5
Quel est le traitement adéquat d'une HBP de 30 grammes compliquée d'une lithiase
vésicale de 2 cm de diamètre chez un homme âgé de 60 ans en bon état général ?
Un traitement médical à base de phytothérapie
Un traitement médical à base d'alpha bloquant
Une résection endoscopique de la prostate avec lithotritie endovésicale
Une adénomectomie par taille vésicale avec ablation du calcul de vessie
Une abstention surveillance
Exercice 6
Le traitement chirurgical d'une hypertrophie bénigne de la prostate a pour principal
inconvénient sexuel :
A. une impuissance définitive
une anéjaculation
une diminution de l'orgasme
une éjaculation rétrograde
une diminution du désir sexuel
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Conclusion
L'HBP est une pathologie bénigne liée directement au vieillissement et n'a pas toujours des
conséquences pathologiques.
Le traitement dépend de la gêne ressentie par le patient et de l'existence d'éventuelles
complications.
Une HBP ne cancérise jamais.
Un cancer peut cependant exister de façon concomitante.
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