Renforcement de la Planification Familiale Après Avortement au Togo

Renforcement de la Planification Familiale Après
Avortement au Togo
La Mobilisation des Ressources
Contexte
Les pays de l’Afrique occidentale francophone
ont longtemps travaillé pour surmonter les
obstacles liés à la mise en œuvre et l’extension
des services de santé génésique, y compris la
provision de l’ensemble complet de services inclus
dans les soins après avortement (SAA).1 Dans
le but d’aider à répondre à ces problèmes, une
analyse2 situationnelle des progrès réalisés par
plusieurs pays ouest-africains, entre autre le Togo,
a été menée et présentée lors d’une conférence
intitulée Meilleures Pratiques de mise à l’échelle des
SAA pour un impact durable à Saly, au Sénégal, en
2008. Les participants, décideurs et gestionnaires
des programmes avaient élaboré des ébauches de
plans d’action détaillant les stratégies de renforcement des services de planification familiale après
avortement (SAA-PF) dans leurs pays respectifs
sur la base des évidences présentées3 concernant
les besoins de chaque pays.
A propos de E2A
Le projet “ Evidence to Action” (E2A) est le
projet phare de l’USAID pour le renforcement des services de planification familiale
et santé reproductive. Le projet traite
des besoins en santé de reproductive des
filles, des femmes et des communautés peu
desservies dans le monde en renforçant le
soutien, en élargissant la base de données
probantes et en facilitant la mise à échelle
des meilleures pratiques qui améliorent les
services de planification familiale.
Adjugé en septembre 2011, ce projet quinquennal est mis en œuvre par Pathfinder
International, chef de file, en partenariat
avec African Population and Health Research
Center, ExpandNet, IntraHealth International, Management Sciences for Health, et
PATH.
Une plate-forme du programme virtuel de promotion de changement (PVPC) avait été adaptée
pour les SAA comme moyen de suivi pour les
pays ayant participé à la conférence de 2008 à Saly.
Le PVPC pour SAA est un programme interactif
d’apprentissage, en ligne, qui avait été utilisé pour
enseigner aux équipes l’application de la méthodologie de promotion de changement ainsi
que des compétences qui les aideront à ébaucher
et raffiner des plans d’action pour renforcer les
services SAA, à savoir le traitement d’urgence
des complications de l’avortement, la planification
familiale après avortement et la responsabilisation
de la communauté. Durant le processus PVPC,
des plans d’action étaient révisés et les participants
avaient reçu une formation pour les compétences
en leadership et gestion.
Au cours du PVPC pour le processus de la mise
en œuvre des SAA, le plan d’action du Togo, initié
lors de la réunion de 2008, était raffiné davantage.
Quatre établissements sanitaires -CHR Tsévié,
CMS Kévé, CMS Adidogomé, et l’affilié Togolais de
« International Planned Parenthood Federation
(IPPF)» - Association Togolaise pour le Bien-être
Familial (ATBEF) —étaient initialement sélectionnés pour mettre en application les activités du plan
d’action révisé.a Cependant, l’équipe chargée de
la mise en œuvre du plan d’action avait manqué
les fonds et ressources associées pour la mise
en œuvre de l’ensemble des activités. L’USAID/
Washington avait répondu à ces défis en offrant
40 milles dollars au Togo, pour la formation et
l’assistance technique qui avaient été organisées
et mises en œuvre par le projet « Responding to
the Need for Family Planning through Expanded
Contraceptive Choices and Program Services »
(RESPOND) d’EngenderHealth; les formations
étaient menées en début 2010. Les participants
comprenaient les prestataires de santé provenant
de la Division de la Sante Familiale (DSF) ou d’un
de quatre sites sélectionnés.
Le plan d’action du Togo était élaboré en vue
de répondre à plusieurs composantes clés de la
prestation des services:
• La réorganisation des services des SAA
• Les formations
• La gestion de chaine d’approvisionnement
pour les fournitures PF et les kits pour
l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
• Les systèmes d’information sanitaire
• Le financement
• Le leadership, la gouvernance, et gestion
En 2012, l’USAID/Washington avait accordé un
financement au projet “Evidence to Action for
Strengthened Reproductive Health for Women
and Girls (E2A)” pour mener une évaluation de
la mise en œuvre des plans d’actions raffinés sous
le programme PVPC pour les SAA. Le projet E2A
avait mené l’évaluation de la mise en œuvre du
plan d’action dans quatre pays, à savoir le Burkina
Faso, la Guinée, le Sénégal et le Togo. Le but de
l’évaluation était de mettre en évidence les succès
obtenus à ce jour ainsi que d’identifier les processus requis pour renforcer et mettre à l’échelle
les services SAA-PF. Les résultats préliminaires de
l’évaluation pour le Togo sont présentés dans ce
résumé.
