1 PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE ADULTE

PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE ADULTE ................2
1.
ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET ENQUETE FAMILIALE ................2
2.
PROPHYLAXIE ANTI-INFECTIEUSE SPECIFIQUE......................................2
3.
PROPHYLAXIE DE LA CRISE VASO-OCCLUSIVE........................................2
4. PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS AIGUES DE LA CRISE VASOOCCLUSIVE ..............................................................................................................3
5.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CRISES VASO-OCCLUSIVES5
6.
INFECTION ET TEMPERATURE ....................................................................5
7.
ANEMIE AIGUE................................................................................................6
8.
MESURES THERAPEUTIQUES .......................................................................7
9.
SUPPORT TRANSFUSIONNEL......................................................................10
10.
PREPARATION A LA CHIRURGIE............................................................11
11.
SUPPLEMENT EN ACIDE FOLIQUE .......................................................11
12.
CONSEIL GENETIQUE ET INFORMATIONS DES PARENTS DE LA
POSSIBILITE D'UN DIAGNOSTIC ANTENATAL ET/OU PREIMPLANTATOIRE
11
13.
GREFFE DE MOELLE................................................................................11
14.
FOLLOW-UP...............................................................................................12
15.
RAPPEL DES CRITERES D’HOSPITALISATION .....................................13
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PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE ADULTE
1. ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET ENQUETE FAMILIALE
L'enquête doit comporter au départ, outre une électrophorèse de l'hémoglobine pour
confirmation du diagnostic (SS, SC, S-Bthal,..) un dosage d'enzymes intraérythrocytaires (cf. déficience en G-6PD souvent associée), un phénotype
érythrocytaire étendu et un prélèvement pour ADN (recherche d’une délétion α
associée).
2. PROPHYLAXIE ANTI-INFECTIEUSE SPECIFIQUE
- Vaccination anti-pneumococcique –23 valent recommandée tous les 5 à 10 ans.
- Vaccination anti-hépatite B.
- Vaccination anti-hémophilus et méningocoque C.
- Vaccination annuelle contre la grippe.
- Recherche d'une éventuelle pathologie immuno-allergique, d’un reflux et d’une
hypertrophie des végétations adénoïdes.
- Prophylaxie anti-oslérienne recommandée lors de soins dentaires « sanglants ».
- Prophylaxie anti-malarique si voyage en zone endémique.
3. PROPHYLAXIE DE LA CRISE VASO-OCCLUSIVE
- De nombreux médicaments ont été proposés comme prophylaxie des phénomènes
vaso-occlusifs chez le patient drépanocytaire (Torental, Pervincamine, aspirine,
Nootropil, ...). Il n'existe actuellement pas d'argument clinique convaincant
concernant la réelle efficacité de ces traitements. Les patients les plus sévères
seront traités par hydroxyurée après avis et prise en charge spécialisée.
- Prévention des crises douloureuses
Ceci passe par l'éducation des patients afin d'éviter les facteurs favorisants connus
(voir conseils au patient)
 froid
 hypoxie
 infection
 stress
 efforts répétitifs
 il faut insister sur l'apport quotidien de minimum 2,5l/jour et sur une
alimentation salée surtout lors de fièvre, de températures élevées ou
d'exercices physiques
 la prise d'antipyrétiques lors d'épisodes fiévreux est indispensable.
 Le tabagisme actif et passif est à proscrire.
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4. PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS AIGUES DE LA CRISE
VASO-OCCLUSIVE
La crise vaso-occlusive survient souvent après un facteur déclenchant (voir
prévention).
La symptomatologie dépend de la localisation de la crise :
a. Crise vaso-occlusive (ostéo-articulaire)
Elle est caractérisée par des douleurs, une impotence, un gonflement localisé,
parfois de la température.
Le diagnostic différentiel à évoquer est l'ostéomyélite, plus fréquente dans la
drépanocytose et dont le diagnostic différentiel est difficile à faire (température,
hyperleucocytose à l’état basal, imagerie pas toujours contributive).
