Besançon, le 6 février 2013 - Voile Franche

STAGE
Windsurf / Optimist / Catamaran
Lac de Vouglans – Base de Bellecin (39)
du jeudi 13 au dimanche 16 août 2015
PROGRAMME :
Tous supports suivant conditions météorologiques
SPOT :
Lac de Vouglans – Commune d'Orgelet (39)
MATOS :
windsurf, optimist, catamaran
HEBERGEMENT :
Sous tentes, camping dans la Base de Bellecin. Matériel de
camping (tente, sac de couchage, …) non fourni.
NIVEAU REQUIS :
Aucun. Des groupes de niveau homogènes seront formés.
PROGRAMME :
Initiation. Perfectionnement.
CLOTURE DES INSCRIPTIONS LE 30
Juillet 2015
Prévoyez une paire de basket en plus de votre matériel nautique …
Renseignements et inscriptions :
Carlin Alexandre – 4 chemin de panloup – 39570 Poids de fiole
03.84.35.09.44 / 06.49.00.19.46
[email protected]
Attention places limitées à 30 stagiaires
(inscription validée dans l'ordre de réception des dossiers complets)
Liste des pièces à fournir :
q Bulletin d'inscription (page 2)
q Photocopie de votre licence FFVoile 2015 avec signature d'un médecin ou attestation médicale de
non-contre-indication à la pratique d'un sport nautique
q Autorisation parentale pour les mineurs et photocopie de carte vitale (page 3)
q Fiche sanitaire (page 4)
q Règlement par chèque à l'ordre du Club de Voile de Vouglans
BULLETIN D'INSCRIPTION
STAGE
Windsurf / Optimist / Catamaran
Lac de Vouglans – Base de Bellecin (39)
du jeudi 13 au dimanche 16 août 2015
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Téléphone
Né le
Licence
Ville
e-mail
/
/
Club
Sexe
M
F
Nom du club
TARIFS
q
Stage formule 'all inclusive' :
Matériel nautique, moniteur diplômé, petit-déjeuners et repas en restaurant
collectif, terrain de camping avec sanitaires, prise en charge des stagiaires par un
animateur BAFA en dehors du temps de navigation – 4 jours, 3 nuits
q
Stage formule 'demi-pension' :
Matériel nautique, moniteur diplômé, repas de midi en restaurant collectif, prise
en charge des stagiaires par un animateur BAFA en dehors du temps de
navigation – 4 jours
q
200 €
Licence jeune 2015
LIGUE FRANCHE COMTE DE VOILE
Alexandre CARLIN – 4 chemin de panloup – 39570 Poids-de-Fiole
Tél : 06 49 00 19 46 – www.ligue-voile-fcomte.fr
140 €
26 €
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné………………………en qualité de Père, Mère, Tuteur* autorise ma fille, mon fils*
à participer au stage qui se déroulera du 13 au 16 août 2015 à Bellecin. J'autorise les responsables du
stage à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de maladie et /ou d'accidents.
(* Rayer la ou les mentions inutiles)
En dehors des heures de navigation, mon enfant sera sous la responsabilité de :
Nom Prénom :……………………………………..
Adresse……………………………………………..
tel :…………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom: Prénom :…………………………………….
Tel:.........................................................................
Précautions sanitaires concernant le stagiaire : remplir la fiche sanitaire jointe.
Problèmes de santé à signaler à l’encadrement (problèmes allergiques, douleurs chroniques, fragilités,
etc…..)
-
"Par son inscription, le stagiaire accepte de se soumettre au règlement intérieur du club d’accueil, ainsi
qu'aux consignes des cadres, des horaires et de la discipline, sous peine d'exclusion du stage".
"Le stagiaire accepte également et autorise à titre gratuit les prises de vues et les photos du bateau et de
son équipage (à terre comme sur l'eau) par les personnes autorisées par l’organisateur, ainsi que l'utili sation, l'exploitation, la diffusion et la reproduction de ces prises de vues par l'organisateur.
Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" :
Nom :
Prénom :
Joindre Photocopie de la carte vitale
LIGUE FRANCHE COMTE DE VOILE
Alexandre CARLIN – 4 chemin de panloup – 39570 Poids-de-Fiole
Tél : 06 49 00 19 46 – www.ligue-voile-fcomte.fr
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS
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