Méthodologie de l’Évaluation
En début 2013, E2A avait conduit des interviews
et des discussions de groupe avec le personnel togolais ayant participé dans le PVPC pour les SAA.
Pour cette évaluation, la collecte de données avait
inclus : (1) douze entretiens des informateurs clés
avec les membres de l’équipe de la réunion de Saly
2008 , les champions, cadres supérieurs gestionnaires des établissements sanitaires et décideurs
politiques; (2) quatre discussions de groupe avec
les prestataires de services de l’hôpital universitaire régional (CHU Kara) et trois établissements
(CHR Tsévié, CMS Kévé, CMS Adidogomé) et
(3) un examen des registres des clientes des SAA
dans trois des établissements (CHU Kara, CHR
Tsévié, et CMS Kévé).
ATBEF était l’un des quatre établissements pour le plan d’action, mais était exclu de cette évaluation du fait c’est
un établissement dirigé par une ONG, et largement financé par IPPF. Même si l’ATBEF offre des services SAA, son
exécution du plan d’action était quelque peu limitée, et les défis que cet établissement avait rencontrés étaient très
différents de ceux des trois autres établissements gérés par le gouvernement. En plus, l’équipe d’évaluation avait
opté de collecter les données d’un cinquième site, CHU Kara, qui n’était pas un établissement du plan d’action. Ce
site était inclus parce que l’obstétricien en chef avait participé à l’atelier de Saly. CHU Kara est un grand centre de
référence et un établissement académique dans la partie nord du Togo qui avait participé dans la mise en œuvre du
plan d’action SAA et de ce fait, avait donné des avis utiles pour la provision des SAA au Togo.
a
La Réorganisation des services nécessitait
des améliorations telles que l’aménagement
d’une salle SAA privée et la disponibilité des
services de conseil et des méthodes de PF au
point de traitement.
Les activités de formation avaient inclus
la formation de tous les prestataires sur les
SAA pour qu’ils soient capables de maintenir la
provision continue des services.
Les activités relatives aux fournitures et
commodités incluaient l’assurance d’un
approvisionnement constant des méthodes de
PF au sein de l’unité des SAA, aussi bien que la
garantie d’un stock régulier des contraceptifs
à la disposition du personnel de garde à la
maternité.
L’organisation des systèmes de suivi, y compris
la révision des statistiques dans le registre des
SAA, était conçue dans l’intention d’améliorer
les systèmes d’information sanitaire.
Le besoin de financement était abordé
à travers des activités incluant le plaidoyer
auprès du gouvernement, des partenaires
au développement et de la communauté
pour la mobilisation des ressources ainsi que
l’accroissement de la contribution du gouvernement pour l’achat des contraceptifs.
Les activités de leadership et de gestion
incluaient la supervision régulière ainsi que
la coordination au sein des établissements
sanitaires choisis et l’organisation des réunions
mensuelles entre les établissements sanitaires
et l’équipe SAA nationale.
Résultats: Succès et Défis
La Réorganisation des Services SAA
La réorganisation des services des SAA requiert
la provision du traitement d’urgence pour les
avortements compliqués, la provision du conseil et
des méthodes de planification familiale au point de
traitement. Le plan d’action du Togo était axé autour de deux composantes clés: (1) l’aménagement
d’une salle privée où les clients pourraient
recevoir aussi bien le traitement d’urgence pour
les complications de l’avortement que le conseil
pour la PF; et (2) la provision des méthodes de PF
au point de traitement.