La douleur subaiguë ou chronique au niveau de la hanche et de l’épaule doit faire
rechercher une ostéonécrose. Il ne s’agit pas d’une crise vaso-occlusive et dans ce
cas, l’hyperhydratation est inutile. Dans un premier temps, le traitement sera
conservateur (repos, antalgiques, kiné).
b. Crise abdominale
Fréquent chez l’enfant, ce type de crise ne se retrouve plus chez l’adolescent et
l’adulte. Un tableau abdominal douloureux doit alors faire rechercher une lithiase
vésiculaire compliquée, une pancréatite, une PNA, un problème gynécologique,… On
ne peut pas imputer des douleurs abdominales à une simple crise vaso-occlusive chez
l’adulte.
c. Syndrome thoracique aigu (STA)
La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur thoracique, de la fièvre, la
présence de râles et/ou d'un frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est
présente au départ. La leucocytose peut être élevée.
L'infiltrat radiologique peut être absent au départ.
Chez tout patient présentant des signes pulmonaires, il est indispensable de
réaliser une mesure de la SpO2. Les enfants étant chroniquement anémiés, une
saturation SO2<95% doit être considérée comme PATHOLOGIQUE et faire
réaliser une PaO2 à l'air ambiant.
Traitement en urgence :
Le traitement recommandé comprend :
- une transfusion simple (ou un échange transfusionnel en cas de taux
d’hémoglobine > 9 g/dl et/ou de défaillance viscérale), la transfusion doit être
lente et le taux d’hémoglobine final doit rester < 11 g/dl.
La transfusion est à faire suivre d’un échange transfusionnel si l’hypoxie
persiste.
- un traitement antalgique;
- une hydratation, en tenant compte des risques de surcharge pulmonaire (soit 1,5
à 2 l/m2/24h
- une antibiothérapie à large spectre active sur les germes intracellulaires et le
pneumocoque (macrolides et céfotaxime ou ceftriaxone);
- une oxygénothérapie pour maintenir une saturation en oxygène > 95 %;
- une spirométrie incitative (matériel disponible en kinésithérapie).
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Le recours aux β2-mimétiques est à évaluer au cas par cas.
En cas d’échec du traitement et d’aggravation de l’hypoxémie, une prise en charge
en unités de soins intensifs est recommandée pour une assistance cardiorespiratoire adaptée.
Prévention des récidives :
La recherche de facteurs favorisants tels un syndrome d’apnée du sommeil, une
obstruction chronique des voies aériennes supérieures, un reflux gastrooesophagien, une allergie ou une affection broncho-pulmonaire associée est
recommandée.
Au-delà de 2 épisodes de syndrome thoracique aigu, l’hydroxyurée ou un
programme transfusionnel peuvent être proposés, au cas par cas. L’indication est
posée par un service spécialisé dans la prise en charge de la drépanocytose.
d. Priapisme
Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles importantes et est
également une indication d'exsanguino-transfusion partielle en urgence en plus
d’une prise en charge urologique rapide.
e. Séquestration splénique (se référer au point 7. (anémie aiguë)).
f. Problème visuel
Tout problème visuel aigu survenant chez un patient drépanocytaire est à
considérer comme une urgence et nécessite une prise en charge rapide par un
ophtalmologue.
g. Grossesse
Toute grossesse chez une patiente drépanocytaire doit être considérée comme une
grossesse à risque. Une patiente drépanocytaire enceinte et en crise vaso-occlusive
doit être hospitalisée pour bilan hématologique et obstétrical.
Le risque d’infection urinaire est accru.
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5. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CRISES VASOOCCLUSIVES
A domicile :
 hydratation abondante: (jus, bouillon, eau, boissons sucrées)
 si douleur :
- anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
 palier I
- paracétamol

Traitement antalgique à domicile :
Des boissons plus abondantes qu’à l’habitude sont recommandées dés la survenue
d’une crise douloureuse. L’application du froid sur la zone douloureuse est
contre-indiquée.
Il est recommandé :
- une première prise de paracétamol par voie orale (1 g ), si cette première prise
est efficace, elle est à renouveler toutes les 4 à 6 heures à la dose de 15 mg/kg
500 mg.
- en cas de persistance de la douleur, après 30 à 45 minutes, l’ibuprofène est à
associer au paracétamol, si cette première prise est efficace, elle est à renouveler
toutes les 6 ou 8 heures, selon la molécule et la forme galénique utilisée, en
poursuivant le paracétamol ;
- en cas de persistance de la douleur, après 30 à 45 minutes, ou en cas de douleurs
intenses d’emblée, l’association de paracétamol-codéine ou du tramadol peuvent
être administrés.
En cas de douleurs abdominales, l’ibuprofène est à éviter.
Si le patient est insuffisamment soulagé ou si la douleur est intense d’emblée, une
consultation en urgence à l’hôpital est recommandée :
 si fièvre : AINS
Il faut bien entendu que le patient et son entourage apprenne à reconnaître des
complications graves qui nécessitent une hospitalisation.
