belgique - Belgium.be

Demande de carte d'identité électronique - à partir de l’âge de 11 ans et 9 mois.
Pour le demandeur: à imprimer sur papier blanc, de format A4 ou lettre.
Code-barres apposé par
l'Ambassade ou le Consulat
BELGIQUE
CARTE D'IDENTITÉ
Ambassade/Consulat de Belgique à: Luxembourg
Numéro d'identification au Registre National (facultatif)
Nom:
Prénoms:
Le cas échéant, titre de noblesse belge:
Nationalité:
Masculin
Sexe:
Féminin
mois
Date de naissance: jour
Photo
année
Lieu de naissance:
Adresse:
Etat civil:
célibataire
marié(e)
divorcé(e)
veuf/veuve
Pour le demandeur:
Numéro de téléphone (fixe):
Attention: ne pas coller de photo!
Veuillez joindre 2 photos couleurs sur
fond blanc. Écrivez vos nom et prénom
au dos des photos.
Numéro de Gsm:
Email: h
Prière d'opérer les choix suivants:
1) Première langue de la carte d'identité:
néerlandais
français
allemand
2) Mode de retrait de votre carte d'identité:
par courrier
en personne (ou via mandataire)
3) Uniquement pour les Belges inscrits à l'Ambassade/au Consulat à Alicante, Barcelone, Berlin, Berne, Cologne, Genève,
La Haye, Lille, Londres, Luxembourg, Madrid, Marseille, Paris, Strasbourg, Lille ou Tenerife.
Désirez-vous activer les certificats (authentification et signature électronique)?
Pour de plus amples informations, voir http://eid.belgium.be et http://my.belgium.be
Si oui, la carte d'identité doit être retirée personnellement!
oui
non (non si pas de choix indiqué)
Signature demandeur en noir,
entre les lignes, ne pas toucher les lignes:
Signature fonctionnaire:
Date de la demande:
jour
mois
année
Distance entre les carrés à 153 mm
Pour l’Ambassade/le Consulat: veuillez coller une photo à la présente demande et vérifier la présence de la
- BUZA FR Versie 5.2 signature.