L’aménagement d’une salle SAA privée était l’un de
grands défis rencontrés par les établissements sanitaires offrant des services SAA. Bien que l’un des
quatre établissements ait pu établir une salle SAA
privée, il l’utilisait également pour les pansements
post-chirurgicaux ainsi que pour d’autres services
médicaux mineurs. Un autre établissement
avait pu présenter une pétition pour une table
gynécologique, mais n’avait pas réussi à obtenir
des fonds nécessaires pour aménager une salle
SAA privée. Par conséquent, ces établissements
étaient donc incapables de fournir des services
SAA quoiqu’ayant toutes les autres composantes
nécessaires, y compris un personnel formé, un kit
AMIU opérationnel et les contraceptifs.Tous les
autres établissements qui étaient en mesure de
fournir des services SAA, l’avaient fait au sein de
leurs unités d’accouchement dont les prestataires
étaient d’accord pour offrir une confidentialité et
une intimité limitées pour les femmes recevant les
soins. L’incapacité de créer une salle privée pour
les patients nécessitant les SAA était couramment
attribuée au manque de financement et une infrastructure limitée, notamment dans les plus petits
établissements ayant très peu d’espace.
Assurer la provision des méthodes de PF au point de
traitement, une deuxième composante importante
de la réorganisation des services SAA, avait aussi
rencontré des défis, bien que les établissements
aient planifié et négocié des approches alternatives.
Un établissement avait été, initialement, équipé
pour offrir toutes les méthodes pour les clientes
de SAA dans l’unité SAA, mais avait dû cesser
d’offrir toutes les méthodes du fait que, comme
un prestataire de services l’avait remarqué, les
méthodes étaient entrain d’expirer bien avant
d’être utilisées. Dans l’atteinte de relever ce défi,
l’établissement avait commencé à offrir des contraceptifs oraux à toutes les clientes des SAA avec
l’option de visiter l’unité PF pour recevoir d’autres
méthodes.
« L’Intégration […SAA-PF…] est facile…une femme a un problème, elle se
présente chez nous, nous l’aidons et lui
proposons une solution pour prévenir
que le problème ne se répète et elle
l’accepte. »
- Décideur Politique
Référence à la Clinique de Planification Familiale pour
les Méthodes de Planification Familiale: La séparation de l’unité des services SAA de celle de PF
constituait une barrière aux clientes, du fait que
tous les établissements sanitaires visités avaient
des unités de PF qui n’étaient opérationnelles que
durant les heures normales de service. La plupart
des clientes recevant le traitement SAA sont
libérées des établissements pendant les weekends
ou en dehors des heures normales de service, et
sans produits PF disponibles au point de traitement SAA; de nombreuses clientes n’étaient pas
capables d’obtenir leur méthode préférée dans
l’immédiat. Ces clientes étaient souvent instruites
de revenir à l’établissement pour recevoir leur
méthode de PF désirée lors de leur rendez-vous
routinier au huitième jour, mais il n’y avait aucun
moyen de déterminer si ces clientes étaient
revenues ou avaient accepté une méthode de leur
choix (ceci probablement dû au fait d’avoir été
reçues par un prestataire différent lors de leurs
visites au huitième jour, et/ou que les registres
n’étaient pas bien tenus lors de la visite de suivi).
En vue de mesurer le progrès réalisé dans ce
domaine, l’évaluation d’E2A avait collecté les
statistiques des services de SAA dans trois
établissements (CHU Kara, CHR Tsévié, et CMS
Kévé) offrant lesdits services.Avant la conférence
de Saly, Sénégal, 110 clientes aux services SAA
étaient vues dans les établissements sélectionnés
sur une période de six mois allant de Janvier à
Juin 2008, quoique seulement 56 de ces clientes
avaient accepté une méthode. La mise en œuvre
des plans d’action issus de PVPC pour les formations et programme SAA, était associée avec une
augmentation dans le nombre de clientes SAA et
des accepteuses de PF: en général, le nombre de
clientes SAA avait augmenté de 22 pourcent de
110 (2008) à 134 (2012). Le nombre de clients de
SAA qui ont reçu le counseling en PF était de 93%
(102/110) en 2008 et a diminué de 84% (79/94)
en 2010 et à 79% (106/134) en 2012. Le nombre
de clients SAA qui ont accepté une méthode
a augmenté de 51% (56/110) en 2008 à 100%
(134/134) en 2012 (voir le graphique).