6. INFECTION ET TEMPERATURE
a. Principes généraux
Devant une suspicion d’infection, il est recommandé de débuter un traitement
antibiotique de manière empirique sans attendre les résultats des cultures
bactériologiques.
L’antibiothérapie probabiliste doit être :
- bactéricide et adaptée au site infectieux suspecté ou identifié
- active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée compte tenu du risque élevé
d’infection à pneumocoque
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- large pour être également efficace sur Haemophilus influenzae de type B et les
salmonelles.
b. Conduite à tenir devant une fièvre isolée
Toute fièvre supérieure à 38,5 °C chez un patient drépanocytaire impose une
consultation médicale urgente et la réalisation des examens complémentaires
suivants :
un hémogramme;
une numérotation des réticulocytes;
un dosage de CRP;
une radiographie de thorax et/ou un examen des gaz du sang;
- des hémocultures et un examen cytobactériologique des urines.
Une hospitalisation s’impose pour un traitement en urgence par céfotaxime ou
ceftriaxone par voie parentérale :
pour tout patient se présentant avec une altération de l’état général et/ou de la
conscience et/ou une fièvre supérieure à 38,5°C : dans ce cas l’administration de
céfotaxime ou de ceftriaxone est recommandée avant la réalisation des examens
complémentaires, s’ils risquent de retarder le traitement,
pour tout patient ayant une température inférieure à 38,5°C sans altération de
l’état général mais présentant l’une des anomalies suivantes :

radiographie de thorax ou saturation artérielle en oxygène anormale,

hyperleucocytose > 30 000/µl ou leucopénie < 4000/µl,

thrombopénie < 150 000/µl,

anémie avec un taux plasmatique d’hémoglobine < 6 g/dl.

CRP élevée
7. ANEMIE AIGUE
L’anémie aiguë chez le patient drépanocytaire est due le plus souvent à :
- la séquestration splénique aiguë;
- l’érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l’infection à érythrovirus (parvovirus)
B19.
- une « hyperhémolyse » associée à un déficit en G6PD.
La séquestration splénique aiguë :
C’est une urgence absolue car elle met en jeu le pronostic vital.
- anémie aiguë (pâleur, fatigue et altération de l’état général apparues brutalement);
- augmentation brutale du volume de la rate ou augmentation brutale du volume de
l’abdomen;
- consulter en urgence dés la survenue de ces signes.
Une séquestration splénique aiguë impose la réalisation d’une transfusion sanguine
pour corriger l’anémie et l’hypovolémie. L’urgence à transfuser peut justifier une
transfusion en sang O négatif. Le volume transfusé doit viser à restaurer un taux
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plasmatique final d’hémoglobine ≤ 11 g/dl (ou un hématocrite ≤ 36 %), en tenant
compte du risque de relargage dans la circulation générale des hématies
séquestrées.
Après la survenue d’un épisode de séquestration splénique aiguë, une surveillance
médicale accrue est à prévoir, pour prévenir les récidives.
Après le 2ème épisode, indication absolue de splénectomie.
L’érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l’infection à Parvovirus B 19 :
L’infection à érythrovirus B 19 entraîne une réticulopénie (réticulocytes < 100
000/µl).
La transfusion sanguine est indiquée dans la majorité des cas.
Le volume transfusé doit tenir compte de la durée de l’infection (7 à 10 jours).
La très forte contagiosité de l’infection à érythrovirus B 19 impose une surveillance
de l’entourage du patient infecté (patients drépanocytaires séronégatifs pour le
parvovirus B 19) pendant 15 jours. L’infection peut égalemenbt être gravissime en
cas de grossesse.
8. MESURES THERAPEUTIQUES
A. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
 A domicile (cf. 5 a)
 Chez l'enfant
Si le patient se plaint de douleurs évoluant depuis plusieurs heures à domicile
malgré une prise correcte des médicaments des paliers I et II, passer immédiatement
au palier III. L’efficacité du traitement est à évaluer après 30 minutes.
Les patients douloureux peuvent être d’emblée soulagés aux urgences par du
MEOPA (20 minutes), à répéter éventuellement.
Palier I = EVA < 4 ou EVS <2 ou EPS < 2 ou à domicile
- Paracétamol
15 mg/kg/dose
4/j (première dose : 30 mg/kg)
- et/ou Ibuprofène 10 mg/kg/dose4/j
Palier II = EVA > 4 ou EVS =2 ou EPS>2
Dès l’âge de 3 ans :
Valtran
1 gtte/année d’âge
ou Contramal 2 mg/kg
ou Codéine
0.5 – 1 mg/kg
4/j
4/j
4/j
! ! ! ne renvoyer à domicile qu’après certitude de contrôle correct
Palier III = 30 min. après palier II si EVA reste >4 ou OPS > 2
Morphine en bolus IV
0.1 mg/kg
max 6/j
Douleur à réévaluer toutes les 10 min. + 0.05 mg/kg/dose jusqu’à un effet
antalgique
- ou Fentanyl
2.5 /kg (0.05 ml/kg)
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Si EDS > 1, faire un relais :
Morphine
ou Fentanyl
20 /kg/h
1-3/kg/h (0.02 à 0.06 ml/kg/h)
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 Chez l'adulte
Si le patient se plaint de douleurs évoluant depuis plusieurs heures à domicile
malgré prise correcte des médicaments des paliers I et II, passer immédiatement au
palier III.
Le MEOPA d’emblée peut s’avérer utile.
Palier I = EVA < 4 ou EVS <2 ou EPS < 2 ou à domicile
Paracétamol
et / ou AINS
Palier II = EVA > 4 ou EVS =2 ou EPS>2
Dafalgan Codéine (Paracetamol 500 mg – codéine 30 mg) 4 x 1-2/J
Contramal® (Tramadol) 20 – 40 gouttes 4 x/j.
Palier III = 30 min. après palier II si EVA reste >4 ou OPS > 2
Morphine en SC : 1 – 3 mg/kg
+ bolus 10 – 15 mg/4 H
ou
Morphine en IV 0.05 – 0.08 mg/kg/15 min
Réévaluer le niveau de douleur après 30 min. de traitement
Si EVA < 4 repasser au palier II
Si EVA > 4, convertir la dose nécessaire pour obtenir un contrôle de la
douleur en un schéma comportant cette dose IV toutes les 3 H
(Ex. si 3 x 5 mg ont été nécessaires, donner 15 mg IV / 3 H)
B. PERFUSION - HYDRATATION - OXYGENATION - ANTIBIOTHERAPIE
 En fonction de l’hémodynamique
Réexpansion circulatoire ; ne pas oublier que chez les patients drépanocytaires, il
existe une insensibilité des tubules rénaux à l'ADH, ce qui augmente leurs besoins
hydriques de base.
Veiller à maintenir une hydratation correcte
- par perfusion : 2 l/m² de glucosé 5% + électrolytes
- ou per os si tolérée
A moduler selon tolérance (prise de poids, surcharge cardiovasculaire, ...)
Des suppléments de bicarbonate ne s'indiquent que lorsqu'il existe une acidose
métabolique non compensée.
 En fonction de la gazométrie :
Oxygénation et support ventilatoire
 En fonction de la présence d’un foyer infectieux ou d'une pyrexie élevée.
Rechercher une infection (hémocultures, urinocultures, RX thorax) surtout dans les
cas de fièvre et/ou de crise de séquestration splénique. Antibiothérapie adéquate
selon clinique (voir supra).
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Attention : les patients drépanocytaires présentent très rapidement une asplénie
fonctionnelle et sont à risque de développer des infections fulminantes,
principalement à pneumocoques. Le salmonella, le staphylocoque doré et
l'hémophilus ne sont pas rares.
Infections et pyélonéphrites aigues fréquentes chez adolescentes et femmes adultes
Outre le pneumocoque, les mycoplasmes et chlamydia sont incriminés dans les
infections respiratoires.
9. SUPPORT TRANSFUSIONNEL
La plupart des patients drépanocytaires ont une anémie chronique importante mais
bien tolérée entre 6 et 9 .5 g/dl dans la plupart des cas. Les patients SC ont en général
une anémie moins prononcée, voire un taux d’Hb normal
En cas de bonne tolérance clinique, on recommande de ne pas transfuser les patients
ayant une hémoglobine > 6 gr/dl. Les crises de séquestration splénique, la crise
« hyperhémolytique » ou la crise aplastique peuvent significativement aggraver
l'anémie chronique et nécessiter une transfusion en urgence. L’aggravation de
l’hémolyse doit faire rechercher un déficit en G6PD.
La transfusion doit se faire avec des GRC phénotypés (Rhésus/Kell au minimum) et
déleucocytés.