Statistiques du Registre des Clientes SAA-PF du CHU Kara, CHR Tsévié et
CMS Kévé, Janvier – Juin 2008, 2010, et 2012
160
Nombre Total des
Clients SAA
140
120
Nombre Total des
Clients SAA
Conseillées
100
80
Nombre Total des
Clients SAA Ayant
Accepté une Méthode
60
40
20
0
2008
2010
2012
Coût Lié aux Méthodes de
Planification Familiale
Les établissements qui étaient en mesure d’offrir
des contraceptifs au point de traitement, demandaient aux clientes de payer le tarif usuel pour la
méthode de PF, ceci indépendamment du type de
méthode. Ce coût supplémentaire aux clientes
présentait un autre défi qui empêchait la réalisation complète des services SAA qui incluaient
la PF au point de traitement. Les méthodes
contraceptives orales étaient souvent offertes
aux clientes de SAA comme stratégie alternative,
du fait qu’elles sont beaucoup moins chères que
les autres méthodes de longue durée telles que
les implants et les dispositifs intra-utérins. Bien
qu’une cliente ait préféré une méthode de longue
durée, la plupart d’entr’elles pouvaient ne pas avoir
eu suffisamment de fonds pour payer d’avance
pour la méthode, en particulier les clientes les
plus vulnérables, étant aussi les plus susceptibles à
nécessiter les services de SAA et PF.
Formation des Prestataires
de Service
Avant 2010, il y avait eu des formations des prestataires sur les services SAA, mais le traitement
SAA avait principalement consisté en curetage
chirurgical et/ou manuel. En Février 2010, le projet
RESPOND d’EngenderHealth avait mené des
séries d’atelier de formation sur la provision des
services SAA. Les participants à cette formation
incluaient des sages-femmes, des médecins, et des
assistants médicaux formés pour effectuer l’AMIU
pour traiter les avortements incomplets et donner
conseil sur les méthodes de PF. Malheureusement,
ce n’était pas tous les prestataires des établissements sanitaires qui étaient en mesure d’assister
à la formation, et à cause du turnover du staff, il
n’était pas possible parfois de fournir le paquet
complet des services SAA 24 heures par jour. Ce
manque de personnel formé en nombre suffisant
entravait la capacité des établissements sanitaires
de fournir les services SAA avec consistance, 24
heures par jour, sept jours par semaine.
Approvisionnement en Kits AMIU
Durant la mise en œuvre du plan d’action, les
établissements sanitaires étaient aussi confrontés
au défi d’assurer une disponibilité adéquate du
matériel en bon état ainsi que des fournitures. Bien
que les établissements étaient équipés du kit initial
d’AMIU à l’issu de la formation de 2010, la DSF
avait donné aux prestataires des établissements
des instructions claires, qu’ils seraient responsables de trouver les ressources pour acquérir
l’équipement de remplacement quand les kits
deviendraient anciens. Plusieurs établissements
avaient eu du mal à obtenir de nouveaux kits
d’AMIU pour répondre à la demande croissante
des services SAA et pour remplacer l’équipement
ancien au fur et à mesure qu’il devenait usé; ceci
avait créé des difficultés pour le maintien d’un
nombre suffisant des kits d’AMIU opérationnels
pour fournir un traitement SAA sure et efficace, à
la longue.
« J’ai été formée pour aider les femmes
en SAA. Mais quand un cas se présente
et que par manque de matériel, je ne
peux rien faire pour la patiente, c’est
vraiment difficile pour moi. Je suis
gênée, parce que j’ai la compétence
mais par manque de local et de matériel, je ne peux pas exercer. J’ai tout
demandé mais je n’ai pas été servie; on
a un sentiment de découragement. »
- Responsable de Gestion de
l’établissement sanitaire
Suivi et Evaluation – Utilisation des
Registres pour les Clientes de SAA
Actuellement, il n’existe aucun registre national
standardisé pour les SAA au Togo, mais dans les
établissements qui tenaient les registres des clientes, les prestataires de service avaient modelé leurs
registres sur ceux présentés durant les ateliers
de formation et vus à l’hôpital universitaire de
Lomé (CHU Sylvanus Olympio). Les prestataires
et les décideurs avaient reconnu que la bonne
tenue des registres des clientes des SAA était
un défi. Les registres pour les SAA n’étaient que
des cahiers informels où les indicateurs de suivi
routinier étaient définis de manière inconsistante
(par exemple, l’âge, la parité, le nombre ayant reçu
le conseil, le nombre de celles ayant accepté la PF,
etc.) au niveau de trois établissements sanitaires.