La transfusion simple est recommandée :
- en préparation de la chirurgie (bien qu’un échange transfusionnel soit préférable)
- en cas d’anémie aiguë
- en cas de syndrome thoracique aigu lorsque le pourcentage d’hémoglobine < 9g/L
NB : il faut veiller à ne pas élever le pourcentage d’hémoglobine au–delà de 10,5 – 11
g/L (risque lié à l’hyperviscosité).
L’échange transfusionnel permet de réduire le pourcentage d’HbS < 30 % et est
recommandé en cas :
- d’AVC pour réduire le taux d’HbS < 30 %
- de STA si Hb > 9g/L
- de défaillance viscérale
- de crise douloureuse résistante à la morphine
- de préparation à la chirurgie
Les volumes à échanger sont les suivants :
- Si hématocrite > 20%
OUT : 40 cc de sang/kg
IN
: 25 cc GRC/kg
+ 15 cc de Hartman/kg
- Si hématocrite < 20%
OUT : 40 cc de sang/kg
IN
: 30 cc GRC/kg et 10 ml de Hartman
NE JAMAIS AUGMENTER L'HEMOGLOBINE AU DESSUS DE 10-11 gr/dl
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(risques liés à l'hyperviscosité).
Un programme transfusionnel chronique (de préférence par échange) est indiqué :
- en prévention de l’AVC
- en prévention de l’hémorragie cérébrale
Ici, les volumes échangés peuvent être réduits dans un second temps.
10. PREPARATION A LA CHIRURGIE
La chirurgie doit être préparée par une transfusion simple ou mieux, par un échange
transfusionnel, surtout si l’hémoglobine de départ est plutôt élevée!
Cependant, la circoncision simple, la cure de végétations adénoïdes et pose de drains
TT ne nécessitent pas de transfusion.
11. SUPPLEMENT EN ACIDE FOLIQUE
Recommandé.
Dosage usuel : 1 gélule de 1 à 5 mg/jour per os (prescription magistrale).
12. CONSEIL GENETIQUE ET INFORMATIONS DES PARENTS DE LA
POSSIBILITE D'UN DIAGNOSTIC ANTENATAL ET/OU
PREIMPLANTATOIRE
A discuter avec les familles.
13. GREFFE DE MOELLE
Indication à discuter sur base de l’histoire clinique et des complications du patient
avec les parents.
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14. FOLLOW-UP
A prévoir au minimum une fois par an et selon la clinique.
- EHC + formule + MCV
- Tests hépatiques
- Fonction rénale
- HbF
- Tigette urinaire
- Fer – TIBC – Ferritine
- Ca – P – Palc
- PTH – vit D
- Sérologies virales (hép A, B, C, HIV, HTLV, parvovirus)
- Avis ORL :
- si ronflement
- si STA, CVO répétées,
pneumonies, etc..
- FO :
- SS > 10 ans
- SC > 6 ans
- Echographie cardiaque + EKG (> 6ans) (recherche d’HTP > 10 ans)
- Echographie doppler transcrânienne (TCD)
(à partir de 1 an, une fois par an ; au-delà de 12 ans, peu utile si TCD a toujours été
normale auparavant).
- Angio IRM cérébrale > 5 ans d’office OU
- si TCD anormal
- si absence de fenêtre acoustique
- si symptômes neurologiques
- Echo abdominale > 4 ans
- N.B. : pas le même jour que TCD
- Selon l’âge et la clinique :
- âge osseux
- bilan endocrinologique
- densitométrie osseuse
- VEMS – ERF
- autre
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15. RAPPEL DES CRITERES D’HOSPITALISATION
Critères d’hospitalisation d’urgence :
crise douloureuse
fièvre de plus de 38,5°C, léthargie, pâleur (Hb < 5-6 g/dl)
< 2 ans : 38°C
vomissements
gonflement articulaire aigu
syndrome douloureux franc de plus de 24H
syndrome douloureux inhabituel par l’intensité
troubles neurologiques et ophtalmiques aigus
troubles respiratoires francs
priapisme aigu
hématurie
boiterie persistante (nécrose de hanche ? épanchement articulaire ?)
impossibilité d’assurer une hydratation suffisante
impossibilité d’une surveillance à domicile
URGENCES ABSOLUES A CARACTERE VITAL :
choc septique (en principe prophylaxie prescrite jusqu’à l’âge de 6 ans)
anémie profonde (bien tolérée si Hb > 5 g/dl)
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