Un des établissements ne tenait aucun registre des
SAA. Dans tous les cas, le personnel avait reconnu
les obstacles pour la tenue d’un registre clair et
cohérent, des clientes de SAA. Cette incapacité à
suivre les données des clientes avait empêché un
suivi-évaluation complet du traitement post-abortum et de l’utilisation du service de PF ainsi que de
l’amélioration de la prestation des services.
Outre la tenue du registre des clientes, le suivi et
évaluation avait aussi rencontré des problèmes
des ressources. Le personnel de la DSF avait pu
visiter les quatre établissements sanitaires pour
suivre le progrès de la mise en œuvre des SAA-PF
et assister dans la résolution des défis rencontrés pendant les premiers stades, mais comme
les ressources devenaient de moins en moins
disponibles, ces visites avaient dû cesser finalement.
La DSF avait tenté de contourner cette incapacité
de mener les visites de sites en identifiant un
membre du personnel de la DSF qui surveillerait
le programme à distance. Cette approche avait
ses propres défis du fait que les rapports étaient
irréguliers et non documentés. Dû à un suivi
insuffisant, la communication entre la DSF et les
établissements sanitaires s’était détériorée et les
problèmes avec l’intégration du processus ne
pouvaient plus être communiqués et résolus, ce
qui entrava la mise en œuvre efficace des activités
du plan d’action.
Les Politiques Nationales, Normes,
Protocoles
Mis à part les résultats tangibles, une réalisation
critique de la mise en œuvre du plan d’action, du
point de vue opérationnel, était l’inclusion des
SAA dans les politiques, normes et protocoles
(PNP) nationaux de la santé reproductive par les
décideurs à la DSF. En dépit de cet accomplissement, les responsables politiques avaient reconnu
le fait que la simple inclusion des SAA comme
composante du PNP de la santé reproductive
était insuffisante et qu’on avait besoin d’un peu
plus pour renforcer les services de SAA au Togo.
Un des responsables politiques avait suggéré la
possibilité d’élaborer un document de planification
nationale quinquennale, des SAA, incorporant les
modules de formation et les directives pour les
SAA que la DSF pourrait utiliser pour la mobilisation des ressources auprès d’un groupe de divers
bailleurs.
« J’avais dit que moi, en tant que
planificateur, j’aurais aimé avoir un
document « plan national SAA », que
je pourrais soumettre aux partenaires
comme UNFPA, OMS, USAID, etc. pour
la mobilisation des ressources. »
- Décideur Politique
Feedback du Pays sur la Mise en
Œuvre du Plan d’Action
Les prestataires de santé ainsi que les décideurs
togolais avaient donné des indications et suggestions pour assurer la continuité de la tendance
positive et aborder certains des obstacles qui
continuent à s’interposer sur la voie d’un éventuel,
plus grand, succès. Les répondants avaient suggéré que des ressources supplémentaires soient
mobilisées pour permettre l’aménagement d’une
salle pour les SAA, ou alternativement, un espace
privé devrait être adapté au sein des établissements sanitaires pour les clientes de SAA.Aussi,
les clientes de SAA ont besoin d’être en mesure
d’accéder le conseil ainsi que les méthodes de PF
au lieu de traitement quelle que soit l’heure et
quel que soit le jour.
La formation de base et continue sur l’utilisation
de l’AMIU, et le conseil et la provision des
méthodes de PF devraient être offerts à tous
les membres du personnel de la maternité
pour le traitement d’urgence des complications
de l’avortement et la provision des conseils et
méthodes de la PF. Les prestataires avaient aussi
proposé que les méthodes de PF soient offertes
gratuitement à toutes les clientes qui en ont besoin; et au minimum, les méthodes de PF devraient
être disponibles et gratuits pour toutes les clientes
des SAA.
Les répondants avaient proposé le développement
d’un plan national SAA répondant aux besoins du
pays pour les services SAA-PF renforcés. Ce plan
national permettrait aux décideurs de plaidoyer
pour des fonds spéciaux pour les besoins de prestation du service SAA-PF. La création d’un registre
national SAA pour utilisation dans les établissements sanitaires contribuerait à une collecte
de données cohérente et complète, et pourrait
améliorer l’utilisation des données pour la prise
des décisions. Des ressources adéquates pour le
personnel de la DSF pour continuer à suivre les
établissements sanitaires étaient aussi proposées.
Conclusion
Cette publication a été rendu possible
grâce au soutien fourni par l’Office de
Population et de Santé Reproductive,
Bureau de la Santé Globale, Agence
des États-Unis pour le Développement
International, aux termes de l’adjudication
No. AID-OAA-A-11-00024. Les opinions
exprimées incombent à l’auteur ou aux
auteurs et ne reflètent pas forcément les
vues de l’Agence des États-Unis pour le
Développement International.
Evidence To Action Project
1201 Connecticut Ave NW, Suite 700
Washington, DC 20036, USA
T: 202-775-1977
www.e2aproject.org
[email protected]
Togo a connu un succès considérable dans
l’amélioration des services de SAA dans les
établissements sanitaires ciblés par la formation et
la réorganisation des de SAA dans le PNP national
de santé reproductive. Pérennisation de ces
acquis et la mise à l’échelle des services de SAA
doit continuer dans les stratégies de DSF existants
ou en coopération avec les plans nationaux de
santé reproductive. Les répondants ont suggéré
l’harmonisation des activités des services de SAA
avec les politiques et directives existantes, et de
renforcer le suivi et l’évaluation pour s’assurer que
les fonds sont alloués de manière appropriée pour
la réussite des activités nationales.
Ces résultats ont été présentés à l’Atelier inter-pays
pour la dissémination des résultats de l’évaluation
des Soins Apres Avortement (SAA) et l’introduction
des meilleures pratiques pour le développement et la
pérennisation des SAA à Saly, Sénégal 7-11Octobre
2013. L’équipe de Togo a proposé la fourniture
des services de SAA de qualité et le renforcement
du suivi et de l’évaluation dans plusieurs sites. En
outre, l’équipe a proposé des stratégies de plaidoyer pour renforcer l’engagement des décideurs
politiques, des partenaires et des leaders communautaires et la sensibilisation de la communauté
pour SAA pendant les 18 mois suivants.
Pathfinder International
(Après Septembre 2016)
9 Galen Street, Suite 217
Watertown, MA 02472, USA
T: 617-924-7200
www.pathfinder.org
Pour des fins de ce rapport, la définition des soins
après avortement (SAA) est basée sur le modèle
de la provision des services SAA de l’USAID, qui
comprend trois volets:
1. Traitement d’urgence des complications de
l’avortement spontané ou provoqué.
2. Provision du conseil et des services de la
planification familiale; évaluation et traitement
des infections sexuellement transmissibles; et
conseil pour le VIH et/ou orientation vers les
services de dépistage du VIH.
3. Responsabilisation communautaire à travers la
sensibilisation et la mobilisation communautaire.
2
Dieng T, Diadhio M, Diop NJ, Faye Y. Assessment of
Progress of the Postabortion Care Initiative in Francophone Africa. Centre de Formation et de la Recherche en Santé de la Reproductions (CEFOREP),
Frontiers in Reproductive Health (FRONTIERS), The
Population Council, April 2008
3
Rapport de Dissémination de l’Atelier: Résultats de
l’évaluation des SAA (Soins Après Avortement) de 6
Pays d’Afrique de l’Ouest et Introduction des Meilleures Pratiques de Haut Impact pour l’extension
des services dans ces Pays, 20-23 Octobre, 2008,
Palm Beach, Saly, Sénégal.
1
Référence suggérée
Fariyal F. Fikree, Stembile Mugore, et Heather Forrester, Renforcement de la Planification Familiale Après
Avortement au Togo, La Mobilisation des Ressources
(Washington, DC: Evidence to Action Project, Janvier
2014).
Remerciements
Le projet « Evidence to Action » (E2A) reconnaissant l’appui généreux de l’Agence des États-Unis
pour le Développement International (USAID) à
la création de ce bref et le travail qu’il décrit. Ce
document a été élaboré avec la contribution des
personnes suivantes: Amadou Moreau du « Global
Research and Advocacy Group »; Carolyn Curtis de
l’USAID, et Linda Casey, Papa Fall, Bamikale Feyisetan,
et Gwendolyn Morgan de E2A.